临时起搏电极辅助左束支起搏定位

毛霞，张若禺，袁权*

（1.内江市第一人民医院心血管内科， 2.全科医疗科，四川 内江 641000）

希氏-浦肯野系统起搏为生理性心室起搏方式，包括希氏束起搏（His’ bundle pacing， HBP）及左束支（left bundle branch， LBB）起搏（left bundle branch pacing， LBBP），理论上可恢复心肌收缩同步性、改善心脏功能［1-2］。相比HBP，LBBP具有起搏阈值低、可跳过希氏束及以下传导阻滞处和操作难度低等优势［3］，其成功关键在于准确定位左束支；目前临床常以多导电生理仪定位左束支。本研究报道以临时起搏电极辅助定位19例患者LBB行LBBP的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2021年11月—2023年2月19例于内江市第一人民院接受双腔永久性心脏起搏器植入患者，男12例、女7例，年龄42～91岁、平均（71.6±13.4）岁；合并高血压9例、糖尿病3例、脑梗死7例、冠心病1例、扩张型心肌病2例；心电图显示11例QRS波＞120 ms、8例≤120 ms；超声心动图见室间隔厚度8～12 mm、平均（9.89±1.37）mm，其中3例左心室射血分数＜50%；临床诊断包括6例病态窦房结综合征、11例三度房室传导阻滞，以及高度房室传导阻滞、二度2型房室传导阻滞各1例，均为植入起搏器适应证；对3例于验证LBB定位后择期、对16例直接以临时起搏电极辅助定位行LBBP。本研究经院伦理委员会批准（2021-伦审批-40）；治疗前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 以Siemens Artis zee Ⅲ ceiling数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）机为引导设备。嘱患者仰卧，常规消毒铺巾、局部麻醉，以改良Seldinger技术穿刺右侧股静脉，置入6F血管鞘，引入5F双极临时起搏器电极（Abbott）至右心室（right ventricular， RV）心尖部。

1.2.1 验证LBB定位 经左侧腋静脉引入5F MPA导管至RV，造影明确临时起搏电极顶点位于三尖瓣环顶点（图1A）后，以5F猪尾导管模拟临时起搏置入电极并紧贴RV室间隔面固定，经右侧股动脉引入磁定位可调弯标测导管（伯恩森斯韦伯斯特股份有限公司）进入左心室（left ventricular， LV）并紧贴其间隔面，以猪尾导管顶点向心尖部1～2 cm为心室电极植入靶区（图1B），经电生理检查（图1C）证实为LBB区域。

图1 患者女，71岁，三度房室传导阻滞、阵发性室性心动过速 A.RV造影图示临时起搏电极顶点位于三尖瓣环顶点（箭）； B.透视见心室电极植入LBB区（圈），位于猪尾导管（箭）顶点朝向心尖部1～2 cm； C.电生理检查检出LBB电位（箭）

1.2.2 植入起搏器 设置起搏频率为50次/分。穿刺左侧腋静脉，置入导引导丝至下腔静脉，制作起搏器囊袋；沿导引导丝将SelectiSite His C315鞘管（美敦力公司）送至RV流出道，将SelectSecure 3830植入式心脏起搏电极（美敦力公司）导线送至鞘头，使电极位于鞘管内，在临时起搏器辅助下迅速将3830电极旋转并锚定于靶区，即将临时起搏电极顶点指向心尖部1～2 cm处（图2）；设定单极起搏模式，以渐进式将电极旋入室间隔，期间观察QRS波形态，以其呈右束支阻滞的“M”样、刺激后QRS波达峰时间＜90 ms及透视见电极头端位于LBB区为LBBP成功［4］。将植入式心脏起搏电极导线（5076-52，美敦力公司）置入右心耳，测定电极参数；之后撤回C315鞘管并连接永久起搏器。

图2 患者男，71岁，三度房室传导阻滞 透视见3830电极锚定于室间隔面靶区（红箭为3830电极、绿箭为临时电极顶点）

图3 患者男，89岁，三度房室传导阻滞 心电图示LBBP前（A）、后（B）QRS波时限分别为152 ms及120 ms

1.3 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以-x±s表示符合正态分布的计量资料，行配对t检验；以频数和百分数表示计数资料。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

19例均成功以临时起搏电极辅助定位行LBBP。LBBP后，治疗前QRS波＞120 ms的11例均缩短（P＜0.01），QRS波≤120 ms的8例治疗前、后差异无统计学意义（P＞0.05），见表1及图2。未见血管损伤病例。

表1 19例以临时起搏电极辅助定位行LBBP前、后QRS波时限比较

LBBP后1周复查心脏彩超均未见室间隔穿孔及新发三尖瓣反流；随访1个月均无囊袋血肿及感染。1例于LBBP后1周起搏阈值增高，复查心脏彩色多谱勒超声未见明显电极移位，考虑为电极微移位所致，经再次植入电极后好转。

3 讨论

LBB于LV内膜下呈“扇形”展开，以之为心脏起搏点可获得较大靶区，成功率约90%［5-6］。定位LBB方案多样，除以多导电生理仪辅助定位外，还可利用九分区法及标测希氏束电位解剖位置等方式确定电极植入位置［2，4，7］，但存在增加手术用时、适用人群受限及定位欠精准等问题。

对于三度房室传导阻滞及病态窦房结综合征患者，常需于植入永久性心脏起搏器前植入临时起搏器，以预防恶性心律失常及心搏骤停等风险。LBB电位为评价LBB夺获的重要依据［7］。本组对3例以临时起搏电极辅助定位LBB区，验证其可行性：先以RV造影明确临时起搏电极顶点，即三尖瓣环顶点，再以电生理检查刺激电极顶点朝向心尖1～2 cm处，证实可于此诱导LBB电位而确定起搏点。本组以临时起搏电极定位实施LBBP成功率100%（19/19），未见感染、出血及室间隔穿孔等并发症，提示此法有效、安全。

植入心脏起搏器后QRS波时限缩短提示LV收缩同步性提高、心功能改善［4，9-10］。本研究结果显示，相比LBBP前QRS波≤120 ms者，治疗前QRS波＞120 ms者治疗后缩短更为明显（P＜0.01）。

综上所述，临时起搏电极用于辅助定位LBBP安全有效。