多学科诊疗模式在食管异物规范化诊疗中的应用

陈豪 秦涛 卞春安

食管异物主要表现为吞咽困难、进食哽咽感及颈胸部疼痛,其引起的常见并发症包括食管黏膜糜烂出血、穿孔,严重并发症主要为继发于穿孔的纵隔脓肿、食管气管瘘以及导致大出血的食管主动脉瘘[1-2]。消化内镜在食管异物的诊治中兼具双重作用[3],内镜操作失败或存在穿孔的高危病人,外科手术治疗将作为治疗的最终手段[4-5]。2020版成人食管异物急诊处置专家共识推荐,在食管异物的诊疗中采用以急诊科、心胸外科、消化内科、麻醉科参与的多学科诊疗模式(multi-di sciplinary Treatment,MDT)[6-7]。本研究回顾性分析我院心胸外科收治并接受MDT治疗的食管异物病人的临床病例资料,验证MDT诊治食管异物的安全性及有效性。同时比较静脉麻醉下内镜治疗与外科手术治疗的上述指标,探索需要外科手术治疗的病人的危险因素,并为食管异物病人的优先治疗方式选择提供依据。

对象与方法

一、对象

2014年1月1日～2021年6月30日我院心胸外科、消化内科、急诊科、医学影像科以及麻醉科参与的MDT诊疗的食管异物病人125例,2例病人未予以内镜或外科手术治疗,10例病人行内镜异物取出术未予以静脉麻醉、5例病人数据缺失予以排除。最终共108例病人纳入本研究,其中85例经静脉麻醉下内镜取出异物,23例行外科手术或手术联合内镜取出异物。最终纳入接受MDT诊治的食管异物病人108例,男性53例,女性55例,平均年龄(57.81±13.25)岁。就诊时间为3天(0.2～120天)。存在食管病史2例。55例病人已于外院行胃镜检查。见图1。

图1 回顾性队列研究流程图

二、方法

1.手术期管理:因吞咽异物后感阻塞感或胸部疼痛至急诊科就诊的病人予以急查颈、胸部、上腹部CT,并联系相关科室会诊。胸部CT检查提示存在食管异物时,收住胸外科。依据生命体征、异物与食管及周围组织关系以及病人是否已经出现穿孔、纵隔脓肿等并发症决定治疗方式。若首选内镜治疗,则联系麻醉科急诊行静脉麻醉内镜下食管异物取出术。若需要外科手术或内镜下食管异物取出失败转为外科手术,根据异物位置以及并发症类型决定手术方式。术后均置入胃管并予以禁食、静脉补液等对症治疗。

2.观察指标 :包括既往食管病史、胃镜治疗史、就诊时间、嵌顿位置、异物类型、镜下表现、入院时白细胞计数、中性粒细胞计数、C反应蛋白水平(CRP)、治疗方式、术后住院时间。既往食管病史指本次食管异物前是否存在胃食管反流病、贲门失弛缓症、食管裂孔疝、食管癌或各类食管手术病史。胃镜治疗史是指病人因食管异物至我院治疗前是否已于当地医院行胃镜检查。就诊时间为吞食异物后至我院就诊的时间。

三、统计学方法

结果

1.手术情况:嵌顿位置,颈段1例,胸上段25例,胸中段23例,胸下段22例。嵌顿物距门齿距离平均(23.56±4.89)cm。异物类型主要为鱼刺(56例)、禽类骨骼(28例)、枣核(18例)、义齿(4例)以及金属利器(2例)。65例内镜下表现为食管黏膜糜烂,6例表现为出血,37例表现为穿孔。27例出现严重并发症,包括6例纵隔气肿,17例纵隔脓肿以及4例损伤动脉或心脏。84例病人于静脉麻醉行内镜下食管异物取出术,1例病人于DSA降主动脉覆膜后内镜下食管异物取出术;外科手术治疗病人包括8例颈部切开引流术、6例胸腔镜下纵隔脓肿切开引流术、3例开胸探查术、3例胸腔探查及内镜下瘘口引流管置入术,3例纵隔脓肿切开引流及胃镜下瘘口引流管置入术。106例病人治愈后出院,1例病人因经济原因办理出院以及1例病人术后因严重并发症死亡,治愈率为98.1%。术后住院时间为3天(1～62天)。

2.内镜与外科手术治疗食管异物基本信息比较:静脉麻醉下内镜食管异物取出术85例,平均年龄(59.21±13.12)岁;男性37例,女性48例;2例有食管病既往史,83例否认食管病既往史;45例已在外院内镜检查,40例未行内镜检查;需外科手术治疗的病人23例,平均年龄(52.65±12.66)岁;其中男性15例,女性8例;均否认食管病既往史;10例于当地医院行内镜治疗,13例未行内镜检查;两组病人性别、食管既往史、胃镜治疗史比较,差异均无统计学意义。内镜治疗组的平均年龄大于外科治疗组,分别为(59.21±13.12)岁、(5 2.65±12.66)岁,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05),两组就诊时间呈偏态分布,经秩和检验分析外科手术治疗的病人就诊时间更长(P<0.05)。见表1。

表1 内镜与外科手术治疗病人基本信息比较

表2 内镜与外科治疗检查及检验结果对比

3.内镜与外科手术治疗检查、检验结果比较:两组病人的异物嵌顿位置未见明显差异,但异物类型、食管损伤以及并发症比较,差异有统计学意义。内镜治疗组的异物以鱼刺、禽类骨骼和枣核为主,外科手术治疗组的异物类型以鱼刺和禽类骨骼为主;内镜治疗组的食管损伤以糜烂为主,外科手术治疗组的病人均出现了穿孔。内镜治疗组包括少量并发症,均予抗感染等保守治疗后痊愈。外科手术治疗组包括15例纵隔脓肿以及3例损伤动脉或心脏。内镜治疗组的白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞占比以及C反应蛋白水平均低于外科手术治疗组,两组比较差异有统计学意义。见表2。

4.内镜与外科手术治疗检验临界值:以外科手术治疗为结局,白细胞计数的临界值为8.585×109/L时,敏感度为0.652,特异度为0.690,此时区域面积为0.726 (P=0.003);中性粒细胞计数的临界值为6.360×109/L时,敏感度为0.739,特异度为0.655,此时区域面积为0.744 (P=0.002)。中性粒细胞占比的临界值为79.95 %时,敏感度为0.696,特异度为0.655。此时区域面积为0.739 (P=0.002);C反应蛋白水平的临界值为46.05 mg/L时,敏感度为0.667,特异度为0.687,此时区域面积为0.726 (P=0.003) 。见图2。就诊时间的临界值为4.5天时,敏感度为0.739,特异度为0.753。此时区域面积为0.775 (P<0.001)。

讨论

食管异物临床表现主要为异物阻塞感、疼痛,也可伴有恶心、呕吐等胃肠道反应。若病人存在发热,常提示病人存在异物穿孔后纵隔感染。若病人出现呕血或呕吐物带有血性液体,则需警惕食管异物累及大血管。

食管具有三个生理性狭窄,分别位于食管起始处、食管与左主支气管交叉处以及食管穿过膈肌裂孔处。食管异物主要嵌顿于食管上段第一狭窄处[8]。胃食管反流病、食管裂孔疝、贲门失弛缓症以及食管癌术后等食管既往病史会增加食管异物的风险[9]。儿童和老年人多发,儿童因好奇心以及意外摄入常会导致食管异物的发生,老年人出现食管异物可能与口腔黏膜感觉反应迟钝、食管蠕动减慢以及义齿脱落有关。成人食管异物多为鱼刺、动物骨骼、果核、义齿等,不同类型、大小、形状、硬度的食管异物引起的并发症并不一致。异物两头尖锐时,对食管壁的压力较大,出现严重并发症的可能性更高。

A为白细胞计数;B为中性粒细胞计数;C为中性粒细胞占比;D为就诊时间

询问病史对食管异物的诊断以及治疗具有重要意义。具有异物吞食史的病人在生命体征稳定的情况下,首先需完善影像学检查。WSES指南以及ESGE指南均建议先行胸腹部的X光平片检查以判断异物的位置、大小以及形状,当病人可能存在食管穿孔或其他并发症时再行CT检查[10-11]。食管异物与血管界限模糊不清时,需完善动脉CTA。CT对于判断食管异物的嵌顿位置、异物形状、大小等方面更为准确,对于非金属性食管异物的识别率更高。CT检查对MDT诊疗模式具有重要意义,其可以精准地判断异物的位置、与周围组织的关系以及是否发生严重并发症,缩短了诊疗时间。影像学检查未能发现食管异物,但病人的临床症状持续存在的情况下,需予以完善胃镜检查进一步明确诊断。实验室检查对于诊断同样具有重要作用,白细胞计数、中性粒细胞计数以及CRP对于判断病人是否存在感染具有指导作用;血红蛋白、红细胞计数有利于判断病人是否存在出血,对于后续内镜或外科手术治疗的风险评估均有指导作用。采集病史、影像学检查以及实验室检验皆由急诊科医生主导,心胸外科、消化内科以及影像科参与下完成。

内镜兼具诊断和治疗的双重作用,在创伤程度、医疗费用、住院时间、并发症发生率等方面均优于外科手术治疗,可作为首选的治疗方案。2020版成人食管异物急诊处置专家共识推荐,异物嵌顿于食管上段的病人或者穿孔风险高的尖锐异物,可首选静脉麻醉下硬质食管镜治疗;对于较难取出的异物,可以采取双钳内镜;对于较为尖锐的异物,可采用透明帽、保护罩等前端保护器材。也有文献报道,在尖锐异物穿透食管肌层内镜不能通过时,可使用留置导尿管越过异物嵌顿的位置后扩张气囊增大管腔为内镜操作提供空间[12]。内镜治疗在由消化内科为主导,心胸外科、麻醉科辅助下进行。

存在穿孔、异物穿出食管腔等不宜内镜干预或内镜操作失败的病人,需尽快外科手术移除异物。对于高度怀疑尖锐异物穿破大血管的病人,需考虑置入血管覆膜支架,以防止内镜操作中及异物取出后大出血的风险。外科手术的方式与食管异物损伤临床分级相关[13],外科手术治疗是由心胸外科主导,消化内科、麻醉科辅助的MDT下进行。

MDT模式在食管异物的治疗中具有明显的优势。静脉麻醉下行内镜食管异物取出术的病人容易配合,避免局部麻醉下病人剧烈呕吐引起并发症;病人对内镜检查的耐受程度较高,整个手术过程也比局部麻醉更为舒适[14]。内镜下食管异物取出失败后可以直接转为外科手术,减少并发症的发生。出现较大食管穿孔伴有纵隔脓肿的病人,可在胸腔镜下行纵隔脓肿切开引流术联合内镜下瘘口引流管放置术。病人取出异物后在胸外科重症监护室内能够实时监测病人的生命体征、胸腔引流等指标。MDT模式在食管异物诊疗中的应用可以整合相关科室力量,在最短的时间制定出最佳的诊疗方案,并由相关学科单独或多学科联合执行该方案,从而保证高质量的诊疗建议和最佳的治疗计划,避免了误诊误治和过度诊疗。

本研究结果显示,手术治疗组病人入院时白细胞、中性粒细胞以及CRP等感染指标均高于内镜治疗组,这与外科手术治疗组的镜下表现以及并发症均比内镜治疗组更严重的结果一致。食管异物入院的病人实验室检验提示感染指标较高时,需警惕病人需要外科手术治疗的可能性。内镜治疗组与外科手术治疗组病人的就诊时间和术后住院时间均呈偏态分布,秩和检验分析后发现内镜治疗组的就诊时间与术后住院时间均短于外科手术治疗组。食管异物的损伤处于不断变化发展的过程,随着嵌顿时间的延长,异物的位置会发生改变,引起气管及动脉损伤,常伴有纵隔气肿及纵隔脓肿,此时则需外科手术治疗。本研究纳入的108例病人中有55例病人已于当地医院行胃镜检查效果不佳,转诊至我院后治愈可能,与局部麻醉效果不及静脉麻醉有关。外科手术治疗组的病人年龄小于胃镜治疗组,可能是因为MDT讨论后,高龄病人更倾向于内镜治疗以减少手术风险。

病人影像学检查提示食管异物但行胃镜检查时未能发现异物,可能是异物已下滑至胃以下后自然排出体外。病人仍需随访观察。1例病人吞食鱼刺后3天至我院就诊,已存在食管穿孔及纵隔脓肿。予以急诊行胸腔镜下纵隔脓肿切开引流术联合胃镜下瘘口引流管置入术,术中仔细探查后未能发现异物。病人于术后第20天出现便血,肠镜检查为鱼刺刺破肠腔血管所致。1例病人吞食鱼刺后至我院就诊,影像学检查提示病人存在纵隔内出血,予以急诊行开胸探查术后发现损伤上腔静脉,予以缝合修补但未能发现异物。胸部CT检查提示异物已进入左心房,予以体外循环下左心房异物取出术。1例病人吞食金属针后,于当地医院多次检查未能发现异物。90天后至我院检查提示异物刺入心室壁。因此,需警惕较为尖锐的异物直接进入心脏的可能性。

食管异物是病情较为凶险的病症,MDT有利于对病人的病情进行评估并选择最佳的治疗方案。可有效减少食管异物嵌顿的时间及严重并发症的发生。影像学以及胃镜检查对食管异物的诊断及治疗的作用尤其重要,以白细胞计数、中性粒细胞计数、CRP等为代表的实验室检验也发挥了重要的作用。