脑卒中后吞咽障碍(假性延髓麻痹)中西医诊疗方案

2023-12-20孙培养王国平李佩芳孙梅香孟晓灵张闻东

安徽中医药大学学报 2023年6期

孙培养,王国平,李佩芳,刘辉,孙梅香,孟晓灵,张闻东

(1.安徽中医药大学第二附属医院脑病科,安徽合肥 230061;2.中国科学技术大学附属第一医院神经内科,安徽合肥 230001;3.安徽中医药大学,安徽合肥 230012)

脑卒中后吞咽障碍已被WHO列入《国际疾病分类第10版》与《国际功能、残疾和健康分类》。受进食困难影响,患者罹患反复脑卒中、电解质失调、误吸窒息、心理障碍、营养不良、压疮乃至死亡的风险增大,对患者的生存质量、康复、预后皆不利。其中假性延髓麻痹为脑卒中后吞咽障碍的高发类型,由双侧大脑皮质脑干束(或运动神经细胞)受损引发,临床症状以饮水呛咳、构音障碍、吞咽困难为主。针对此病的评估和治疗,部分发达国家制定了相关标准,目前国内虽有西医的诊疗及评估标准,但中西医结合诊疗规范尚未形成。本方案基于安徽省从事吞咽障碍康复专家的临床经验,经安徽中医药大学第二附属医院和中国科学技术大学附属第一医院协同攻关组进行临床荟萃分析,同时借鉴其他国家相关指南及研究成果编写而成。本方案旨在指导临床医务工作者开展脑卒中后吞咽障碍的治疗及康复工作,适用于脑卒中引发的以假性延髓麻痹为主要临床表现,同时生命体征平稳,意识正常,能配合评估、治疗者。本方案暂不包括生理解剖异常、精神行为异常引发摄食困难的测评和干预,其主要内容包含概述、筛选与评估、中西医治疗、调护、附录和参考文献。本方案的诊疗流程图见图1。

注:tDCS(transcranial direct current stimulation):直接经颅电刺激;rTMS(repeated transcranial magnetic stimulation):重复经颅磁刺激;NMES(neuromuscular electrical stimulation):神经肌肉电刺激

1 概述

1.1 定义吞咽即人体经口摄入食物,经由食管使食物向胃部转移的活动。基于食物历经的区域,可划分为口腔期、咽期与食管期。也有研究人员将其分为5个阶段,在口腔期之前增加先行期、口腔准备期。吞咽障碍是指因下颌、食管、咽喉、舌或软腭等器官结构和(或)功能局部损伤,无法充分、有效地使食物向胃内转移[1]。广义的吞咽障碍概念涵盖了心理、认识、精神等方面问题,导致无法顺利进食、吞咽,也就是摄食吞咽困难。本方案着重分析狭义脑卒中假性延髓麻痹引发的吞咽障碍,暂未涉及生理解剖异常、行动与行为异常引发的摄食困难。吞咽障碍属于一类症状,并非是一类疾病。

1.2 临床表现和并发症脑卒中后吞咽障碍的临床表现、并发症存在多样化特点,除了在进食方面存在明显不足,同时具有部分非特异性症状与体征。

1.2.1 主要临床症状 ①低头明显以及流涎;②吞咽期间或吞咽后咳嗽,以及饮水呛咳;③无法正常吞咽,进食环节出现哽噎,感觉食物在咽喉上粘附;④吞咽后口腔内存在食物残渣,吞咽期间有时会出现疼痛;⑤进食困难,进食量下降,进食时间增加,清嗓动作频见;⑥发生口、鼻反流,以及摄食后呕吐;⑦有发音及语言障碍;⑧频繁出现肺部感染与发热;⑨隐性误吸;⑩软腭、面肌、咽喉肌、咬肌或舌肌出现运动障碍,然而未出现舌肌束颤、肌萎缩现象;发生吮吸反射、下颌反射等病理性脑干反射;咽反射阳性,软腭反射变弱或消失;锥体束征(双侧或单侧肢体瘫痪)阳性,或出现相关情感障碍,诸如强哭强笑、意志消沉;以上症状发生在罹患中风(脑血管疾病)之后并存在密切相关性。

1.2.2 脑卒中后吞咽障碍并发症 ①误吸。误吸是吞咽障碍最常见,且应优先处理的并发症;食物残渣或者口腔分泌物等被误吸入气管、肺脏,导致肺部感染,严重时发生窒息,危及生命安全,尤其在诸多因素共同影响下发生风险更大,诸如多种疾病、喂养依赖、管饲、龋齿、口腔护理依赖等[2]。②营养不良。受到无法顺利进食的影响,机体营养、液体皆不足,出现体质量减轻、消瘦、水电解质失调问题,婴儿会出现发育障碍[3-4],重度营养不良可导致死亡[5]。③社交与心理障碍。受到不能经口摄食的影响,需佩戴鼻饲管,患者常会出现相关精神心理表现,如社交隔离、抑郁等[6];针对儿童而言,严重时会出现交流困难、语言障碍、发育迟滞等[7]。

2 脑卒中后吞咽障碍的筛查与评估

脑卒中后吞咽障碍的诊疗流程宜由筛查开始,应将筛查作为一项常规项目,通过筛查能够初步掌握患者是否存在吞咽障碍,以及吞咽障碍的程度,由此寻找吞咽障碍的高危人群,做出进一步仪器检查与否的决定[8]。仪器检查可以对口腔期、咽期以及食管期这3个阶段的吞咽情况给予更精准、直观的评估,有助于诊治、康复措施的选择以及咽期吞咽障碍的管理[9]。同时,仪器检查对于治疗与代偿方案改善吞咽功能的效果具有评估价值[10]。吞咽障碍的评估应于筛查结果异常后1 d内尽早开展。

2.1 筛查应用量表筛查患者吞咽障碍的常见表现,对症状发生的频率加以明确。医师或者护理人员可负责吞咽障碍筛查工作。

2.1.1 进食评估问卷调查工具(eating assessment tool,EAT-10) 设置了10项吞咽障碍相关问题,各项评分皆涉及4个等级,0分、4分各自对应“无障碍”“重度障碍”,一般情况下,若总分在3分以上,代表吞咽功能不正常;EAT-10对于误吸症状、隐性误吸与吞咽异常相关体征有识别作用;与洼田饮水试验结合应用,能够使筛查试验的特异度、敏感度提升[11]。

2.1.2 洼田饮水试验洼田饮水试验对吞咽障碍的分级清晰,便于操作,对确诊吞咽障碍有积极作用。通过饮用30 mL水筛查患者吞咽障碍及其严重程度,具有快捷性与安全性。Ⅰ级:可顺利饮下温开水;Ⅱ级:可咽下温开水,且未发生呛咳;Ⅲ级:可1次将温开水咽下,但见呛咳;Ⅳ级:需要2次将温开水咽下,同时出现呛咳;Ⅴ级:呛咳频发,同时无法将所有温开水咽下。

2.2 评估

2.2.1 视频透视吞咽检查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS) 此项检查是在实际摄食环节,由X线透视辅助,针对口、咽、喉与食管的吞咽行为完成特殊造影,通过视频录像做出动态记录,同时开展分析的一项检查手段。其在检查吞咽功能方面应用普遍,被当作检查、诊断吞咽障碍的“金标准”[12]。VFSS能够通过查看正、侧位成像对整个吞咽活动做出全面的评估与分析,同时可观察到舌、喉、软腭以及咽部的解剖结构,还有食团的转移活动[13]。此法适用于所有疑似吞咽障碍患者,但不宜用于未见吞咽动作、无法被转移至放射科、无法经口进食者。如果实施第2次吞咽造影检查也不能获得有价值或新的信息,无需再进行第3次检查[14]。对于隐性误吸的判断,VFSS起着决定性作用。但VFSS也存在诸多问题:需要花费时间、人力将患者转移至放射科,被迫暴露于X射线下;无法对食团内压、咽肌收缩力展开定量分析;无法体现咽的感觉功能[15]。VFSS的量化分析研究近年来已经广泛开展[16],随着智能化软件的发展,对VFSS的时间学及运动学参数的量化分析将更加智能化。

2.2.2 纤维内镜吞咽功能检查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES) FEES被广泛用于检查吞咽功能,能够查看用力呼吸、咳嗽、平静呼吸、吞咽等功能状况;有助于明确进食环节食物积聚的区域和量,对误吸发生与否展开评估[17]。此法配备的视频系统能够录制内镜显示的内容,满足重复观看、全面分析的需求。

2.2.3 表面肌电检查揭示健康人在中立位、右转头位、右侧屈头位时,可不同程度地影响舌骨上肌群的收缩[18]。

专家们提出:①在开展吞咽环节气道保护性吞咽反射、运送食团功能检查方面,FEES可准确反映杓会厌襞的功能或感觉异常,同时能够反映患者对食团、口咽的感知觉情况。②通过FEES无法了解食团的整个运送过程,如口腔阶段的运送,食管期不能被观察到,由于吞咽环节会厌翻转导致过度曝光的“白屏”现象,无法直接观察咽期的改变;但能够经由“白屏”后食物于声门与梨状隐窝处的残留,对此阶段情况与发生误吸与否做出判断。因此,在评估误吸方面,相较于吞咽造影,FEES未表现出突出优势。③因内镜导管触及黏膜,存在损伤局部黏膜的可能性,故有明显出血迹象的患者应慎用或禁用。④表面肌电检查的临床价值在于使用侧屈头位进行吞咽时,应充分考虑双侧舌骨上肌群的收缩功能。

3 脑卒中后吞咽障碍的中西医协同治疗

在治疗脑卒中后吞咽障碍方面,西医大多采取药物综合疗法,包括抗血小板聚集、调节血脂、稳定斑块等,可使病情稳定,预后有所提升,但在修复受损神经功能方面用时较长。近年来,日渐增多的临床试验[19-22]显示,中西医结合的康复治疗能够协同增效、优势互补,协调口咽部肌肉,帮助吞咽反射尽快恢复,修复两侧皮质脑干束神经功能[23],大幅提升临床疗效。为脑卒中后吞咽障碍患者确立有效、可行的个体化中西医结合治疗方案是未来发展的必然趋势。

本诊疗方案中的中医治疗方法的制定主要参考了《中风病临床治验》[24],同时结合了安徽省相关领域专家意见;西医治疗方法的制定主要参考了近10年的研究成果,同时结合了相关指南。

3.1 中医治疗

3.1.1 针灸治疗

(1)体针 ①主穴。咽后壁、廉泉、玉液、金津、旁廉泉、水沟、神庭、百会、风府。②辨证配穴。若风火上扰,加内庭、曲池和太冲;若风痰瘀阻,加血海、丰隆;若阴虚风动,加太溪、太冲;若气虚血瘀,加三阴交与足三里。③操作。取穴廉泉时,用0.35 mm×40 mm不锈钢针,先向舌根方向斜刺15～25 mm,得气后将针尖提至皮下,朝咽部进针15～25 mm;刺风府时,用0.35 mm×50 mm不锈钢针,向喉结处进针25～40 mm,有酸胀或触电感时应手而止;针刺旁廉泉时,针尖朝向舌根处,进针15～25 mm。取水沟、神庭、百会时,用0.35 mm×40 mm不锈钢针,进针5～10 mm,先稍作捻转,再留针0.5 h。针刺金津、玉液穴时,嘱患者张口,在压舌板辅助下,将舌体上抬,显露舌下系带两侧静脉,左、右侧各取金津、玉液,无菌操作后,用三棱针快速点刺,放血1滴或2滴。

咽后壁点刺放血:嘱患者张口,用左手捏住压舌板,将舌部抵住,右手持针(如同握笔状)朝咽后壁核心区域深刺(最大程度向下)5～7次,两次间隔约1 min,嘱患者将血液吐出,每日1次,或隔日1次。针刺区域应避免过散,宜针刺2～3 mm,针刺过深会导致患者咽痛,针刺过浅则无出血,从而影响疗效。在行针方面,准确进行左右进退活动,避免使会厌及左右两侧受损。

(2)项针项丛刺共对9个穴位施以刺激。①下脑户、哑门、风府,均位于脑后正中线处。②各自按颅底连接两侧风池与风府,左右各划分成3个等份,每份1个穴位。采用0.35 mm×40 mm不锈钢针,先针刺哑门、风府与下脑户,再以风府为标准点,每相隔一横指施针1次,向两侧乳突处以弧状展开。进针深度25～30 mm,先略行提插捻转操作,再留针0.5 h。上述刺法皆每次捻转20 s,采取平补平泻法,患者舌根有酸胀麻痛感、咽部明显刺痛时出针,嘱患者进行10次充分的吞咽动作。以上穴位的留针时间皆为0.5 h。

(3)头针 ①针灸处方Ⅰ:脑三针、百会、颞三针、四神针、脑空。百会即头顶正中线相交于两耳尖连线的区域;四神针即百会前、后、左、右分别旁开1.5寸;脑三针即左右脑空、脑户合计3个穴,脑户处于头后部枕外粗隆上凹陷区域;颞三针的第1针是耳尖直上发际上2寸处,第2、3针分别为第1针水平向前后分别旁开1寸区域;脑空则为脑户左、右分别旁开1.5寸区域。先对穴位进行无菌操作,选用0.35 mm×25 mm毫针,进针时和头皮保持30°角,深度为20 mm,最佳深度为针刺抵住帽状腱膜层。每次留针时间0.5 h,中间行针2次或3次,每日1次,每周5次。②针灸处方Ⅱ:额中线、运动区中下1/3、感觉区中下1/3。额中线位于额部核心及前发际上、下各0.5寸处,即自督脉神庭穴向前引一条长1寸的线;运动区位于前后正中线中央向后移0.5 cm处,下点是眉枕线相交鬓角发际前沿处,运动区则是上下两点连线。感觉区为运动区后移1.5 cm的平行线处。先对各穴位进行常规无菌操作,用0.35 mm×25 mm不锈钢毫针与头皮呈30°角,快速(每分钟60～120次)提插或捻转,间断进行刺激手法,20 min后出针。

(4)电针取三阴交、廉泉、通里、旁廉泉、内关、风池与百会。先对穴位进行常规无菌操作,用0.35 mm×25 mm或0.35 mm×40 mm不锈钢毫针刺入,进针后刺激得气,再连通电针治疗仪,设置为疏密波(每分钟45次),刺激量以患者能耐受为度,持续时间定为0.5 h。

3.1.2 穴位注射 ①取穴。双侧风池穴。②药物。胞磷胆碱钠注射液。③操作。先对风池穴进行无菌操作,再通过一次性注射器(2 mL)抽取1支胞磷胆碱钠注射液(每支0.25 g、2 mL),针尖刺至舌根区域,得气后回抽无血液,再向穴位内低速注入药液。两侧风池穴交替进行,每日1次,每周6次。

3.1.3 艾灸 ①艾灸头部穴位。选取百会、廉泉、外金津、玉液等穴,在穴位相距2～5 cm区域放置点燃的艾条,采用雀啄灸,以皮肤有温热感且能耐受为度。每日1次,每次40 min,10 d为1个疗程。②艾灸腹部穴位。选取神阙、气海、中脘、关元等穴,于穴位相距2～5 cm区域放置点燃的艾条,在腕部力量作用下,旋转艾炷施灸,以患者皮肤有温热感且能耐受为度。每日1次,每次40 min,10 d为1个疗程。

3.1.4 中药治疗脑卒中后吞咽障碍为本虚标实之证,气血阴阳失调致瘀、风、痰、火等邪侵犯脑窍,神机失用,引发吞咽障碍。新安王氏内科治疗脑卒中,以通络、益气、活血、补肾、生髓为治法,同时重视分期辨证[25]。急性期中经络者,须标本同治、潜阳息风、清痰除痹、宁神通窍,方选镇肝息风汤合涤痰汤加减,中成药可选用通心络胶囊[26]、脑血疏口服液[27]、参蛭活血胶囊[28]、牛黄清心丸[29]等。慢性期当补肝益肾、填精益髓,方选补阳还五汤合地黄饮子加减[30],中成药可选用脑心清片[31]、脑心通胶囊[32]、消栓肠溶胶囊[33]、乐脉颗粒[34]等。

(1)急性期 ①涤痰汤[35]。组方:人参15 g,制南星、茯苓、白术、炒枳实各12 g,丹参、石菖蒲、川芎、竹茹、当归、橘红各10 g,制半夏9 g,生姜、炙甘草各6 g。气虚者,加黄芪30 g;痰湿者,加炒薏苡仁15 g、竹沥10 g;血虚者,加白芍、熟地黄各10 g;阴虚者,加生地黄、黄精各10 g。②镇肝息风汤[36]。组方:怀牛膝、代赭石(先煎)各30 g,白芍、生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、玄参、天冬、生龟板(先煎)各15 g,川楝子、生麦芽、茵陈各6 g,甘草4.5 g。失眠多梦者,加夜交藤10 g;肢体麻木者,加木瓜15 g;便秘者,加生大黄、黄芩各10 g。

(2)慢性期 ①补阳还五汤[37]。组方:生黄芪120 g,当归尾6 g,赤芍5 g,地龙、桃仁、川芎、红花各3 g。语言不利者,加石菖蒲、郁金、远志各10 g;痰多者,加天竺黄12 g、制半夏10 g;偏寒者,加熟附子3 g;脾胃虚弱者,加党参、白术各15 g。②地黄饮子[38]。组方:熟地黄20 g,茯苓、石菖蒲、石斛各15 g,巴戟天、麦冬、五味子、制远志、山茱萸、肉苁蓉各10 g,薄荷(后下)5 g,肉桂、制附子各3 g,大枣2枚,生姜3片。腰膝酸软者,加杜仲12 g、怀牛膝10 g;头晕者,加钩藤、天麻各10 g;痰火偏盛者,加竹沥10 g、胆南星12 g;气虚者,加黄芪10 g。

3.2 西医治疗

3.2.1 营养康复脑卒中患者意识水平下降、吞咽困难或瘫痪可能导致食物摄入减少和代谢不稳定增加,使死亡率升高[39],提供安全有效的营养途径是不同时期脑卒中的必要治疗方法[40]。可基于患者病情合理选择全肠外营养、经口进食、空腔造口术、鼻胃管喂食、经皮内镜胃造瘘术、鼻肠管喂食等。

3.2.2 基础和摄食训练

(1)发音训练嘱患者发“我”“呀”“啊”等音,通过单音字开展锻炼,经由张闭口、开闭声门训练,提升口唇肌肉、声门闭锁功能。经过锻炼,患者的运动协调性、语言肌群力量得以纠正。

(2)肌肉运动训练肌肉运动训练旨在提高与吞咽有关结构(嘴唇、咀嚼肌、呼吸肌、舌头、软腭、喉和声门闭合)的强度和灵活性。Shaker等[41]认为这些训练(包括舌骨上肌的等张和等长强化),旨在改善上食管括约肌的开口并减少咽部残留物。

(3)舌肌、咀嚼肌运动在患者缺乏吞咽反射时,先对舌肌与咀嚼肌实施按摩操作。再嘱患者张口,最大程度外伸舌部,先接触下唇与两侧口角,再与上唇、硬腭部接触,之后回缩舌部,闭口互扣上下牙齿,并行咀嚼动作,如果患者不能进行舌运动,可通过纱布小心握住舌部,实施左右、上下活动,接着使舌回归原位,小心上托下颌闭口,通过磨牙进行咬动动作。

(4)颊肌、喉部内收肌运动令患者轻张口再闭合,使气体充斥整个双颊部,呈鼓腮状态,呼气时缓缓吐出,或者让患者充分清洁手部,进行吮手指动作,针对颊部与轮匝肌实施收缩训练。

(5)呼吸肌运动此项锻炼能够提升脑卒中患者的呼气肌强度,减轻咳嗽症状,积极影响语言特征,促进吞咽功能。临床中大多采取有效咳嗽、腹式呼吸与缩唇呼吸训练方式。

(6)吞咽动作训练口腔黏膜、黏膜下层和肌肉包含压力和触敏机械感受器、味觉化学感受器,拉伸、疼痛和热敏感受器,应用于咽腭弓的冷刺激可有效延缓咳嗽和吞咽反射。采用冰冻棉签蘸少量水,对舌根、软腭与咽后壁施以轻度刺激,可明显提升其吞咽反射。

(7)摄食训练基于患者病情与吞咽功能状况,合理确定进食体位、食物形状以及口内食物的位置等。①摄食体位。若患者可坐起,应保持头正中、躯干垂直姿势,颈部稍朝前屈曲,如此可以使气道获得最大保护;若患者无法坐起,可呈头部前屈、躯干30°仰卧位,并将枕头垫在偏瘫侧肩部,喂食人员处在患者健侧,可以防止食物误吸或向鼻腔逆流。进食后,上抬床头40°～45°并保持0.5 h,以防食物反流。②食物形态。遵循先易后难原则,按糜烂食物、糊状食物、固体食物、液体食物的顺序摄食。③食物于口中位置。食物于口腔内位置应是感受力最强的部位,原则上为健侧颊部,也可为舌后区域,如此对吞咽食物有利。

3.2.3 非侵入性脑刺激电刺激技术包括给予中枢或外周不同电流刺激,结合吞咽障碍的神经康复策略,旨在调节大脑可塑性,恢复吞咽生理功能。

(1)直接经颅电刺激直接经颅电刺激是在大脑皮质内进行1～2 mA的电流刺激,通过正负两极电流改变皮质神经细胞的静息电位。受到正极电刺激作用,静息膜电位发生去极化,由此使得神经细胞兴奋性提高,负极刺激则相反。有研究[42]发现,将正极应用于健康大脑半球可改善脑卒中后吞咽功能。

(2)重复经颅磁刺激重复经颅磁刺激是通过放置在头皮上的铜线圈提供磁刺激,使线圈下方新皮质的电活动发生变化[43]。脉冲传递的频率为1 Hz,能够使神经元的兴奋性变弱,释放抑制效应;若脉冲传递频率≥3 Hz,可使神经元的兴奋性提升[44-45]。

(3)神经肌肉电刺激神经肌肉电刺激旨在增强保留运动神经支配的肌肉群。操作:放置两组电极,一组位于舌骨上方的颏下区域,另一组位于甲状软骨上方,以刺激口底肌肉并实现舌骨的上升和前移,有助于改善声门关闭和上食管括约肌开口。此法可促进脑卒中后患者的皮质功能重组,这与传统吞咽疗法相结合,可显着改善吞咽功能[46]。

(4)生物反馈技术脑卒中后吞咽困难治疗中最常用的生物反馈技术是表面肌电图。操作:在颏下肌肉上放置两个电极测量肌肉收缩的时间和力量,并以图形方式显示在屏幕上[47]。表面肌电图生物反馈与吞咽动作相结合可增加脑卒中后吞咽障碍患者舌骨位移,对吞咽困难的康复具有短期益处[48]。

3.2.4 球囊扩张术环咽肌失迟缓为脑卒中后常见并发症。球囊扩张术操作:使用12～14号导管,经鼻腔插入食道,确定进入食管并完全穿过环咽肌后保持导管位置,注射器抽7～10 mL水,将注射器与导管接口相连,往导管内注入水,扩张时先从2 mL开始,根据患者主动吞咽能力,医师将一只手放在患者舌骨肌处,指导患者做吞咽动作,根据情况逐级扩张。根据患者吞咽造影的情况,扩张时可以采取不同姿势,可正位、向健侧及患侧的方向。当感到阻力骤减时,说明局部已经扩张,此时抽出球囊的水,移动导管和球囊,从下往上依次进行操作5～10次,每日1次,每周5次[49]。窦祖林等[50]对此开展导尿管干预,对脑干反射弧、大脑皮质控制系统施以牵拉、刺激作用,有助于舌骨与喉上抬与前移,增强环咽肌的顺应性,实现扩张治疗目的。