农村地区社区居家养老服务模式、挑战及其发展方向

陆杰华 冯雨欣

在长期的城乡二元结构下，我国农村地区养老问题比城镇面临更多挑战。根据第七次全国人口普查数据，我国60岁及以上人口约2.6亿人，占比达18.7%，农村60岁及以上人口规模约1.2亿人，占比为23.8%，较城镇高出7.9个百分点，呈现出明显的人口老龄化城乡倒置现象。长期以来，农村养老依赖传统的家庭养老和土地保障，随着老龄化、青年劳动力外流和家庭空巢化趋势加剧，农村家庭养老越来越难堪重负，老年人更容易暴露在相对贫困、健康衰退、无人照料、孤独感上升等养老风险下，亟需完善“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的社会化养老服务体系，以弥补传统家庭养老模式的不足。

社区养老和居家养老结合是我国主导的养老模式[1]。在农村地区，受经济条件的限制，以及宗族文化、熟人社会等乡土文化的影响，老年人普遍不愿意选择机构养老，社区居家养老服务能够调和机构养老和家庭养老的优劣势，是趋于理性和情感的双重选择。近年来，我国农村地区社区居家养老服务虽然已经有所提升，但与城镇相比起步晚、投入少，基础薄弱，发展面临着诸多挑战，有必要引发更多关注和讨论。

一、农村地区社区居家养老服务模式及发展状况

社区居家养老服务模式是以居家为基础、社区为依托、上门服务和社区日托为主要形式，引入了养老机构专业化服务的社会化养老模式[2]。为切实缓和农村地区养老负担，我国持续扩大社区居家养老服务的供给，不断推进社区日间照料中心、老年食堂、居家养老服务站等社区综合服务设施建设，探索创新区域养老服务中心、互助型养老、公寓式养老社区等养老模式，推动农村地区社区居家养老服务发展取得新的成效。

（一）农村地区社区居家养老服务设施建设现状

设施资源匮乏一直是制约我国农村地区社区居家养老服务发展的重要因素，针对这一问题，全国多个省市加大了对农村地区的政策和资源倾斜，推动建设更加健全的社区居家养老服务网络和完善的基础设施。上海市致力于构建镇有“院”、片有“所”、村有“点”的农村养老服务网络，截至2020年底在农村地区建成日间服务中心500余家、老年活动中心近4000家、助餐点近600家，培育睦邻点近2000个，各类设施数量均占全市总量的一半以上。浙江省重点投资建设“星光老人之家”，实现了全省农村全覆盖。江苏省要求到“十四五”时期末，全省所有行政村至少建有1个居家社区养老服务站点。山西省至2022年初步形成了省市县乡四级养老服务网络，在农村建设日间照料中心7000余个。江西省注重农村互助养老服务站点建设，在“十三五”期间新增互助养老服务站点6000余个，总量达到10000余个，计划到“十四五”时期实现互助养老服务站点覆盖率达85%以上。

各省市农村地区的社区居家养老服务基础设施总量已经有很大提高，但仍然存在较多薄弱地区和薄弱环节，配套设施、服务供给均有待提升。一是大部分农村地区的日间照料中心、老年食堂等面临资金不足的问题，难以支撑运营所需的刚性支出，缺乏可靠的资金来源和可持续的运营模式。二是农村地区尚未形成完善的助餐、助医、助洁、助行、助浴、助急、精神慰藉等居家养老服务体系，服务内容停留在保障老年人的日常生活，难以满足农村老年人多样化的需求。三是居家上门养老服务在农村地区覆盖率较低、可及性不足，受居民点分布形态的限制，农村上门服务递送环节执行难度大、成本高，难以顾及远离中心村的散居老年人。四是部分农村地区，尤其是中西部农村地区的日间照料中心、老年食堂等养老服务主要面向低保老人、特困老人、孤寡老人、失能老人等弱势老年人，未能覆盖全体老年人。

（二）农村社区居家养老服务的创新模式

我国农村地区结合本土特征逐渐形成了形式多样的创新性社区居家养老服务模式。农村区域性养老服务中心是由特困人员供养服务设施、农村敬老院改造提升而来的，旨在回应农村高龄、失能和贫困等老年人涌现的健康养老需求，建设集全日托养、日间照料、上门服务等多功能于一体的综合型养老服务中心。多数区域性养老服务中心将服务对象从原来的低保、“五保”（保吃、保穿、保医、保住、保葬（孤儿为保教））老人拓展至有健康养老服务需求的农村老年人，有助于改善农村养老服务碎片化、分散化的局面，是我国农村养老服务供给模式上的全新探索。《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》提出，到2025年，乡镇（街道）层面的区域养老服务中心建有率应达到60%，以期与社区养老服务机构形成互补，共同构建起“一刻钟”居家养老服务圈。自区域性养老服务中心推行以来，山东、辽宁等多个省市县级敬老院、乡镇区域性养老服务中心覆盖率明显提升。与传统的敬老院相比，区域性养老服务中心普遍在硬件设施改造、建设布局及管理运营机制上有所改进。以四川省为例，在2018至2021年间通过撤并“小散远差”敬老院，提升建设县级失能半失能特困人员供养服务机构和农村区域性养老服务中心，以及床位适老化改造等方式，一定程度上改善了农村养老服务设施落后的局面。

互助型养老是农村老年人“就地养老”的方式之一，是基于重新配置农村非正式社会资源和充分利用闲置人力资源，实现资金互助、服务互助、文化互助的社会养老模式[3]，具有低成本和文化适应性强等优势。我国农村互助型养老包含“幸福院”“时间银行”等典型模式。“幸福院”模式以河北肥乡互助幸福院、上海奉贤“四堂间”为代表，通常是在政府引导下，依托集体闲置房屋建立的，通过集中居住、自我服务、同辈互助等方式实现老年人的自我照顾和社区照顾。“时间银行”模式以南京栖霞区为代表，建立起志愿服务时间的积累机制，充分调动社会主体参与志愿服务的积极性，有助于达成互助养老的目标。总体而言，互助型养老已经在我国农村地区得到了一定推广，但从全国范围来看普及率不高，还存在相关法律法规建设滞后、资金投入可持续性差、志愿服务主体责任缺失、服务质量欠佳等问题，有待在实践中进一步完善。

为了满足老年人住在家门口的愿望，部分地区建立了老年公寓养老模式。老年公寓一般由村集体兴办，资金来源于政府补助、集体经济、社会投资、老人缴费等，综合利用了农村废弃校舍、空置农民房等闲置资源，既保留了居家养老的形式，又融入了相对完善的社会服务，能较好地提升老年人的归属感和生活质量。就保障范围而言，农村地区老年公寓一般优先供五保、低保老年人免费入住，其他老年人能够以低收费入住，不同地区老年公寓的保障范围有所差异。目前，我国上海市、浙江省、江苏省等省市的部分农村建有老年公寓，但对于其他集体经济更加薄弱的农村区域，发展公寓式养老服务具有一定难度。

除了上述三种模式，土地流转与养老服务相结合的“以地养老”模式也在部分地区开始试点。以山东省沂河南村为例，老年人可以自愿选择将宅基地、口粮田交由村级合作社统一经营，并免费入住互助幸福院，土地所得收益将优先用于维持幸福院运营，这种依靠土地使用权养老的方式能在一定程度上解决农村养老资金筹集难的问题，与其他养老服务供给模式形成互补。

二、当下农村地区社区居家养老服务面临的突出挑战

（一）家庭养老功能弱化

在快速工业化和城镇化的进程下，农村大规模的青壮年劳动力向城市流动，加剧了农村地区的人口老龄化和家庭空巢化趋势。据相关统计数据，我国农村老年人有半数以上处于空巢状态[4]，这对农村地区养老服务带来极大挑战。一方面，子女由于外出务工或在城镇定居，长期在老年人的日常照料中缺位，老年人主要依靠自我照料和配偶照料生活，照料需要难以得到充分满足，亟需发展社会化的社区居家养老服务予以补充。另一方面，农村家庭的空巢化客观上提升了老年人跌倒、烫伤、突发疾病、焦虑抑郁等独居风险，老年人因各类意外事故在家中丧生的事件时有发生，需要引发足够的重视，尤其对于高龄、失能半失能、患慢病等脆弱老年人群体来说，抵御风险的能力有限，这就要求农村社区能为这部分群体提供集中供养服务或定期提供上门服务和主动关怀。

（二）缺乏稳定资金来源

稳定资金来源的缺乏从根本上限制了农村地区社区居家养老服务的持续发展。第一，政府对养老服务的公共财政投入长期偏重于城镇，虽然这一现象近年来有所改善，但农村地区养老服务欠账较多，在短时间内难以建立起面向全体农村老年人的服务网络和基础设施；再者农村养老服务资金筹集缺乏制度性的保障，部分地区农村兴办养老服务机构所需的公共资金需要靠关系，具有很大的随机性[5]。第二，农村地区社区居家养老服务的社会投资远远不足，养老服务投资回报周期长，且回报率低，社会主体参与动机较弱，尤其在农村地区，“养儿防老”的思想观念根深蒂固，老年人对社会养老的接受度低，付费养老的意识尚未形成，市场往往不被看好。第三，农村地区老年人的收入主要来源于土地流转、养老金和子女供养，总体收入水平较低，难以承担较高的养老服务支出，大多数的农村社区居家养老服务机构只能以无偿或低偿为老年人提供服务，日常运营存在较大的资金缺口。

（三）服务供给能力有限

目前，我国农村地区社区居家养老服务的供给能力有待提升。首先，一方面，虽然近年来各省市农村地区养老服务设施数量取得了一定提升，但由于农村老年人口规模巨大，人均可享受的养老服务资源依然不足；另一方面，农村地区社区居家养老服务基础设施类型单一，软硬件设施配套相对不足，部分地区的日间照料中心、老年食堂实际运行情况不佳，时常处于闲置状态，或仅用作老年人休闲娱乐的场所，实际使用率有待检验。第二，农村地区社区居家养老服务大多以集中供养为主，服务内容局限于日常生活照料，形式内容单一，难以满足老年人个性化、多元化的养老服务需求，特别是对医疗保健和精神慰藉等服务的需求。第三，部分农村地处偏远，人口居住分散，服务资源集约化管理难度大，服务可及性较差，因地制宜、调整优化农村地区社区居家养老服务设施的空间布局具有必要性。第四，农村地区社区居家养老服务标准和规范严重滞后，服务供给缺乏可供参照的标准，服务质量与城镇存在较大差距。

（四）专业人才缺口较大

农村地区社区居家养老服务起步晚，对人才队伍建设的关注度还不够，普遍面临从业人员素质低、结构不合理等问题。首先，农村地区基层干部年龄结构趋于老化，受教育水平普遍较低，对社区居家养老服务认识不足，管理水平有限，无法将社区居家养老服务机构推向专业化、市场化运营的方向。第二，农村地区护理人员主要由中老年妇女和低龄老人等组成，他们大多缺乏系统专业的训练，且未经过专门的资格认证，难以向老年人提供规范标准、内容多样的护理服务，对其个人来说也较难走向职业化的发展道路。第三，农村地区志愿者服务队伍建设难度较大，农村居民对志愿服务认识不足，参与动机不强，在管理层面缺乏有效的激励机制和组织方式，部分服务形式大于内容，实际产生的社会效益十分有限。

（五）医养结合难以推进

医养结合是为满足老年人对医疗卫生和养老服务的叠加需求而建立的养老服务模式[6]，目前在我国农村地区落实该模式还具有一定难度。第一，我国农村地区医疗机构的基础条件差，服务设施相对落后，医护人员素质参差不齐，大多村级的卫生服务站只能接诊感冒等轻症，对于老年人常面临的健康风险应对能力不足。此外，我国农村地区虽然已经推行了家庭医生制度，但大部分家庭医生签约流于形式，难以承担起健康管理的功能。第二，农村地区的养老服务机构往往难以达到内设医疗机构的卫生标准，也无力承担内设医疗机构的资金和人员成本[7]，能够实现医养结合的社区和机构数量较少，不少居家养老的老年人患病后在家中缺乏有效的康复训练和医疗护理。第三，我国农村老年人健康管理意识淡薄，对疾病的预防和早期治疗重视不足，“小病不治，大病等死”的现象仍然存在，这一方面说明在农村地区发展医养结合服务具有紧迫性，另一方面也对医养结合服务提出了唤醒老年人健康意识、提升慢性病预防和管理、加强健康风险防范等新要求。

三、下一步农村地区社区居家养老服务的发展方向

（一）坚持家庭在养老中的基础地位

鉴于农村地区目前的社会经济发展水平和老龄事业发展状况，家庭养老在养老服务中仍具有不可替代性，发展农村社区居家养老服务旨在增强对家庭养老的支持，减轻家庭养老的负担，而非替代家庭养老的责任。因此，应当坚持家庭在养老中的基础地位，注重传承和倡导孝老爱亲的乡土文化，同时依托乡村振兴战略引导青壮年劳动力向农村地区回流，大力支持农民工返乡就业、创业，以此恢复农村家庭的养老功能，巩固家庭在经济支持、情感支持和生活照料上发挥的作用。

（二）建立长效、多元的资金保障机制

为推动农村地区社区居家养老服务的持续稳定发展，首先应当建立长效、多元的资金保障机制。一是要落实各级政府对农村社区居家养老服务的资金投入，加快建立政府公共财政对农村养老服务的长效性投入机制，在预算中规定农村养老服务的投入比例、建立公共财政预算的动态增长机制[8]，保证足够的资金和资源向养老服务薄弱的农村地区倾斜，推进城乡养老服务统筹发展。二是要引导社会力量参与农村地区社区居家养老服务建设，通过制定财政补贴政策和税收优惠政策、创新多样化的政社合作模式，提高社会主体投资农村养老服务的积极性。三是要探索创新保险机制，抓紧推进农村长期护理保险制度建设，进一步提升农村老年人的社会保障水平，拓宽农村地区养老服务的资金来源渠道。四是要努力提高农村老年人的经济收入，同时加大宣传力度，提高农村老年人对社区居家养老服务的接受度和付费意愿。

（三）提升服务供给的专业化水平

提升农村地区社区居家养老服务的专业化水平，进而提高服务的质量和供给效率需要关注以下几点。一是要提升护理人员队伍的职业化、专业化水平，完善护理人才的管理和培养体系，建立健全农村地区养老护理人员职业技能等级认定和培训制度，加强与护理专业职业学校的合作，选拔、培养能留在农村的护理人才。二是要以标准化建设提升农村养老服务的专业化水平，借鉴城市地区的先进经验，规范农村社区居家养老的服务内容、服务方式和服务流程。三是政府要加强对农村地区社区居家养老服务的监督管理，建立符合农村实际情况的服务质量评估体系，以此加强对农村地区社区居家养老服务的正向引导，促进农村养老服务的长远发展。

（四）打造综合性的社区居家养老服务中心

打造多元协调且有机配合的农村养老服务综合体，改善农村养老服务资源的碎片化现状具有必要性。一是要优化整合农村地区现有存量资源，优化养老服务机构布局，撤并乡镇养老院，组建县域养老服务中心，妥善利用废弃农舍、学校等闲置资源，强化多面一体的综合性资源调配。二是要推进医养、康养进一步融合。一方面加强农村地区卫生基础设施建设，提高农村医疗机构的服务能力和质量；另一方面要不断完善医疗卫生与养老服务的协作机制，推动养老机构和基层医疗卫生机构建立紧急救援与双向转诊等合作机制[9]。三是要推进区域性养老服务中心建设，探索“中心带站”的农村社区居家养老服务体系，以“中心辐射带动周边”代替从前的“全面铺开”模式，提高区域间养老服务资源的利用效率，打造区域互通、功能互补的综合型养老服务中心。

（五）发展“互联网+”社区居家养老服务

依托现代信息技术发展“互联网+”社区居家养老服务是农村地区养老服务发展的重要趋势。首先，农村地区应当以失能、独居、空巢老年人为重点，建立社区居家养老服务信息平台，重点推广应用具有远程提醒和控制、自动报警、动态监测等功能的智能终端，并构建应急救援服务机制，提升对农村老年人居家安全的数智化监管水平。其次，应坚持以智慧化技术赋能社区居家养老服务，优化整合农村养老服务资源，提高农村社区居家养老服务供给的效率和质量，探索“互联网+”慢病管理、线上虚拟养老院等服务模式，更好地满足老年人多元化、个性化的养老服务需求。

（六）完善互助式养老服务模式

互助式养老服务是扎根于农村非正式亲邻互助网络的社会化养老服务模式，具有经济性和强文化适应性的特征，已经开始在我国农村地区普及推广。目前，互助式养老服务模式还有以下几点需要完善：一是要继续扩大农村地区互助式养老服务网络，不仅要鼓励留守妇女、低龄老人组建服务队伍，还要进一步动员中青年群体加入，同时应加快建立时间银行制度，以时间储蓄和激励机制调动更多社会主体参与互助式养老的积极性。二是要丰富互助式养老的服务内容和形式，在满足物质需求的基础上，多关注老年人的精神文化需求，为老年人带去更多陪伴。三是要推进互助式养老服务制度化建设，促使农村互助式养老由自发、无序向有序、规范、稳定、普适的方向发展[10]。