脊髓损伤患者远程康复效果的系统分析再评价

邓 悦, 王 冉, 王 芳, 柏晓燕, 徐 博, 陈 璐

(南京大学医学院附属鼓楼医院 神经外科, 江苏 南京, 210008)

脊髓损伤指各种原因损害脊髓后,出现脊髓结构或功能性损害,导致患者出现损害平面以下运动障碍、感觉障碍、大小便功能障碍等问题[1-2]。调查结果[3]显示,中国脊髓损伤发病率呈逐年上升趋势,极大影响了患者的独立性与生活质量,对家庭和社会也造成了巨大的经济负担[4-5]。作为传统康复的可替代模式,远程康复具有节约经济成本、提高康复效率及减少资源分配不均等优势[6-7]。近年来,已有较多系统评价对脊髓损伤患者远程康复效果的临床证据进行研究与探索,但由于各研究之间干预措施、结局指标、研究结论等不一致,脊髓损伤患者远程康复效果也尚无明确定论。因此,为进一步规范临床设计,为临床循证实践提供证据支持,本研究旨在对脊髓损伤患者使用远程康复干预的系统评价进行再评价,以期为临床应用提供科学参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准: ① 研究对象为脊髓损伤患者; ② 干预措施为远程康复,如远程系统、人工智能、虚拟现实等; ③ 结局指标中,主要结局指标限定于运动功能、平衡能力、疼痛等,次要结局指标包括压力性损伤、抑郁、生活质量等; ④ 研究类型为系统评价或Meta分析。排除标准: ① 非中英文; ② 重复发表; ③ 无法获取全文; ④ 数据报告不全或无法补充获取; ⑤ 计划书或质量评价、会议摘要等。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、Embase、JBI和中国知网、万方医学数据库、维普数据库及中国生物医学文献数据库中有关脊髓损伤患者远程康复的系统评价,检索时间为建库至2023年3月,使用主题词与自由词相结合的方式进行检索。中文检索词为: “远程干预/远程康复/人工智能/虚拟现实/可穿戴设备”“脊髓损伤”“系统评价/Meta分析/荟萃分析”; 英文检索词为: "telerehabilitation/telemedicine/artificial intelligence/virtual reality/wearable devices" "spinal cord injury" "systematic review/Meta-analysis"。以Pubmed数据库为例,具体检索策略见表1。

表1 检索策略

1.3 文献筛选与资料提取

由2名接受过系统循证培训的研究者独立完成文献筛选及交叉核对,如遇分歧,交由第3名研究者处理。在Endnote软件中进行去重,初筛阅读文题与摘要,排除不符合纳入、排除标准的文献后,复筛阅读全文以确定是否纳入。资料提取内容包括作者、发表年份、国家、研究对象、研究主题、纳入研究类型、纳入研究数量、样本量、对照措施/干预措施、结局指标、方法学质量评价工具等。

1.4 文献方法学质量评价和证据质量评价

由2名研究人员根据系统评价工具2(AMSTAR 2)对纳入的文献进行方法学质量评价[8], 使用推荐分级的评价、制定与评估(GRADE)系统对纳入文献结局指标进行证据质量评价[9], 如有不一致,则由第3名研究员参与讨论或小组共同商讨,直至达成一致。

1.5 资料分析方法

由于研究纳入的系统评价或Meta分析之间存在较大异质性,主要表现为远程干预方式与结局指标评价工具的不一致,本研究未对纳入的研究进行定量合成分析,仅采用描述性分析。

2 结 果

2.1 文献筛选结果

文献检索流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征

共纳入14篇文献,具体见表2。

表2 纳入文献的基本特征(n=14)

2.3 纳入文献的方法学质量评价结果

纳入文献的AMSTAR 2质量评价结果见表3。

表3 纳入文献的AMSTAR 2质量评价结果(n=14)

2.4 纳入文献的证据质量评价结果

纳入研究结局指标GRADE证据质量评价结果见表4。

表4 纳入研究结局指标GRADE证据质量评价结果(n=14)

2.5 主要结局指标评估结果

2.5.1 运动功能: 7篇文献[10, 13-15, 17, 19, 21]评估了远程康复对脊髓损伤患者运动功能的干预效果,其中5篇文献[10, 14-15, 17, 19]结果显示,远程康复能够改善脊髓损伤患者的运动功能,差异具有统计学意义(证据等级极低到低等)。1篇文献[15]强调了远程康复能够短期改善患者的运动功能(证据质量低等)。2篇文献[13, 21]显示,与常规康复方案相比,远程康复对患者运动功能的恢复结果无明显差异(证据质量低、极低)。

2.5.2 平衡能力: 4篇文献[12, 14-16]报告了远程干预对脊髓损伤患者平衡功能的恢复效果,研究结果均显示,远程康复能够显著改善脊髓损伤患者的平衡功能,较常规康复效果更好,差异具有统计学意义(证据等级低等)。2篇文献结果显示[12, 15], 长期进行远程康复的脊髓损伤患者,其平衡功能具有改善趋势(证据质量低等)。

2.5.3 疼痛: 4篇文献[11, 15, 17, 20]报告了远程康复对脊髓损伤患者疼痛的干预效果, 4篇文献[11, 15, 17, 20]均表明,远程康复能够改善脊髓损伤患者的疼痛症状(证据质量极低到低),差异具有统计学意义。

2.6 次要结局指标评估结果

2.6.1 压力性损伤: 3篇文献[17-18, 22]结果显示,远程康复能够降低脊髓损伤患者压力性损伤发生率,干预组的压力损伤发生率低于对照组,差异具有统计学意义(证据等级极低到中等)。1篇文献[18]显示,远程康复组的压力损伤愈合率较对照组明显更快,差异具有统计学意义(证据等级中等)。2篇文献[18, 22]结果显示,将远程医疗与传统干预相结合能够取得更佳的压力性损伤预防效果(证据等级中等)。

2.6.2 抑郁: 5篇文献[11, 15, 17, 19, 23]评估了远程康复对脊髓损伤患者抑郁症状的干预效果, 3篇文献[11, 15, 17]结果显示,远程康复能够改善脊髓损伤患者的抑郁症状,差异具有统计学意义(证据质量极低到低)。1篇文献[19]显示抑郁评分略有改善,但与对照组相比,差异无统计学意义(证据质量低等)。1篇文献[23]结果显示,与对照组相比,远程康复对改善患者的抑郁作用差异无统计学意义(证据质量低等)。

2.6.3 生活质量: 3篇文献[19, 22-23]报告了远程康复对脊髓损伤患者生活质量的影响,结果均显示, 与常规康复相比,远程康复能够改善患者的生活质量,差异有统计学意义(证据质量低等到中等)。1篇文献[23]显示,远程康复能够提高患者长期的生活质量,但对短期生活质量无显著性影响(证据质量低等)。

3 讨 论

本研究结果显示,纳入文献的整体研究方法学质量较低,其中3篇文献[13, 15, 18]为中质量研究, 10篇文献[10-13, 16-17, 19-22]为低质量研究, 1篇文献[23]为极低质量研究。其中4篇文献[11-12, 15, 20]在确定研究问题与纳入标准时未基于PICO原则, 7篇文献[10-12, 17, 20, 22-23]在制作系统评价时未制订前期研究方案, 14篇文献[10-23]未报告纳入研究的基金资助信息, 6篇文献[13-14, 16, 18, 21, 23]未报告单个研究对偏倚风险对Meta分析结果的影响, 4篇文章[13, 16, 21, 23]未讨论发表偏倚的可能性。以上缺陷将进一步影响系统评价的研究质量,降低系统评价的可信度。因此未来需严格遵照系统评价制作准则进行书写,以保证系统评价方法学的严谨性。

本研究结果显示,整合的38个证据体中,中等质量有7个,低等质量有19个,极低质量有12个,整体证据质量较低,证据失分主要来源于“局限性”“不一致性”与“发表偏倚”。分析原因主要有: 首先,由于远程康复方式的直接性,在对脊髓损伤患者实施干预过程中很难实施盲法,纳入的所有文献在盲法方面均存在缺陷; 其次,纳入研究采用的远程康复形式多样,如远程咨询[11]、虚拟现实[15]、机器人技术[10]等,并且研究之间存在人群、评估工具的不同,异质性较大,导致部分文献因不一致性而降级; 再者,部分研究[11, 17, 20]因纳入文献数量较少、样本数量较少,未进行发表偏倚的评估。因此,在未来的研究设计中,需要进行更严谨的研究设计为证据质量提供支持。

本研究结果显示,远程康复能够改善脊髓损伤患者的平衡功能、疼痛、压力性损伤与生活质量,但对于运动功能与抑郁的作用尚不确定。平衡功能方面, 4项研究[12, 14-16]结果显示,虚拟现实技术能够改善脊髓损伤患者的平衡功能,与BETKER A L等[24]研究结果一致。虚拟现实技术能够激活患者的大脑皮层,增强患者空间运动想象力,从而促进大脑皮层提高平衡能力[25]。疼痛方面, 4篇文献[11, 15, 17, 20]结果均显示,远程康复能够缓解脊髓损伤患者疼痛。在使用远程康复的过程中,一方面患者的注意力分散[26], 能够减少对疼痛的关注度;另一方面,与常规康复干预机制相同,患者在康复运动的过程中,镇痛系统被激活[27]。压力性损伤方面,3篇文献[17-18, 22]结果显示,远程康复能够改善脊髓损伤患者的压力性损伤。远程技术给患者提供了出院后继续接受视频或口头指导的平台,医护人员可以通过远程平台指导患者妥善处理压力性损伤。生活质量方面,3篇文献[19, 22-23]结果显示,远程康复对于改善患者生活质量有积极影响。医护人员通过使用远程技术监测与管理脊髓损伤患者的健康状况,督促患者完成训练,改善患者生活质量[28]。运动功能与抑郁结局的有效性目前结果尚不统一,未来需要设计更多高质量、大样本的研究进行进一步探讨。

国家出台了多项政策鼓励积极开展社区和居家康复医疗服务,远程康复是大势所趋。目前,远程康复已在脑卒中[29]、骨科[30]、心脏病[31]等人群中取得了较好的应用效果。目前,中国脊髓损伤患者远程康复尚处于起步阶段,且存在执行成本高、技术要求高、研究数量少等问题[32], 因此未来需进一步规范脊髓损伤患者远程康复方案设计,使其向规范化、形式多样化方向发展。

综上所述,本研究总体研究结果显示,远程康复对于脊髓损伤患者的平衡功能、疼痛、压力性损伤与生活质量有一定改善作用,但纳入研究存在方法学质量、证据级别不高等问题,因此未来需开展更多高质量、大样本、科学严谨的研究。此外,建议未来制订规范的脊髓损伤远程康复方案,为临床医护工作者决策及患者康复提供借鉴。