产科常见催引产手术编码实例分析

潘燕妮

（东莞市妇幼保健院病案室，广东 东莞 523000）

随着剖宫产并发症的出现，安全的自然分娩愈发为临床所重视。一项针对169 个国家的剖宫产率研究显示[1]，截至2015 年，全球剖宫产率呈上升趋势，总剖宫产率为21.1%，63%的被调查国家剖宫产率超过世界卫生组织推荐的标准（15%）。2019 年，我国剖宫产率为43.40%，初产妇剖宫产率为37.68%[2]，远高于WHO 建议标准。目前引产已成为产科促进自然分娩的主要手段，成功的引产在降低剖宫产率和围生儿死亡率，减少孕产妇分娩痛苦，促进自然分娩有重大意义[3]。随着《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》[4]的推进、公立医院绩效考核全面铺开、公立医院高质量发展的需求，病案首页数据汇集了医疗服务能力、医疗质量安全以及医疗资源消耗等方面信息，是DRG/DIP 支付和医院绩效评价的基础[5]。而手术操作的填写和编码是病案首页的重要内容之一，手术操作编码错误或漏填直接影响到医院DIP 医保支付和DRG 评价结果[6]。实际工作中常出现医生不重视治疗性操作与诊断性操作的填写或漏填[7]，编码员缺乏相应临床知识和编码规则导致编码错误的情况。本文将结合产科催引产定义与国际疾病分类第九版临床修订手术与操作（ICD-9-CM-3）编码规则对催引产手术编码进行实例探讨，旨在为产科编码员提供参考。

1 催引产方法

催引产是利用药物或物理的方法来诱发宫缩，有效的宫缩引起宫口的扩张和胎头下降，从而进入产程的一种方法。中华医学会《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）》[8]中引产主要适应证为：延期妊娠、妊娠期高血压疾病、母体合并严重疾病、胎膜早破、胎儿及期附属物异常。引产成功与否，除胎儿大小及母体骨盆情况等先决条件外，还取决于宫颈成熟度。促宫颈成熟目的在于增加引产成功率，降低胎儿窘迫发生率。常用促宫颈成熟方法为药物性和机械性两类[9]。药物性促宫颈成熟包括前列腺素类药物及小剂量缩宫素；机械性宫颈扩张包括包括Foley 导尿管、宫颈球囊及海藻棒。宫颈成熟后，多使用缩宫素引产，人工破膜或联合使用多种方法诱发规律宫缩，加快产程[10-13]。

2 ICD-9 关于催引产的分类

根据催引产目的不同，国际疾病分类对于引产操作分为两类：一类是以帮助分娩产下活胎为目的的分娩性引产；另一类是以致死胎儿为目的的流产性引产。同一患者同一次住院治疗只可有一类手术操作，两者不可同时存在。在催引产手术编码时首先应明确引产的目的是分娩性质还是流产性质[14]。分娩性质的引产分类于类目73.（其他引产或助产操作）下，编码查找：诱发-分娩--胎膜剥离73.1 或外科手术的73.01 或医学的73.4。促宫颈成熟方法可分为药物性与机械性，最常使用的药品为米索前列醇、地诺前列酮栓（欣普贝生）、缩宫素[15]，分类于亚目73.4。需注意是73.4 亚目下的不包括，如果药物引产是为了增强主动分娩则省略编码，即进入产程后使用药物引产无需编码。机械性方法使用较多的为Foley 导尿管（气囊导尿管），通过将其放置在宫颈内口注入气体或水，利用机械性压迫作用，促使宫颈口和子宫下段受刺激，进而促进子宫收缩[16]，分类于亚目73.1。人工破膜于1984 年作为产程干预措施正式应用于临床，由于破膜后内源性前列腺素释放，刺激子宫诱发宫缩，从而加快产程[17]，编码过程需阅读病历区分是否进入产程，未进入产程分类于73.01，进入产程分类于73.09。流产性质的引产分类于亚目75.0（羊膜腔内注射用于流产）、69.01（扩张和刮宫术，用于终止妊娠）、96.49（其他泌尿生殖道滴注、前列腺素栓剂置入）中。编码查找：诱发-流产--经---前列腺素栓剂插入96.49 或---羊膜腔内注射（前列腺素）（盐水）75.0 或---子宫颈扩宫和刮宫69.01。本文手术操作代码版本以国家临床版3.0 为准，产科常见催引产方法手术编码分类见图1。

图1 产科常见催引产方法手术编码分类

目前大多数编码员对催引产手术，流产类手术的概念认识不足，手术操作分类规则不清楚，容易产生混淆，例如米索前列醇引产与前列腺素栓剂置入、抽吸刮宫术与扩张刮宫术；甚至不对催引产目的进行区分，所有药物引产分类于73.4 细目，手术引产分类于73.1 细目。通过翻阅《国际疾病分类第九版临床修订手术与操作ICD-9-CM-3（2011 版）》，查找主导词“诱发”得知，下一级的副主导词分为“分娩”与“流产”，说明需区分引产的目的；查主导词“注射”，副主导词为“羊膜腔内的”，用于诱发分娩分类于73.1 细目，用于诱发流产分类于75.0 细目，再核对73 类目（其他引产或助产操作）及73.1 细目下明确提到不包括：不流产的注射（75.0）、为流产的栓剂置入（96.49），说明73 类目下为分娩性质的手术编码，75.0 是流产性质的手术编码。手术流产分为负压吸引术与钳刮术，前者强调的是抽吸刮宫，后者强调的是扩张刮宫，只是终止妊娠手术方式不同，所以如果记录中是吸管吸引，就应该选择69.51，反之如果操作记录中的是钳刮，应选择69.01。

3 案例解析

3.1 药物催引产案例 在ICD-9-CM-3 中有关分娩性质的引产手术编码归类在类目73，而药物催产手术编码归类于亚目73.4。当使用药物引产时需要区分是否进入产程，对于进于产程的药物引产视为增强主动分娩则省略编码。例1，孕妇孕39 周+2，合并妊娠期肝内胆汁淤积症，要求阴道试产，由于宫颈条件欠佳，建议放置米索前列醇片促宫颈成熟，次日胎监20 min 可见4 个50～75 mmHg 宫缩波，考虑患者现宫缩不规律，有静滴催产素引产指征，评估无静滴催产素禁忌证后予以2.5 U 催产素+复方氯化钠500 ml 静滴，最后顺利经阴道分娩一女活婴。分析：该产妇联合使用两种药物促宫颈成熟诱发规律宫缩，应分别编码73.4x02 米索前列醇引产、73.4x01催产素引产。例2，产妇孕40 周+1，产程中腹痛较前减弱，进展缓慢，宫口开1 cm 持续4+小时无进展，宫缩乏力，建议予静滴催产素调整宫缩治疗，予静滴0.5%催产素调整宫缩治疗，指导饮食，补充能量，最后顺利经阴道分娩一男活婴。分析：该产妇是宫口开1 cm 后静滴催产素，进入产程后使用的药物引产省略编码。

3.2 机械催引产案例 分娩性质的机械性引产手术归类于亚目73.1。例3，现孕妇孕41 周，合并IgA 肾病，有终止妊娠指征，要求阴道试产。宫颈Bishop 评分3 分，宫颈条件欠佳，建议放置Foley 导尿管促宫颈成熟，送产房行操作，消毒阴道宫颈，顺宫颈方向插入放置Foley 导管直至球囊完全进入宫腔，向球囊注入生理盐水20 ml 后向外牵引导管不能拔出，球囊固定稳妥，再向球囊注入生理盐水40 ml，患者诉轻微腹胀，无阴道流血、流液，停止操作。而后产程进展顺利，经阴道分娩一女活婴。分析：该产妇使用Foley 导尿管方法催引产，Foley 导尿管实则为一球囊可注入气体或水，手术编码为73.1x02 子宫颈扩张球囊引产。

3.3 人工破膜案例 ICD-9-CM-3 中人工破膜归类于亚目73.0，需注意区分是否进入产程后破膜，未进入产程的人工破膜视为手术性引产。编码查找：破裂-膜，人工73.09--用于手术性引产73.01。例4，孕妇孕41 周+未临床，宫口未开，宫颈软消退约80%，胎膜未破，建议行人工破膜术加快产程，于宫缩间歇期行人工破膜术，后顺利经阴道分娩一女活婴。分析：该产妇未入进产程时行人工破膜，手术编码应为73.0100 人工破膜引产。例5，孕妇孕40 周+，现宫口开1 cm 持续4+小时无进展，建议行人工破膜术等对症处理，于宫缩间歇期行人工破膜术，而后顺利阴道分娩。分析：该产妇宫口开1 cm 后行人工破膜，手术编码应为73.0900x001 分娩时人工破膜。

3.4 流产性质的引产案例 人工流产是避孕失败的补救措施，不同时期的终止妊娠选择方法不一样。早期终止妊娠可分为药物流产和手术流产[18]，药物流产多数使用口服米非司酮配米索前列腺醇[19]（可省略编码）或阴道置入前列腺素栓剂（96.49），手术流产包括负压吸引术（69.51）和钳刮术（69.01）。中晚期终止妊娠常用利凡诺羊膜腔内注射终止妊娠[20]，手术编码分类于亚目75.0。例6，患者停经26+周，因胎儿发育异常入院要求终止妊娠，予以口服米非司酮，与阴道后穹隆放置米索前列醇100 mg 后分娩一死胎。分析：该手术编码应为96.4902（前列腺素栓剂置入，用于流产），口服药物省略编码。例7，患者停经14 周，因胎儿颈部囊性淋巴管瘤要求引产。入院行羊膜腔注入利凡诺配伍米非司酮促胎物排出，已排胎，建议清宫处理，于静脉全麻B 超引导下行刮宫术后出院。分析：羊膜腔注入利凡诺手术编码为75.0x02，排胎后清宫术的手术编码为69.0201 人工流产后刮宫术。

4 总结

早期的手术定义局限为：在手术室进行的，采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。随着医学科学和现代工业的发展，新的医疗器械层出不穷，医师们利用器械对疾病进行检查和治疗，从而演绎出“医疗操作分类”这个术语，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类。在一次医疗事件中，各种手术和医疗操作的描述同疾病诊断一样都是全面地描述患者信息，反映医疗资源投入状况所必不可少的指标。手术操作分类对于医保付费、医院统计与管理、医疗教学和科研等方面都有重要的意义，在手术操作代码国家临床版3.0 中手术类别可分为手术、介入治疗、治疗性操作、诊断性操作，而催引产操作均属于治疗性操作常常容易被医生忽视。同时由于编码员缺乏相关产科知识储备，无法正确区分不同情况下催引产术手术编码的使用,当多种催引产方法联合使用时应该逐一编码。对此病案编码员应牢固掌握手术与操作分类（ICD-9-CM-3）的编码规则，定期参加国家、省、市组织的专业知识培训，加强同行学习交流；且养成翻阅医学书籍，熟悉掌握相关临床医学知识，常与临床医师学习交流，认真阅读病案中的内容，查找编码的内涵和依据的好习惯。持续加强对临床医生病案首页手术操作填写的培训考核，强调其在国家三级医院绩效考核、医院绩效管理和医保病种分值付费中的重要性。质控部门做好督促完善病历书写质量工作，信息部门在医院信息系统建设提供信息技术支持，进一步探索实现手术操作编码自动提取，提高病案首页手术操作填写完整率，使病案更好服务于医院管理和医保付费。