紫杉醇涂层球囊腔内介入成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症的价值

凌端强,侯国欣, 刘 磊

(河南中医药大学第五临床医学院 郑州人民医院介入科,郑州 450000)

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans,ASO)是由于下肢动脉粥样硬化斑块的形成,造成下肢动脉狭窄、闭塞,引起下肢慢性缺血,主要表现为手脚冰冷、腿抽筋、下肢皮肤颜色异常、静息痛等,具有病程长、危害大等特点[1]。ASO最有效的治疗方式为有效的血运重建[2],血管腔内介入成形术以其微创、术后康复快、可重复性等优势逐渐成为ASO患者优先选择的血管重建术式之一[3],且随着腔内技术的发展,药物涂层球囊(drug-coated balloon,DCB)逐渐被广泛应用于ASO手术中,其是在球囊表面涂抹抗内皮细胞增殖药物,预防血管再狭窄发生[4]。紫杉醇属于新型抗微管药物,既往被用于癌症患者治疗中,可抑制微管聚集,发挥抗癌作用,但近些年,有研究[5]表明,紫杉醇涂层球囊在治疗冠状动脉病变中具有较佳的临床效果,可降低再狭窄发生率。基于此,本研究探讨紫杉醇涂层球囊腔内介入成形术治疗下肢ASO的价值,报道如下。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 检查方法 术前:2组患者均常规基础治疗,并给予抗凝、扩血管、降脂等治疗。对患者进行超声、影像学检查,评估患者病变血管情况。术中:患者取仰卧位,依据患者身体情况、配合度选择局部麻醉或全身麻醉。依据术前检查结果选择入路,选择同侧股动脉顺行穿刺,失败者,进行对侧股动脉逆行穿刺。行患侧股总动脉穿刺后,置入40～50 cm的动脉鞘,经常规造影确定患肢血管病变位置,以及阻塞情况,确认导丝与导管远端在血管真腔内。静脉注入50～60 U·kg-1肝素,达全身肝素化后,确认导丝、导管到达靶血管真腔,先用小直径的普通球囊进行预扩张,30～60 s,造影评估预扩张效果,闭塞、狭窄好转后,选用与参考血管直径相同的球囊进行扩张,时间为2～3 min,观察组选用紫杉醇涂层球囊,对照组选用普通球囊。扩张完毕后行血管造影检查,如狭窄率仍≥50%,则继续扩张3 min;延长扩张时间后若仍≥50%,则置入自膨式金属裸支架补救。造影观察到股腘动脉段通畅,且至少有一支膝下动脉流出道畅通,即为手术成功。取出导管,局部加压包扎。术后:患肢制动12 h;100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷连续口服6个月;6个月后停用其中任意一种药物后继续治疗6个月;基础疾病延续以往治疗方案继续治疗。

1.2.2 观察指标 ①踝肱指数(ankle brachial index,ABI)。术前、术后6个月、术后12个月,测量2组患者ABI,测量方法为:患者仰卧,用12 cm×40 cm气袖分别置于双侧踝部及上臂,用多普勒听诊器协助测取足背或胫前动脉、胫后动脉以及肱动脉收缩压,踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压之比即为ABI。②预后。术后6个月、术后12个月,对2组患者进行下肢血管CT造影检查或下肢血管彩色多普勒超声检查,若靶病变狭窄率>50%或收缩期血流峰值速度比>2.4则视为再狭窄发生[8]。对狭窄患者实施任何再治疗措施即被视作临床驱动靶病变血运重建(clinically driven targetlesion revascularization,CD-TLR)。③安全性。观察2组患者术后至随访期内穿刺点血肿、感染、局部血栓形成等不良事件发生情况。

2 结果

2.1 2组患者ABI比较 术前、术后6个月,2组患者ABI差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月和12个月,2组患者ABI均高于术前;术后12个月,观察组ABI高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者ABI比较

2.2 2组患者预后比较 术后6个月,2组血管再狭窄率差异无统计学意义(P>0.05);术后12个月,观察组血管再狭窄率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);术后12个月内,观察组CD-TLR次数低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者预后比较[n=41,n(%)]

表3 2组患者安全性比较[n=41,n(%)]

3 讨论

在我国ASO的发病率约为10%,70岁以上老年人群中ASO发病率为15%～20%,且有糖尿病、高脂血症、高血压等动脉粥样硬化危险因素的人群发病率更高,ASO已经成为致死率排名第三的粥样硬化性心血管疾病[9]。目前临床ASO患者的手术治疗方式包括腔内介入成形术和动脉旁路移植,但后者因禁忌证多、手术创伤大等劣势,在临床上的应用受限。腔内介入成形术因其创伤小、恢复快等优势在临床被广泛应用,其中又以支架植入术和球囊扩张成形术为最常用的术式。廖鹏志等[10]研究提出,普通球囊腔内介入成形术虽然操作简单、短期疗效高,但其远期疗效并不理想,术后12个月再狭窄发生率为49.9%～84.8%。为保留球囊腔内介入成形术优势的同时,提高其远期疗效,临床学者提出,DCB腔内介入成形术作为新的治疗ASO术式[11]。

本研究结果显示,术后6个月,2组ABI、血管再狭窄率差异无统计学意义(P>0.05),术后12个月,观察组ABI高于对照组(P<0.05),血管再狭窄率、CD-TLR次数低于对照组(P<0.05),提示紫杉醇涂层球囊与普通球囊腔内介入成形术治疗下肢ASO患者近期效果相当,但紫杉醇涂层球囊腔内介入成形术远期临床效果更优,与张东东等[12]的研究结果相符。球囊腔内介入成形术是利用球囊扩张靶血管,使靶血管壁充分伸展,使增生粥样硬化斑块组织拉伸,进而发生断裂,最终使靶血管管腔扩张。但相较于普通球囊,DCB中紫杉醇具有较强的组织穿透性,在靶血管扩张过程中,由于受到血管扩张反作用力的影响,紫杉醇药物与靶血管内膜直接接触,使药物活性成分能迅速释放到靶血管内壁,同时抑制微管蛋白解聚,促进聚合,维持微管蛋白的稳定性,抑制细胞的有丝分裂过程,发挥抑制靶血管内膜增生,减少血栓形成的作用,从而更有利于降低再狭窄的发生率[13]。同时,紫杉醇具有较强的疏水性及持久性,能快速被血管壁组织所吸收,并且能在动脉血管壁的平滑肌细胞层和成纤维细胞层上聚集,能长期有效地抑制靶血管内膜的增生,提高其远期疗效[14]。且2组患者不良事件总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),提示紫杉醇涂层球囊腔内介入成形术治疗具有较高的安全性。穿刺点血肿、患肢肿胀属于腔内介入成形术常见并发症,2组共12例穿刺点血肿、患肢肿胀患者,给予常规治疗与护理后均好转,未引发严重不良后果。观察组1例感染患者,可能与患者年龄过高,手术耐受度、机体抵抗力较低有关,给予抗生素治疗后好转。