张聿青辨治吐血经验和特色*

2023-12-18李垚锬吴霄畅侯金易郑慧娟胡晓蒙丁少唯刘伟敬王耀献2

中医药导报 2023年11期

李垚锬，吴霄畅，侯金易，郑慧娟，胡晓蒙，丁少唯，刘伟敬，王耀献2,

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100007；2.北京中医药大学，北京 100105；3.河南中医药大学，河南郑州 450046）

张聿青（1844—1905年），名乃修，字聿青，号且休馆主，清末著名中医学家。张聿青一生治验无数，门人吴玉纯等整理其验案编成《张聿青医案》，于1918年刊行问世。全书共20卷，分79门，载案1 100余则，其诊治记载较为完整，且案后多附张聿青本人及其弟子按语，或点拨证机眼目，或述其立方内涵。在《黄帝内经》气化观念与《金匮要略》脏腑辨证思想的指导下，张聿青形成了以气化为核心，通过辨气、血、津、湿在各脏腑之间的关系来认识疾病的医学理论体系，并善于通过脉诊查知病位与性质，确立治法和方药。笔者研读其医案发现，张聿青治疗血证颇具特色，其中又尤以吐血验案为多，达到41则。在其诊疗吐血的过程中，鲜明地体现了重视脏腑气化、留意预后转归的学术特色，且有别具一格的用药特点。笔者通过研读《张聿青医案·吐血》，探索张聿青对吐血的诊疗特点，总结其用药法度，为临床应用与理论研究提供借鉴。

1 辨病求本，详查病机

病机是疾病发生发展变化的关键因素，是证候的决定因素，广义上包含了病因、病机。抓住病机，方能在主要环节上抓住疾病的主线，在主要环节上把握和诊治疾病[1]。张聿青行医遵从《黄帝内经》，学宗张仲景，博采诸家。在其吐血的诊疗中亦始终以气化学说为基础，应用五行生克理论认识脏腑之间的病机并确立治法。

1.1 重视脏腑气化气化是脏腑之气在升降出入运动中发生的物质与能量转化，人体血液的正常生成、输布与代谢有赖于气的气化作用。在以脏腑辨证为主的吐血诊疗理论中，张聿青重视诊察各脏腑之间气化失常与病理产物的相互影响，尤其注意肝、脾、肺、胃四者的关系。肝藏血，脾统血，肝脾二脏气化失常是血证发生的首要因素。如热证吐血多由肝经气火上犯肺胃而来，其指出“肝阳偏亢，肺胃之络为阳气所触，遂致络损不固，吐血频来”[2]84；虚寒吐血则多由脾阳虚衰不能统血所致，即“脾为统血之脏，以阳为运，脾阳不振，则统摄无权，血遂得而妄行矣”[2]88的观点。张聿青认为肺胃病机在吐血病证的发生中亦是重要因素，“人身喉属肺，主气之出；咽属胃，主气之入。所以各经之血，其出于口也，莫不假道于胃，而溢于喉”[2]85。可见，张聿青认为吐血之本在于肝脾气化失常，而标在于肺胃络损血溢或气不摄血。依据患者体现出的不同脉证，将导致吐血的病因、病机归属到具体脏腑的气化失常，然后立方遣药治疗，是张聿青诸多验案中一贯的诊疗步骤。

1.2 强调气、血、津、湿与脏腑的病理关系人体气化是一个有机的整体，当脏腑气化失常影响到血液的运行输布时，津液的代谢同样发生障碍，易致湿聚酿生痰浊。因此张聿青在诊察吐血病因时又十分注重湿浊的因素，如俞（左）案[2]85中，患者吐血兼见胸闷恶心，张聿青认为其病机是“寒湿而致阻塞升降，甚至失血盈碗，则是非寻常之湿矣”，并指出“人身之津液，流布者即为清津，凝滞者即为痰湿。痰湿内阻，升降之机不循常度，气火上逆，载血逆行，是失血之因于胃中寒湿原属至理”，说明痰湿中阻可以导致吐血的发生。吐血证见肝气上逆触犯胃气者，亦可因胃气不能通降而致湿浊中阻。同时，张聿青亦指出患者吐血可进一步导致浊阻的加重，即“肝升太过，胃腑之气为之耸涌，不能通降，所以血之出于胃者愈出愈多，浊之聚于胃者愈聚愈满”。盖血与津液均受脏腑气化的影响，反过来又都影响着气化的正常发生，故两者一旦成为病理因素便常相伴而生、互为因果，张聿青对这个问题显然有着极其深刻的体悟[3]。因此笔者认为，张聿青辨治吐血的核心思想是脏腑气化学说，辨证的着眼点是气、血、津、湿在各脏腑之间的病理关系。

2 辨证求机，标本兼顾，治病求本

2.1 重视原发病证的辨识吐血有时仅作为某病的1个兼证存在，此时对其原发病证的辨识与治疗便显得尤为重要。张聿青治疗吐血极重视结合病史辨别患者原发病证，并通过治疗原发病证来治疗吐血，起到治病求本，辨病求机的作用，而非一味见血止血，或一味平肝潜阳、清养肺胃。

最典型的是金案[2]88：患者类疟初愈，溲血咳逆，旋即咯吐出血。张聿青辨其病机为“湿热未清，蕴结膀胱”与“湿热熏蒸肺胃，遂致络损血溢”。核心在于湿热，故立“开肺气以导湿热下行之法”，方用苇茎汤合清络饮加减。方中竟无一味止血之药，而2诊时已血止咳静，后以养肝利湿收功。又如左案[2]86，患者先有周身酸楚疼痛，后渐咯吐鲜血，张聿青结合病史判断此为“风伤阳络”所致，并强调“与水亏金损者有间也”。方中桑叶、浙贝母、川贝母、杏仁、连翘、瓜蒌皮清肺润肺化痰；紫菀、荆芥散风润肺；藕节、郁金、牡丹皮炭凉血止血。可见原发病证是张聿青在吐血病证的诊疗过程中较重视的一个方面。

2.2 注重脉象的辨识脉象具有直接反应脏腑气血阴阳盛衰的作用，张聿青在吐血的诊察过程中重视脉象，尤善以脉确定脏腑病位及造成吐血的病理因素。如某案[2]84中，患者吐血兼见汗出，张聿青据其脉弦、两关微滑，认为病属“气火有余”，用清养肺胃法治之。再如汪（左）案[2]84，患者曾患血证、咳证，至春发作吐血盈碗，以致“数月之中，或涌或夹带，竟无全止之时，胸中隐隐掣痛”，诊脉则“脉象细弦，右部兼滑”，张聿青综合脉象与病史分析，认为病属“厥阳逆冲，肺胃之络为之激损，一时络难扃固，所以夹杂而不能净尽也”。盖以脉细弦知阴虚阳亢、厥阳上逆，以右脉滑知肺胃受邪，故用川贝母、桑叶、瓜蒌霜、竹茹清养肺胃，紫苏子降气化痰，代赭石平肝潜阳，百草霜、茜草炭、牡丹皮炭、降香、藕汁活血止血以治之。

2.3 标本兼治，抓住根本，提高疗效

2.3.1 治血不离治火《素问·阴阳应象大论篇》云：“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。”《素问·调经论篇》云：“气为血之帅。”因此，火与血溢关系密切，火为阳热之气，邪火炽盛则迫血妄行，络脉损伤而外溢，如《素问·离合真邪论篇》所云：“天暑地热，则经水沸溢。”张聿青亦认为吐血多为肝经气火上犯肺胃之络，肺胃络损血溢所致。因此对于热证吐血，张聿青主张从火邪论治，认为“天下无倒行之水，因风而方倒行；人身无逆上之血，因火而即逆上”[2]84。此时标在于血溢而本在于火升，故主治以清降内火之品，热损血络则热入血中，故又辅用凉血之品清血分中热，以达到火消血止、标本同治的效果。

2.3.2 降火先宜降气热证吐血病机虽多属肝火上逆，然诸案中张聿青并未用大剂降火、潜镇药治疗，而用清养药为主，配代赭石、牛膝、旋覆花等药以降气、引火下行，这是取自缪希雍治血三法中“宜降气不宜降火”[4]63的精神。一方面“气有余便是火”，降气即降火；另一方面，肝气化火损伤肺胃络脉者多有肝阴亏虚、肺胃津伤的因素，若用泻火、潜镇药难免有再度戗伐正气之患，若用降气药则不虑之。如严（左）案[2]93中，患者性情躁急，吐血频频，气升呛咳，脉细弦，显系肝经气火上凌。针对该患者，张聿青在凉血止血的同时，加用降香、炒紫苏子、代赭石、枇杷叶以降肝、肺、胃气，并按语“气为血帅，降血尤当降气”，提点立方之义。王肯堂治吐血主张“法当顺其气，气降则血归经矣，宜苏子降气汤”[5]，与此有异曲同工之妙。

2.3.3 养肝而不伐肝肝体阴用阳，肝阳上亢多由肝肾阴虚、阴不涵阳继发。因此若单以伐肝、潜镇法治疗肝阳化火证，不是标本兼治之法。且当肝火上逆、肺胃络损时，重伤阴血的因素便不可忽视，此时更需滋阴养血，不宜伐肝伤阴。故张聿青遵缪希雍“宜补肝不宜伐肝”[4]63法，多用女贞子、墨旱莲等滋养肝阴、肝血，“育阴以制冲阳上逆”[2]86；若肝火亢甚则配决明子、代赭石、白蒺藜、牛膝等清肝平肝、降气降火药以标本兼治，而一律不用伐肝、破气药。如顾（左）案[2]86中治阴虚木火上凌所致吐血盈盆，用生地黄、天冬滋水涵木，以白芍、阿胶柔肝养血，2诊又加入牛膝、枇杷叶降其气火。《医学入门·吐血》云：“凡血越上窍，皆是阳盛阴虚，有升无降，俱宜补阴抑阳，气降则血自归经矣。”[6]正与此义相合。

2.3.4 肺胃清养兼顾吐血证本在肝脾，标在肺胃，热邪炽盛，肺胃络损，血溢脉外，肺胃阴伤，故肺胃病机亦是不可忽视的因素。热伤肺胃阴血，治当兼顾清肺胃热，养肺胃阴。观张聿青治吐血诸案，几无一不设清养肺胃之法。如孙（左）案[2]89，治失血一症，认为伏风未清，则新风易入，急以微苦辛凉，以澈其根蒂，若漫投育阴补益，恐犯薛氏成劳之例，不可不辨。治疗上以象贝、桑叶、梨肉等清养肺胃。张聿青又常用金水并调之法，滋肾阴以养肺胃之阴，以“滋肾养肝保肺”或“清养胃气，补益肝肾而参盐化”使“阳降则为蒸变生化之源，阴升则为滋养濡润之助力”，如素体肝肾阴亏，分节之后，阳气上升，鼓击损络，络血外溢，以致吐血盈口而来，在补益肝肾同时，亦注意清养肺胃[2]89，彰显了张聿青治病的灵活法度。

2.3.5 温肾以助温脾 “脾为统血之脏，以阳为运，脾阳不振，则统摄无权，血遂得而妄行矣。”[2]91脾居中焦，为五脏生理病理之枢纽，主运化和统血。亦诚如唐容川在《血证论·脏腑病机论篇》指出：“脾统血，血之运行上下，全赖于脾。脾阳虚，则不能统血。”[8]13因此，虚寒吐血多由脾阳久虚发展而来。“脾土虚极，不能统摄，致谷气所生之血，渐长渐吐，所以吐血无止时，而亦并未冲溢也”[2]91。又如临床所见，脾阳久虚者又多兼肾阳虚证，盖脾阳为肾阳之标，肾阳为脾阳之本，血液正常运行亦需依靠肾脏藏精化血及肾阳温煦作用的正常发挥。因此温肾助脾是张聿青治疗阳虚吐血证脾不统血的常用方法，起标本兼治的作用。在钱（左）案[2]88中，治吐血便溏、面白气喘，以杜仲、牛膝与炮姜、麸炒白术相配，俾真阳复旺、中阳复暖，于是血止泻停。

2.3.6 止血必兼活血凡血证离经之血易成瘀血，出血为本，血瘀为标，因此治疗吐血往往需同时考虑出血与血瘀两种不同的病机。张聿青参缪希雍“宜行血不宜止血”[4]63之说，凡用止血药必与行血药配伍，或以凉血行血药炒炭用，同时起到止血与行血两方面的作用。一方面，一味地止血容易留瘀，与张聿青同时的著名医家张锡纯论治血证要点时主张：“吐衄之证，忌重用凉药及药炭强止其血……血止之后，转成血痹虚劳之证。是以方中加生地黄一两，即加三七之善止血兼善化瘀血者以辅之也”[7]；另一方面，在吐血止后适当的行血去恶血，有利于“除陈补新”[2]93，恢复新血正常化生与营运，使血循常道则不再出血。这是缪希雍“行血则血归经络，不止自止”[4]63的精神，又与清末血证大师唐容川在《血证论》中提出的“血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血。既与好血不相合，反与好血不相能……必亟为清除，以免后来诸患”[8]24暗合符节。

2.4 留意转归预后

2.4.1 清除余邪前文已述，营血与津液均是脏腑气化的产物，又都影响着脏腑的气化，两者作为病理因素时可互为因果。且在吐血证常见的病机中，无论是肺气被瘀血阻滞，还是胃气不能正常通降，抑或脾阳虚时运化无力，皆为津液酿成痰浊的原因，所以痰浊是吐血证愈后除瘀血外最主要的余邪。故在患者血止之后，除了留意消除瘀血，张聿青对痰浊留滞的问题也颇为重视。凡治久吐血或中焦失运严重者，后必以化痰收尾，以免继发邪气导致病情迁延转为它证。如曹（左）案[2]84中，初诊患者吐血盈碗、咳嗽气逆，病属络损肺气不降，张聿青用活血止血、降肺气法治之；2诊血止后立刻改用降肺化痰法，在养血和血的基础上加用旋覆花、冬瓜子、茯苓、炒紫苏子、枇杷叶。这种留意痰浊余邪的思想，其实是从《备急千金要方》苇茎汤治肺痈法一直传承至今的治肺法则。当然，即使在吐血未止之时，只要把握住湿聚成痰这个关键，便可加用降肺化痰药，又起标本兼治的作用。

2.4.2 防治虚损肺为娇脏，肾为根本，凡久病易致肺肾皆虚、气阴两伤，并且血证尤其重伤血气，妨碍气化。因此患者即使吐血已止，若余邪未清，更伤更虚，或调养不慎，气化不复，不啻病难痊愈，若迁延而成肺痿、肺痨亦不足为奇。张聿青治疗病涉于肺的吐血，尤其病程较久者时，多次提及“恐入损门”的问题，把对虚损的防范与治疗放在预后的重要地位。一般而言，若患者病程已久，在血止以后，张聿青会继续调理患者受损的体质，直至其气化正常、气血恢复方止。最典型的例子是左案[2]91：患者初诊吐血，至2诊时血已止住，然“肾水肺津，肝阴胃液，一齐耗损”，于是“滋水养液，而择其不滞者投之”，后续渐次加入健脾、化痰药，直至6诊方止。这种必彻尽病证根蒂的精神，与现代医学治疗肺病要求慎防久病转为支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病等后遗症的思想是一致的。

如果病情已经转入虚损，张聿青仍然以除净病情根蒂为目标。如王（左）案[2]87中患者初诊便已“症入损门”，在治疗过程中张聿青多次感叹“惟根蒂不除”，且“虚损之证，本无遽复之理”，用金水并调法缓缓图之；并再谆谆教诲“调理之计，非旦夕间事也，诸宜自卫”，提示应防备疾病发展，从一开始就不要让患者陷入虚损肺萎的境地。

3 用药法度

3.1 巧用止血与行血出血本身就是瘀血产生的原因之一，因此止血与行血是血证治疗中的一对主要矛盾[9]。处理这样的矛盾从理论上讲似乎不难，但在实际临床情景下，敢于在吐血不止时于方中加上几味行血药，则需要医生有丰富的临床经验作为依靠。张聿青依出血和瘀血的不同程度选择不同的药物和炮制方法，最常用的止血药是郁金和牡丹皮炭，分别可以代表他所用的两类治血药。缪希雍称郁金“治吐血圣药”[4]64，与大黄炭、茜草炭、侧柏炭、藕汁等均为直接的凉血止血药，若是虚寒吐血证则用炮姜炭配上述诸药。更值得注意的是牡丹皮炭这一类药，在将凉血活血药炒炭后，便同时有了活血与止血两方面的作用，正是张锡纯所谓“善止血兼善化瘀血”[7]者，这时将其作为活血药用于方中便无行血妨碍止血之虑，反而增加了全方止血的力量，可谓别具巧思；除牡丹皮外，活血药中可炒炭用的还有赤芍、当归。当然，如三七、阿胶等本身在止血的同时便兼有散瘀、养血功效的药物，也具有较高的应用频率。

3.2 依脏腑灵活用药

3.2.1 阴虚肝阳上亢，用养肝平降之药热证吐血多属阴虚阳亢，用养肝阴、平肝阳、降肝气法方是标本兼治[10]。如祝（左）案[2]86，患者吐血久不止，又见头胀少寐，吸气短促，脉象左弦，张聿青认为该病核心病机为肝之阳气上逆，载血妄行，以滋肾养肝、平抑肝阳之法为主，并辅以调气降火使上亢之肝阳得以平息，上逆之肝火得以藏蛰而吐血自止。由此观之，张聿青善用女贞子、黑大豆皮、白芍滋养肝肾阴血，常用决明子、白蒺藜疏肝平肝；在降气药中喜用代赭石以兼降肝胃，用怀牛膝以引血、火下行兼补益肝肾。若肝经症状明显或肝火犯肺较为严重，出现头痛、呛咳者，则少加决明子、羚羊角等药以凉肝泻火，慎防再伤肝阴、肝阳。

3.2.2 伤损肺胃络脉，用清降兼润之药治肺胃受烁，气津两伤，张聿青在清降内火的同时必兼以润肺津、养胃阴。清养胃阴多用北沙参、石斛等；胃络受热损伤而使血溢脉外、上逆吐出者必有胃气上逆之机，故又常用通降胃气药。一方面，腑以通为补、胃以降为顺；另一方面，胃气得降则血随之而降，多用大黄、枳实、代赭石、旋覆花；脾胃受伤，瘀血阻滞，易生湿浊，故在清胃、养阴、降胃的同时又留意化痰的问题，多用茯苓、竹茹、瓜蒌、栀子、紫苏子。若是脾阳虚衰统摄无权之出血，则必用炮姜、白术，配茯苓、陈皮以行气化湿，再配杜仲、续断等温肾阳药以助脾阳之本。在清肺生津方面，多用北沙参、川贝母、枇杷叶、桑白皮、紫菀、竹茹、瓜蒌，化痰亦用此类；若热重，则加清热解毒、凉血平肝的青黛；若肺气上逆较重，常用枇杷叶、杏仁、紫苏子等降气。紫苏子的应用尤其切合病机，其一药兼顾降气化痰、止咳润肺多方面作用，王肯堂用苏子降气汤治吐血的精神实际已经蕴含在张聿青的用药之中，不可谓不巧妙。