易误诊为脑梗死的多发性硬化1例*

李 丽,王 强,赵 琼,蓝 晶,李 婷,唐天羽

(1.贵州中医药大学研究生院,贵州 贵阳 550000;2.贵州中医药大学第二附属医院神经内科,贵州 贵阳 550000)

多发性硬化(MS)的临床表现复杂多变,常表现为肢体无力、感觉障碍、言语障碍、视力受损、认知障碍等,其多发生于青、中年人群,以往认为欧美国家发病率高,我国属低发病区,但随着科技水平的提高、检查手段发展的多样性,近年来,国内报道患病人数逐渐增多。由于其病灶散在分布于中枢神经系统(CNS),使其临床表现十分复杂,病程呈慢性进展,最易损害视神经、颈段脊髓。在该病发病初期,如果没有得到正确的诊疗,随着病情进展,部分患者会遗留肢体障碍甚至残疾。需要及早识别该病并进行有效的干预以降低致残率。然而,该病的临床表现却不典型,首次发病时多以急性发作的肢体无力为特征,早期发病时视神经及感觉障碍受累不明显,其诊断又主要依赖临床表现,以及影像学等综合检测,故给临床工作者在诊断上增添了困难。这就要求医生在临床诊疗过程中要保持对MS的高度警惕,在积极对症治疗的同时寻找诊断MS的其他证据,包括详细了解病史、寻找病程中是否存在复发-缓解过程,详细地查体,尽早完善脑脊液、磁共振成像(MRI)及诱发电位等检查,尽可能早诊断、早治疗,降低致残率和病死率,从而提高患者生活质量。对于暂时找不到证据者,应对患者进行追踪和随访,这样才能提高对MS的诊断水平,减少误诊率。现将贵州中医药大学第二附属医院神经内科收治的1例MS患者报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 患者女,47岁。因“右侧肢体无力伴言语含混7+d,加重1 d”于2021年11月29日入院。现病史:7+d前患者无明显诱因出现右侧肢体无力,右上肢持物力量稍差,右下肢行走拖拽,言语欠流利,就诊于外院,经静脉滴注治疗(具体不详)后肢体无力明显改善,仍有明显言语混乱。1 d前患者因受凉后感右侧肢体无力加重,右上肢抓握无力,右下肢行走拖拽较前明显,行走向右偏斜,饮水呛咳,时有口角流涎,偶有头晕、头痛。既往有20+年2型糖尿病病史、2+月前因“右侧肢体无力”就诊于遵义市第一人民医院,行相关检查后诊断为脑梗死急性期,经静脉滴注及针刺(具体不详)治疗后症状改善,未遗留后遗症;既往有2+月高血压病史,最高血压约160/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。入院查体:血压110/66 mm Hg,心肺腹阴性。神经系统检查:神志清楚,言语含混,对答切题,高级皮层功能正常,双侧瞳孔等大等圆,d≈2.5 mm,对光反射灵敏,双侧眼球活动尚可,双侧额纹对称,右侧鼻唇沟较对侧变浅,口角向左侧歪斜,伸舌稍右偏,悬雍垂稍右偏,双侧咽反射减弱,余颅神经(—)。左侧肢体肌力5级,右上肢近端肌力4+级,远端肌力4级,右下肢肌力4级,右下肢轻瘫试验(+),四肢肌张力正常,四肢腱反射(++),面部及四肢痛触觉对称存在,病理征未引出,脑膜刺激征(—)。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为5分。

1.2实验室检查 血常规未见异常。凝血象:凝血酶原时间22.5 s(正常参考9.0～13.0 s),国际标准化比值1.98(正常参考0.80～1.20),活化部分凝血活酶时间56.30 s(正常参考20.00～40.00 s),纤维蛋白原1.67 g/L(正常参考2.00～4.00 g/L)。生化全套:尿酸391 μmol/L(正常参考142～339 μmol/L),总胆固醇7.11 mmol/L(正常参考2.90～5.69 mmol/L),甘油三酯4.35 mmol/L(正常参考0.68～2.25 mmol/L),低密度脂蛋白胆固醇5.17 mmol/L(正常参考0～3.36 mmol/L),葡萄糖10.97 mmol/L(正常参考3.90～6.10 mmol/L),糖化血红蛋白8.90%(正常参考4.00%～6.00%),其余生化结果未见异常。颈部血管彩色多普勒超声:双侧颈部血管超声未见明显异常。颅脑平扫+扩散加权成像(DWI)+磁敏感加权成像(SWI)+颈血管联合MRI:(1)右侧侧脑室旁急性期-亚急性期脑梗死。(2)左侧额叶及左侧半卵圆中心软化灶并胶质增生。(3)脑白质少许缺血灶。(4)右侧海马微出血灶。(5)双侧胚胎型大脑后动脉。(6)双侧上颌窦及双侧筛窦黏膜增厚。(7)部分性空泡蝶鞍。

1.3诊断 该患者为中年女性,伴糖尿病、高血压及高血脂等基础疾病,结合其病史、症状、体征及影像学检查考虑脑梗死急性期。

1.4治疗及预后 予调脂稳斑、抗血小板聚集及改善脑循环等对症治疗。入院第4天,症状、体征未见缓解,回顾病史,2个月前曾因右上肢无力经住院静脉滴注(具体不详)治疗后症状缓解,未遗留明显后遗症,病程中似乎存在复发-缓解过程。结合患者颅脑MRI表现,侧脑室旁新旧不一类圆形病灶,不是单纯的脑梗后遗留的病灶,且该病灶并未按脑血管走行分布。遂完善颅脑增强MRI+DWI回示(图1):左半卵圆中心见结节状长T1、T2信号,请结合脑脊液检查。脑脊液常规未见异常。脑脊液生化:脑脊液葡萄糖5.1 mmol/L(正常参考:3.6～4.5 mmol/L),脑脊液蛋白0.96 g/L(正常参考1.50～4.50 g/L)。外送脑脊液蛋白定量分析:脑脊液免疫球蛋白G(IgG)71.7 mg/L(正常参考10.0～30.0 mg/L)。血清IgG 9.61 g/L(正常参考7.00～16.00 g/L)。脑脊液IgG-寡克隆区带:仅于脑脊液中见到寡克隆区带。此时明确诊断为MS。并将治疗方案更改为甲泼尼龙1 000 mg静脉滴注3 d,症状明显缓解。治疗16 d后患者出院,出院后予特立氟胺片口服调节免疫。随后每月门诊随访,病情稳定暂未复发。

2 讨 论

2.1定义 MS是发生在CNS的炎性脱髓鞘病,在临床上该病易复发,且容易进展为残疾,其可能的原因为持续的炎症反应导致轴索损伤,脱髓鞘及丧失代偿能力有关[1-2]。

2.2病因及发病机制 目前本病的病因及发病机制尚未明了,现代研究大多认为该病可能与自身免疫、病毒感染、个体因素及肠道菌群紊乱等因素相关[3]。发病机制方面:通过临床观察及动物实验[4-5],提出该病病机可能与发病后血-脑屏障被破坏,导致外周免疫细胞分泌促炎因子及趋化因子,形成脱髓鞘、硬化斑块等病变有关。

2.3临床特点 MS的临床特点为时间、空间多发。在2017版McDonld 诊断标准中,对时间及空间多发做了明确定义,其中时间多发指在MRI出现新发病灶;或者在MRI增强上有病灶的强化;或者同时存在强化和未强化病灶,并指出在时间多发上作为诊断依据的脑脊液寡克隆区带的重要性[6]。空间多发指在MRI的T2序列上,≥2个区域出现至少1个病灶。其中如果病灶在视神经,病灶多发或播散不成立。在脑内病灶则采取据实计数,即病灶为几个则为几个,而在脊髓上则相反,无论病灶的数量有几个,均计数为1个病灶[7]。

MS的临床症状主要取决于中枢神经系统病变部位,部位不同则症状也不尽相同,症状持续时间大于1 d,复发缓解型趋于稳定常在2～4周[8]。常见的症状有视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调等[9]。MS患者还会出现认知障碍、睡眠障碍及易疲劳等其他症状[10]。

2.4诊断 MS的诊断需依据客观且全面的病史及详细的临床体征,目前临床上主要应用脑脊液、神经电生理学和影像学检查手段给予MS患者有效检查,应用价值均较高[11]。寻找空间多发和时间多发的证据,同时排除其他炎性脱髓鞘疾病、脑血管病、感染性疾病、结缔组织病等其他疾病[12]。在诊断上对于典型发作的成人MS推荐使用2017年McDonld诊断标准[6]。

2.5治疗 在治疗上根据疾病的分期采取不同的治疗方法,其中急性期以糖皮质激素大剂量、短疗程冲击治疗,此为一线治疗,其中用法一般从每天1 g起始冲击治疗 3～5 d,后酌情直接停用或逐渐减量[9,13]。本病例即为冲击治疗后直接停用。血浆置换为该病的二线治疗,急性重症或激素无效者可选用[14]。缓解期治疗推荐使用DMT治疗,目前国内已上市的特立氟胺与β干扰素为一线药物[9,15]。

2.6与脑梗死鉴别要点 从病因上看,MS病因主要有病毒感染、免疫因素、遗传及环境因素等方面,尤其免疫因素是常见的病因。而脑梗死病因以疾病刺激为主,常见的疾病类型有动脉粥样硬化、高血压等。从症状上看,MS发病初期主要以肢体无力为主,但病情加重后会出现视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍等症状。然而,脑梗死症状根据疾病类型而不同,但大部分都以感觉障碍、失语、瘫痪、意识障碍症状为主。

在此病例中,该患者以右侧肢体无力伴言语含混为主要症状,结合有糖尿病及高血压等基础疾病,辅助检查示,糖化血红蛋白高、空腹血糖高、血脂高,结合病史、症状、体征及影像学检查,首先考虑脑梗死急性期可能性大。予抗血小板聚集、稳定斑块、改善脑循环等对症治疗后,症状、体征并无改善。再次详细询问病史及完善颅脑增强MRI+DWI、脑脊液IgG-寡克隆区带等,发现患者2个月内曾出现右上肢轻瘫表现,经过治疗后未遗留后遗症,病程中亦有复发-缓解过程。颅脑MRI提示右侧侧脑室及左半卵圆中心见结节状长T1、T2信号,双侧基底节病灶呈轻度环状强化,右侧侧脑室旁病灶呈半环状轻度强化。寡克隆区带阳性。符合MS时间、空间多发,明确诊断为MS。

该病例病程较短且症状不典型,临床容易误诊及漏诊。确诊为MS后,治疗方案以一线药物甲泼尼龙冲击为主,该患者经甲泼尼龙冲击治疗3 d后肢体无力、言语含混明显改善。出院时予特立氟胺片口服调节免疫,复查血常规、肝肾功能,每月门诊随访,目前症状稳定,无复发。

综上所述,通过对本病例的治疗,提示临床医生在遇到以肢体无力为主要症状时,虽存在脑卒中高危因素,影像学也提示脑梗死,但发现病灶未按脑血管走行分布时,且病史有复发缓解趋势,也应警惕MS的可能,仔细询问病史,全面完善相关检查,避免MS的误诊,延误患者病情。