改良吻合器痔上黏膜环切术联合部分肛门内括约肌切断术治疗环状混合痔的临床疗效及安全性研究

李毅 李文忠 罗仕云 陈旭渊 师路 何家杰 冯骄 李林浦 胡伟

吻合器痔上黏膜环切术(proceedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)手术操作简单、手术时间短、术后并发症少,但在临床中PPH手术仍存在不足,如伤口便后疼痛、术后尿潴留、短期内肛门刺激征、术后肛门狭窄、术后吻合口出血等围手术期伴随症状及并发症。我们在肛门狭窄松解术的术式基础上,引入改良PPH术联合部分肛门内括约肌切断术式,评估该术式治疗环状混合痔的临床疗效及安全性。现报道如下。

对象与方法

一、对象

取2018年～2021年我院收治环状混合痔病人105例,随机分为对照组和观察组。观察组54例,男性29例,女性25例,平均年龄(50.1±8.4)岁,采用改良PPH术联合部分肛门内括约肌切断术;对照组51例,男性27例,女性24例,平均年龄(49.2±9.3)岁,采用常规PPH术。均符合痔临床诊治指南(2006 版)[1]。纳入标准:明确诊断为环状混合痔;有手术意愿;病人及家属均自愿签署知情同意书。排除标准:既往肛门手术史;肝硬化、凝血功能障碍;严重脏器功能衰竭;有便秘病史;有糖尿病及相关代谢疾病;严重基础疾病不能承受手术。本研究经伦理审查委员会批准。两组病人一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

二、方法

1.手术方法:术前1天进流质饮食,术前晚口服聚乙二醇电解质散,术前6小时禁食、2小时禁水。(1)对照组:采取传统PPH手术,选用一次性国产吻合器。病人取截石位,置人肛门扩张器,于0点及6点缝合固定于肛周皮肤,置入荷包缝合器。3-0可吸收线于齿状线上方3～4 cm,平均3.3 cm处直肠黏膜下,作潜行缝合,4～6针完成荷包缝合。缝合前壁时注意不易过深,女性病人严格避免阴道后壁损伤。取出缝合器,旋开吻合器至最高处,置入荷包上方,收紧荷包线打结,自吻合器侧孔导出缝线打结,旋紧吻合器,击发后加压保持闭合30秒以上,旋开吻合器退出。检查吻合口是否完整,如有活动性出血以4-0可吸收缝线行8字缝合。残余皮赘、外痔等常规切除缝合创面,消毒肛门区域结束手术,术后不常规填塞止血油纱及置肛管引流。(2)观察组:采取改良PPH术联合部分肛门内括约肌切断术式,PPH术步骤同前,在完成吻合器击发后,旋开退出吻合器,检查吻合口无出血开裂等异常后,于吻合口3点及9点方向切断吻合口,此时切断深度切忌过深,达黏膜下层为宜,断开处充分止血后将此处吻合口上下黏膜行8字折叠缝合包埋。部分括约肌切断术:于5点、7点肛缘纵行切开肛管皮肤皮下组织,切口1.0 cm左右,不宜过深,食指探入,扣住肛管直肠环,沿括约肌间沟探入,分离内外括约肌,弯钳将内括约肌挑起部分切断,切断厚度在0.5 cm,切断线不超过齿状线上0.2 cm。残余皮赘、外痔等常规切除缝合创面,消毒肛门区域结束手术,术后不常规填塞止血油纱及置肛管引流。

2.观察指标:对比观察两组手术时间、住院时间、术后尿潴留发生率、首次排便时间、首次排便后肛门疼痛、术中出血量、术后创面愈合时间、术后吻合口出血率、术后30天肛门坠胀评分、直肠漏等方面差异性。所有病人出院后随访1年,观察术后1年内痔核脱出发生率、吻合口狭窄率及肛门排便失禁程度。肛门疼痛程度评估采用视觉模拟法评定(VAS)[2]。肛门坠胀分度[3]:无肛门坠胀为0分;Ⅰ度(2分):偶有或较轻;Ⅱ度(4分):频发或较重,甚者里急后重感、急便感,影响工作,但休息或治疗后缓解;Ⅲ度(6分):频发,影响工作,治疗或休息缓解不明显。排便失禁程度评分(FISI):采用排便失禁程度评分量表(FISI)[4]。吻合口狭窄诊断标准参照国家中医药管理局1995年制定的《肛门直肠狭窄诊断标准》确诊[5]。轻度:可排出软便,但需增加腹压帮助排便,食指可勉强通过;中度:排便困难,食指不能通过;重度:常伴肛门失禁,小指通过困难并有疼痛。

3.随访:所有病人采取术后电话以及门诊随访。术后一周及两周门诊观察伤口愈合情况,术后30天、3月及1年进行电话回访,有相应症状者门诊就诊。

三、统计学方法

结果

1.术中指标比较:观察组手术时间长于对照组,首次排便时间早于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中出血量、术后创面愈合时间及住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.术后并发症比较:两组术后吻合口出血、术后1年痔核脱出等比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组尿潴留发生明显低于对照组(P<0.05);较严重并发症直肠漏两组均未发生;两组术后均出现吻合口狭窄,对照组8例,7例临床判断为轻度狭窄,经定期扩肛保守治疗后缓解,1例为重度狭窄,术后3个月行二期松解手术后恢复;观察组1例,为轻度狭窄,扩肛后好转。观察组明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3.术后随访指标比较:观察组首次排便后肛门疼痛评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),术后30天肛门坠胀评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后1年肛门排便失禁评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 两组术后指标比较

表3 两组术后并发症比较(例,%)

表4 两组术后随访指标比较

讨论

PPH手术使用大口径、开窗可视的吻合器,切除过多脱垂冗余组织,通过将病人的肛垫复位,达到治疗环状脱垂的目的,减少复发[6]。该术式对嵌顿性混合痔、环状痔、严重痔脱垂有其独特的治疗优势[7-9],但同时也存在诸多临床不足:如伤口便后疼痛、尿潴留、短期内肛门刺激征、术后肛门狭窄、术后吻合口出血等。我们将PPH手术进行改良,采取吻合环开环,并同期行肛门内括约肌部分切断。该术式病人术后恢复效果更佳、术后并发症发生率明显降低,特别是在术后肛门刺激征和吻合口狭窄方面效果甚佳。

改良PPH术是在标准PPH术基础上行吻合环开环,在完成直肠黏膜环切后,于3点及9点方向切断吻合环,断开处充分止血后可将此处吻合口上下黏膜行8字折叠缝合包埋。此技术的目的:(1)吻合口由闭环改变为开环,可有效避免术后远期形成环状狭窄瘢痕;(2)可有效缓解术后肛门刺激征,特别是术后扩肛造成的剧烈疼痛;(3)折叠缝合可充分止血并包埋吻合口切断处,避免形成漏或者穿孔。

环状混合痔的治疗原则是降低术后疼痛和减少术后并发症[10]。肛门内括约肌的特点是发生痉挛后难以自行松弛,手术后持续的高张力状态可引起病人肛门的剧烈疼痛,从而惧怕疼痛而抑制排便,导致大便干结,加重排便困难及疼痛,形成恶性循环。部分切断内括约肌后可解除这种痉挛,破除术后疼痛与排便困难之间的恶性循环。肛门内括约肌部分切断术可缓解肛裂病人术后疼痛[11-12]。我们在改良PPH术式的同时行肛门内括约肌部分切断,结果显示,观察组病人术后首次排便时间早于对照组,肛门疼痛评分以及术后30天肛门坠胀评分观察组也要明显优于对照组,说明肛门内括约肌离断后,减轻了肛门区高张力状态,促进早期排便避免大便干结,保证了排便通畅,从而减轻术后肛门区疼痛,形成良性循环。

本研究结果表明,观察组手术时间有所增加,两组术中出血量无显著差异,这是因为增加了手术程序而相应延长了手术时间,但并没有因为切断吻合环和部分内括约肌而增加手术出血量。

尿潴留为PPH术后较为常见的合并症[13],比较常见的原因为:(1)围手术期精神紧张;(2)麻醉因素,镇痛泵的使用[14];(3)术后肛门括约肌收缩,刺激肛周区域神经引起疼痛,导致括约肌痉挛,造成反射性尿潴留[15];(4)手术创伤或吻合口压迫植物神经;(5)术后肛门填塞止血材料;(6)男性前列腺肥大、炎症[16]。在本研究中,两组均未行术后止血材料填塞,观察组的尿潴留发生低于对照组,说明开环改良术式避免了吻合口对植物神经的环状压迫,部分内括约肌的离断减轻了肛门高张力状态引起的疼痛,从两方面原因降低了术后尿潴留的发生率。

有研究指出,PPH术后1年或更远期复发率高达25.3%,高于传统手术的18.7%[17]。高尚明等[18]采用PPH联合部分肛门内括约肌切断术治疗重度混合痔明显降低了术后复发症状。本研究中,所有病人出院后随访1年,1年后再次出现痔核脱出的病人,对照组为5.9%,观察组为3.7%,两组比较无显著差异,说明改良术式将PPH术的闭合吻合口改为开放,部分离断肛门内括约肌,并不会显著增加复发的风险,但该结论还需要更大的样本数及更为远期的随访来证实。

PPH术后比较难处理的并发症为远期吻合口狭窄。Petersen等[19]报道其发生率为3.1%,国内有报道为12.2%[20]。本研究中改良开环术式术后吻合口狭窄发生率为1.9%,显著低于常规术式的15.6%。PPH术后吻合口狭窄常见原因为:(1)吻合口局部感染、出血造成局部组织机化瘢痕增生;(2)术中荷包缝合过深;(3)术后大便干结摩擦造成瘢痕形成;(4)瘢痕体质,吻合口本身挛缩。本研究中,54例接受改良PPH术联合肛门内括约肌部分切断的病人,术后随访吻合口狭窄发生率控制在较低水平,原因在于改良术式缓解术后的肛门疼痛,加快了病人术后首次排便时间,排便通畅后避免了大便干结,正常排便后成形大便本身可起到对肛门的扩张作用;改良PPH术后吻合口处于开放状态,加之肛门内括约肌的部分离断,避免了后期瘢痕挛缩形成闭环狭窄。本研究结果表明,改良PPH术式联合肛门内括约肌部分切断可以显著降低远期吻合口狭窄发生率,且不会增加吻合口出血的风险。同时我们还观察到术后两组均未出现直肠漏,术后1年内肛门排便失禁两组无明显差异,说明改良术式未增加直肠漏及肛门失禁的风险,手术安全可行。

改良PPH术式在肛门狭窄松解手术的经验基础上,将吻合环进行开环,同时部分切断肛门内括约肌,减轻了术后疼痛,减少了相关并发症,可预防远期可能形成的肛门缩窄,临床效果显著且安全可行,但仍需要大样本随机对照的客观分析。