通督调任灸法联合任务导向性训练治疗脑卒中上肢偏瘫疗效观察

王 丽,朱才丰,贺成功,李 静,杨 坤,王 琳,张君宇

(1.安徽中医药大学第二附属医院老年病三科,安徽 合肥 230061;2.蔡圣朝名医工作室,安徽 合肥 230061)

近年来脑卒中的发病率不断上升,并呈现出年轻化趋势,已成为中国成年人死亡和残疾的首要原因[1]。据统计,有70%～80%的脑卒中幸存者会遗留各种不同程度的功能障碍[2],其中以运动障碍较为普遍。上肢运动功能比下肢更加复杂、精细,因此上肢运动功能障碍的康复也更加迟缓、艰难,致使患者最终丧失自主和社会生活能力,给家庭和社会造成沉重负担。因此,上肢运动功能障碍一直是脑卒中康复治疗中的难点和热点问题。本研究采用通督调任灸法治疗脑卒中上肢偏瘫,取得了满意效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 中医诊断标准参照2008年国家中医药管理局制定的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[3];西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组2019年制定的《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[4]。

1.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准,并伴有上肢偏瘫;②性别不限,年龄在18岁以上,病程为7 d至1年;③生命体征基本平稳,无意识障碍,认知功能基本正常;④自愿接受治疗并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并严重的感染、心脏病、肝肾功能不全或血液系统疾患;②此次发病前有上肢偏瘫;③晕灸或治疗部位皮肤有感染、破溃或瘢痕。

1.4 一般资料 选取2021年1月至2023年6月安徽中医药大学第二附属医院老年病三科收治的脑卒中上肢偏瘫患者60例,采用随机数字表法分为对照组和研究组,每组30例。对照组男14例,女16例;平均年龄(65.50±8.99)岁;平均病程(88.00±76.79)d;脑梗死20例,脑出血10例。研究组男15例,女15例;平均年龄(64.17±13.48)岁;平均病程(90.67±90.29)d;脑梗死22例,脑出血8例。两组患者性别、年龄、病程、脑卒中类型比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 参考《中国脑血管病防治指南》[5-6]和全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材《针灸治疗学》中的方法和原则,每组患者均接受内科基础治疗(如控制血压、促进脑循环等)和常规针刺治疗。

2.1.1 对照组 进行单纯任务导向性康复训练。具体方法:①取仰卧位,用患手触碰自己的嘴唇、头顶、对侧肩;②取仰卧位,患手上举伸直,做前后或左右移动;③取坐位,将患侧上肢伸展推开桌面上的毛巾;④取坐位,尝试用患手拿350 mL的空矿泉水瓶做饮水动作。每个动作训练3～5 min,每日1次,每周6 d,疗程共4周。注意事项:①训练前,对患侧上肢进行充分的被动锻炼,依次活动肩关节、肘关节、腕关节及指关节;②训练中,引导患者主动完成训练,尝试多次难以独立完成的、医务人员可给予适当协助的训练,并循序渐进增加训练强度。

2.1.2 研究组 在对照组治疗的基础上加用通督调任灸法。选穴:百会(两耳尖连线中点处)、神阙(肚脐中央处)。操作方法:选用清艾条(江苏康美制药有限公司),灸具为单孔艾灸盒(可孚医疗科技股份有限公司)。将艾条点燃后置入艾灸盒中距离皮肤3～5 cm处施灸,在艾条燃烧过程中,依据患者感受适时调整艾条与皮肤的距离,施灸部位若如无热感,则需将艾条稍稍向下推进,直至局部皮肤出现温热感为止,若局部皮肤出现烧灼、刺痛感,则需将艾条稍稍向上拔出,直到不适感消失,参考周楣声“灸感三相”理论,施灸不设定具体时间,以艾灸至局部出现感传[百会穴出现热感向颅内渗透和(或)沿督脉向下传导,神阙穴出现热感向腹部渗透]或局部皮肤微微潮红为度。每日1次,每周6 d,疗程共4周。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 Fugl-Meyer量表评估上肢模块(Fugl-Meyer assessment-upper extremity,FMA-UE) FMA-UE主要评价上肢运动功能,共计66分,由上肢反射活动、屈肌协同运动、分离运动、手指运动等33个项目组成。得分高低与上肢运动功能呈正相关。

2.2.2 Wolf运动功能测试表(Wolf motor function test,WMFT) WMFT主要评价上肢实际操作能力,共计75分,由前臂放到桌子、手放到桌子、拿起易拉罐放到嘴边等15个项目组成。评分高低与上肢运动能力呈正相关。

2.2.3 改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI) MBI用于评价患者日常生活自理能力,共计100分,由吃饭、穿衣、步行等10个部分组成。评分高低与生存质量呈正相关。

2.3 疗效判定标准 参照《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)》[7]进行疗效评价,分为显效、有效和无效。显效:疗效指数≥60%;有效:30%<疗效指数<60%;无效:疗效指数≤30%。疗效指数=(治疗后得分-治疗前得分)/治疗后得分×100%。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后FMA-UE评分、WMFT评分、MBI比较 两组患者治疗前FMA-UE评分、WMFT评分、MBI比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后FMA-UE评分、WMFT评分、MBI均较治疗前显著增加(P<0.05),且研究组增加程度显著大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后FMA-UE评分、WMFT评分、MBI比较

3.2 两组临床疗效比较 两组临床疗效分布比较,差异有统计学意义(P<0.05),研究组临床疗效优于对照组。见表2。

表2 两组临床疗效比较

4 讨论

调查[8]表明,至2019年为止,中国脑卒中患者总数已突破2 800万例,当年新发病者近400万例,死亡者超过200万例,脑卒中已成为现阶段严重危害中国城乡居民身体健康的重大疾病之一。其中约80%的脑卒中患者出现上肢运动功能障碍,且有50%的患者在4年后仍遗留上肢残疾[9],严重影响患者的康复进程和结局。大量研究证明,针灸疗法结合康复训练比单纯康复训练或单纯针灸疗法效果更加明显。季丽平等[10]对脑卒中上肢运动功能障碍患者进行头电针治疗与悬吊训练,发现头电针联合悬吊康复训练比单纯悬吊康复训练更有利于改善上肢各关节活动度,尤其是腕关节活动度,有效率达96.97%。郑鹏等[11]以针刺联合低频经颅磁刺激治疗脑卒中上肢运动功能障碍,结果显示联合治疗组比单一针刺治疗组效果更加明显,因为二者能协同刺激大脑皮质,从而增强其兴奋性,修复损伤的神经元。查阅文献发现,对于脑卒中的针灸治疗多以针刺为主,艾灸的相关临床报道较少,然而灸法的疗效并不弱于针刺的疗效。周楣声在《灸绳》中提到,温和灸从广义上可称为“火针”,作用与针刺相近,且操作更简单、安全、无痛,可指导患者在家中自行操作,故本研究选用艾灸作为治疗方法。

脑卒中偏瘫属中医“中风偏枯”范畴,阴阳失衡,气血逆乱,上扰脑窍是其发生的基本病机。“脑为元神之府”,因而脑病的治疗离不开“调阴阳、调气血、调神识”。有关“中风偏枯”的诊疗记载可追溯至《黄帝内经》,经过历代医家的不断实践,针灸已成为防治“中风”的重要治疗方法之一,并形成了许多具有特色且疗效显著的治疗方法,如醒脑开窍针刺法[12]、经颅重复针刺法[13]、通督调神针刺法[14]。安徽中医药大学第二附属医院全国名老中医蔡圣朝提出基于“神—脑—督脉—肾—任脉”轴防治脑病的理论,确立了“通督调神,调任复元”治疗脑卒中的针灸基本原则,重视选用督脉和任脉腧穴治疗脑卒中。从经脉循行上看,督脉、任脉与脑相关。《素问·骨空论》曰:“督脉、任脉和诸阳皆起于头。”《外经微言·任督死生篇》云:“二脉同起于会阴,循环周流,彼此无间,故任督分之为二,合之仍一也。”可见,任督二脉行于身之前后,相交于脑部,循环无端。从阴阳平衡来看,“调整阴阳,以平为期”是中医治病的基本大法,选取任督二脉治疗脑卒中可恢复人体气血阴阳平衡。督脉为“阳脉之海”,任脉为“阴脉之海”,任督二脉能统摄调节全身阴阳气血。《外经微言·任督死生篇》曰:“二脉气行则十二经之气通,二经气闭则十二经之气塞。”是以督任通调,阴阳平和,脑髓得充,则脑卒中得治。本研究选取艾灸督脉百会穴及任脉神阙穴治疗脑卒中后上肢运动功能障碍。百会穴居一身之至高位,是百脉朝会、阳气汇聚之所,有醒脑安神、祛风开窍的功效,对脑卒中偏瘫、失语、眩晕、失眠等脑部疾患确有疗效。《圣济总录》中提到患者出现半身不遂、言语謇涩,可艾灸百会穴,并根据年龄决定灸量。研究[15]表明,百会穴表层分布着丰富的动静脉血管网和神经,深层为大脑皮质和旁中央小叶运动区,针刺或艾灸此穴可改善脑血液循环和脑神经损伤。神阙穴位于脐中央,为元神出入之门户,有调整阴阳、固本培元之功,古今医家多用其治疗脑卒中。《神灸经纶》云:“凡卒中风者,此穴最佳。”周楣声在《灸绳》中指出,神阙穴治疗脑卒中不仅可回阳固脱,还能镇静安神,故可治疗神经或精神病。唐云华[16]观察发现,艾灸神阙治疗脑卒中偏瘫疗效显著。研究[17]发现,大脑与肠道之间存在“脑—肠轴”,能够双向调控大脑与肠道的功能,其中脑肠肽是实现二者互动的重要物质,分布在胃肠道和脑组织内。另外,肠道菌群可以从刺激肠神经、迷走神经及内分泌、免疫系统等多方面调节脑功能[18]。神阙穴是治疗胃肠病症的重要穴位,艾灸该穴治疗脑卒中体现了“脑病肠治”的治疗理念。且神阙位于腹壁最薄点,是腹部微循环最丰富的穴位,因此更容易出现灸感、灸效。艾灸百会、神阙可通调任督二脉,促进脑府气血循环,恢复元神功能,进而恢复偏瘫肢体功能。操作时应重视灸量、灸效,不限制灸疗时间,以出现感传或局部皮肤微微潮红为度。

上肢的康复训练主要包括肌力训练、关节活动度训练、任务导向性训练、运动想象疗法、重复经颅磁刺激、机器人辅助技术等,其中任务导向性训练对恢复上肢运动和手部精细运动效果显著。该技术以运动控制理论、运动再学习理论、神经可塑性理论为基础,以患者为主体,以恢复具体功能为目标,通过反复训练,促进肢体功能恢复。本研究中的任务导向性训练项目是基于提高患者日常生活能力而设计的,实用性强,能够充分调动患者的主观能动性。研究结果表明,在治疗4周后,研究组患者FMA-UE评分、WMFT评分及MBI的提升程度均明显优于对照组(P<0.05),研究组临床疗效优于对照组(P<0.05),提示通督调任灸法联合任务导向性训练可有效改善脑卒中患者上肢运动功能,提高患者日常生活活动能力。

本研究中,艾灸百会穴、神阙穴及功能性任务训练,患者认可度高,而且经过简单学习后,患者可独立或在家人帮助下操作并完成治疗,很大程度上减轻了患者的经济负担。但本研究存在样本量小、样本源单一,未开展长期随访研究等不足,今后将会进行大样本、多中心的临床研究,并定时随访,为通督调任灸法联合任务导向性训练治疗脑卒中后上肢偏瘫提供充足的临床依据。同时开展相关动物实验研究,对本法改善上肢运动功能的作用机制进行深入探讨。