独活寄生汤治疗骨科疾病的临床应用研究进展*

唐智强 综述,韩雪花 审校,李 敏,张兴蜀,周 溱

(成都中医药大学,四川 成都 611137)

独活寄生汤出自唐代名医孙思邈所著的《备急千金要方》,中医以其止痹痛,尤以治顽痹为主,“痹痛”在西医认为是风湿、类风湿性关节炎(RA)、骨性关节炎(OA)等。现代药理学研究表明,独活寄生汤具有抗炎、镇痛、扩张血管、改善循环、调节免疫等多种功效,在临床上被广泛用于治疗OA[1]。近年来,独活寄生汤在各种骨科疾病的临床治疗中均取得了较好成效,如腰椎间盘突出症、膝骨关节炎(KOA)、肩周炎、原发性骨质疏松症、颈椎病、强直性脊柱炎、骨转移性骨肿瘤等。本文在对独活寄生汤药理分析的基础上,总结梳理其在骨科疾病中的临床应用概况。

1 独活寄生汤的药理分析

1.1消炎镇痛 刘晓等[2]对558种中成药的用药特征进行分析发现,常用的中成药具有辛香、甘温的特点。辛是一种能使人发散、活血化瘀的药物,可以缓解疼痛。甘是众补益药的特色,其能中和疼痛,调和药性,缓解疼痛。而独活寄生汤中药属辛味者有独活、秦艽、防风;属甘味者有桑寄生、党参、当归、杜仲、牛膝、甘草。现代药理学研究表明,桑寄生有止痛、利尿的作用;细辛是一种挥发油,其主要成分是甲基丁香酸,对中枢有显著的抑制作用,可达到止痛、抗惊厥等效果。秦艽含有丰富的生物碱,具有抗炎、镇痛、增强免疫力等作用。外方中的甘味剂也能提高人体的免疫力,提高耐药性。同时,杜仲还具有调节机体免疫功能的双重作用。王爱武等[3]的研究结果显示,独活寄生汤抗炎镇痛效果较好。其主要功能是调节炎性因子等,抑制炎症反应,起到镇痛的作用。

1.2影响氧化应激指标 生物与医药研究已有许多资料表明,氧化应激反应在许多疾病的发生、发展及人体老化过程中起着重要作用。一氧化氮是由软骨和骨膜上的一氧化氮合酶所产生,会抑制胶原蛋白的形成,从而导致软骨细胞的凋亡和疼痛。邝高艳等[4]通过试验研究发现,与单纯用药相比,口服独活寄生汤对疼痛的视觉仿真得分和关节液一氧化氮含量均有显著降低。独活寄生汤在不通过对炎症因子调控的同时,以对氧化指标的调控在骨科疾病治疗过程中起到良好的止痛及保护作用。

1.3抑制软骨细胞的凋亡 从生理学的观点来看,骨科疾病如关节痛,是指软骨细胞在某些特定的环境下,发生了细胞的合成与凋亡失调,从而破坏了软骨的合成与分解,引起关节软骨的退化[5]。吴广文等[6]通过研究发现被动给予大鼠适量独活寄生汤后,明显降低了其退变软骨细胞中的细胞色素C水平,从而抑制OA的炎症反应,起到治疗OA作用。孙鹏等[7]还发现在使用独活寄生汤治疗KOA中,血清中一定含量的独活寄生汤,其止痛效果较布洛芬缓释片更好,而且有药物的血清可显著地降低KOA软骨细胞的增殖。以补益肝肾为主的独活寄生汤含药血清明显降低了软骨细胞中的衰老相关蛋白染色质组装和调节复合体因子la(ASFla)、衰老蛋白组蛋白调节因子(HIRA)的表达,表明独活寄生汤能延缓细胞凋亡,使其恢复到正常水平。

1.4降低骨及软骨代谢标志物 有研究表明,软骨低聚基质蛋白(COMP)是关节软骨降解的一个重要标志,其可以作为一种重要的监测指标来指导骨性关节炎的预防和治疗[8]。张莹等[9]在研究独活寄生汤用于治疗老年人KOA时,利用影像学核磁共振成像(MRI)与血液中COMP含量的综合分析,发现患者服用独活寄生汤,在影像、血液标志物水平及临床症状方面都有明显的改善。

2 独活寄生汤在骨科疾病中的临床应用

2.1腰腿痛 腰腿痛是常见的腰、臀软组织损伤,在中老年人中发病率较高,病因复杂,腰腿痛主要是腰椎间盘突出症、腰肌劳损、急性腰扭伤后遗症等。慢性腰腿痛的患者病情较长,疗程较长,如果长期服用非甾体类消炎药物,可能会出现一些不良反应,甚至出现胃肠穿孔等并发症。但如果单纯地进行腰腿痛手术,不仅要保证术中的操作和术后恢复,而且还会出现出血、感染等常见的术后并发症。目前,临床医生对腰腿痛的治疗多采用中医疗法,效果更好。独活寄生汤具有祛湿、镇痛作用,是临床上用于治疗腰腿关节痛的有效中医疗法。

孙绍勇[10]将82例患者随机平均分成2组,对照组利用常规口服西药腰腿痛丸治疗进行治疗,试验组选择独活寄生汤加减治疗,结果显示,治疗后试验组疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分均数降低5.58分,对照组VAS评分均数下降1.54分,独活寄生汤的疗效显著优于腰腿痛丸。宋山峰[11]的研究显示,采用独活寄生汤结合中医手法按摩改善非特异性下腰痛患者临床疼痛症状的临床疗效显著优于给予塞来昔布胶囊(每次0.1～0.2 g,每天2次)配合中医手法按摩的治疗方法。范嘉裕等[12]将90例腰椎间盘突出症患者随机平均分为试验组和对照组,各45例。其中试验组患者采用中医独活寄生汤口服治疗,对照组患者行牵引疗法。结果发现,试验组总有效率为97.8%,优于对照组的84.4%,治疗前后ODI分级比较,差异有统计学意义(P=0.026 2),且试验组未出现不良反应,对照组中出现2例不良反应。可知独活寄生汤可有效改善患者病情,疗效稳定,且优于常规牵引疗法。

综上所述,独活寄生汤能够缓解腰腿疼痛,在腰肌劳损、腰椎间盘突出等腰腿疼症状的治疗中有显著效果。

2.2关节炎

2.2.1KOA KOA是一种以膝关节软骨退行性病变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病,该病与体内的炎症因子的水平升高有一定联系,KOA症状往往进展缓慢,随着时间推移逐渐出现膝关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形等,导致患者不能灵活活动,严重者可完全无法行动[13]。

詹宏钢等[14]给予42例KOA患者口服独活寄生汤12周,采用实时荧光定量PCR技术检测治疗前后Wnt/β-catenin-BMP信号通路中相关指标变化情况,同时采集疼痛VAS分数,研究发现,治疗后KOA患者的VAS分数和Wnt/β-catenin-BMP信号通路中相关指标相较治疗前下降,差异有统计学意义,认为独活寄生汤通过抑制其下游靶基因BMP-2转录,从而保护关节软骨,发挥缓解疼痛治疗效用。顾玉潜[15]以100例KOA患者为例,将其分成2组进行治疗,其中试验组口服独活寄生汤,对照组采用常规非甾体抗炎药吲哚美辛肠溶片(消炎痛),结果发现试验组的治疗总有效率为93.3%,而对照组为85.0%,差异有统计学意义(P<0.05)。独活寄生汤治疗的KOA疗效有效率高,且优于吲哚美辛肠溶片。张洁文等[16]以86例风湿寒痹型KOA患者为试验对象,随机分为治疗组与对照组,治疗组给予口服独活寄生汤,对照组给予口服硫酸氨基葡萄糖。经规范治疗4周后结果显示,患者的血清炎症因子检测水平与治疗前相比均有下降。从而认为独活寄生汤可以通过降低患者的血清中某些炎症因子表达水平来治疗风湿寒痹型KOA患者,且其疗效优于硫酸氨基葡萄糖。

2.2.2RA RA在中医上归属“痹症”范畴,是一种以慢性多发性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病,其典型的病理特征为炎症滑膜增生,粒细胞、淋巴细胞和单核巨噬细胞等炎性细胞浸润,血管翳形成及关节软骨和骨组织的破坏[17]。在现有的治疗方式中,独活寄生汤具有较好的疗效。

吴学文[18]以60例RA为研究对象,试验组30例应用独活寄生汤治疗,对照组30例服用非甾体消炎镇痛药物,结果显示,2组治疗前后晨僵时间、关节功能分级等指标比较,差异均有统计学意义(P<0.05),表明独活寄生汤治疗RA疗效显著优于非甾体抗炎药物。牛世勇[19]选取RA患者72例随机分为治疗组及对照组各36例,治疗组采用针灸联合加味独活寄生汤外敷治疗,对照组单用针灸治疗,规范治疗4周后,治疗组总有效率(88.9%)高于对照组(72.2%),差异有统计学意义(P<0.05),表明独活寄生汤可辅助针灸治疗RA,且效果满意。

综合以上临床试验与研究可知,独活寄生汤在治疗OA中能够有效调节炎性因子等,有助于软骨组织的生长与恢复,起到良好的治疗效果。

2.3肩周炎 肩周炎是滑膜炎和关节囊纤维化共同作用的结果,继而出现肩关节周围粘连、僵硬,导致患者出现肩关节周围疼痛、活动受限等症状。汪信德等[20]将100例肩周炎患者作为基本研究对象,将其平均分成对照组和试验组,分别采取口服一线用药布洛芬缓释胶囊和口服中药独活寄生汤治疗,比较2组患者临床疗效。试验组患者的治疗总有效率(94%)高于对照组(80%),差异有统计学意义(P<0.05),表明中药独活寄生汤治疗肩周炎的临床疗效优于布洛芬缓释胶囊,值得推广。于志谋等[21]选取60例肩周炎患者作为研究对象,随机分为治疗组和对照组。治疗组采用针刺手三阳经腧穴联合口服独活寄生汤,针刺每周3次,口服中药每天1剂。对照组采用局部激素封闭治疗,每周1次。观察2组患者治疗前后Constant-Murley肩关节功能评分与肩关节活动度。结果显示,治疗组肩关节活动度改善情况优于对照组,说明针刺腧穴联合独活寄生汤治疗肩周炎能明显改善关节活动度。

2.4骨质疏松症(PMOP) PMOP是由于骨量下降和骨组织微结构破坏,导致骨脆性增加和易于骨折的骨代谢疾病。PMOP是临床常见疾病,同时可能会伴发骨关节炎。王良鑫等[22]以60例原发性PMOP骨痛患者为研究对象,治疗组30例患者采用独活寄生汤加减和西药复方氨基酸螯合胶囊治疗,并与单用西药治疗的30例对照组患者进行对比,治疗组总有效率为96%,对照组为83%,2组比较,差异有统计学意义(P<0.05),表明独活寄生汤对于PMOP骨痛具有明显疗效。蔡昕钰等[23]通过系统评价方法对独活寄生汤治疗PMOP的疗效和安全性进行了分析,结果显示,与西药治疗相比,独活寄生汤在增加临床疗效、骨密度、雌二醇水平等方面有一定优势并具有较高安全性,但在改善血清磷水平方面证据不足。

2.5骨折愈合 骨折延迟愈合和骨折不愈合主要有全身营养不良手术破坏血液供应、骨折复位或固定不牢靠等一系列原因。有研究发现,独活寄生汤可促进骨折愈合。路杰能等[24]将72例骨折延迟愈合患者作为研究对象,随机分为对照组与试验组各36例,对照组患者应用常规接骨七厘片治疗,试验组患者应用独活寄生汤治疗,以X线片作为诊断依据。治疗半年后,对照组治疗总有效率为72.22%,低于试验组的100.00%,差异有统计学意义(P=0.02)。独活寄生汤可促进骨折愈合,效果显著优于接骨七厘片治疗。陈佳生等[25]将80例行髌上入路髓内钉技术治疗的胫骨干骨折患者均分为试验组和对照组。对照组采用玻璃酸钠治疗联合早期康复训练,试验组采用独活寄生汤治疗联合早期康复训练,比较2组膝关节功能、运动功能Fugl-Meyer评定量表(FMA)内下肢运动功能评分及VAS评分。治疗后,试验组FMA内下肢运动功能评分高于对照组,VAS评分低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。说明独活寄生汤可有效减轻胫骨干骨折患者的症状,加速恢复下肢运动功能。

3 小 结

独活寄生汤是《备急千金要方》中的经典药方,临床治疗骨科疾病效果较好。其通过对ASFla、HIRA的表达、体内细胞色素C和一氧化氮水平及某些炎症因子来影响骨、软骨和骨膜的合成和凋亡。并且已有确切临床病例证实,独活寄生汤在治疗腰椎间盘突出症、关节炎、肩周炎、PMOP等骨科常见病中都具有显著疗效,并且降低了常规非甾体抗炎药引起的出血和感染风险,可作为医生治疗骨科疾病的临床用药。然而,目前关于独活寄生汤在骨科疾病的研究中具体作用机制尚未完全阐明,其在药效学、药物代谢动力学及药物相互作用方面的研究尚不完全清楚。因此,在独活寄生汤的药物相互作用、作用机制及激活通路方面还需进一步探究。为更好地服务临床,为临床治疗提供更可靠的药物实验数据,大规模、前瞻性的临床试验研究与多学科联合,宏观、微观相兼顾的基础研究将是今后研究的重点。