细针穿刺抽吸活检诊断甲状腺乳头状癌准确率的影响因素

王佳雨，李光银，张予腾，梅雪，姜双全，田家玮，冷晓萍

（哈尔滨医科大学附属第二医院超声医学科，黑龙江 哈尔滨 150086）

甲状腺癌发病率呈逐年上升趋势，其中80%～85%为甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）［1］。多数PTC预后良好，但部分病灶较小时即可出现淋巴结转移［2］，使得早期明确诊断至关重要。美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》提出细针穿刺抽吸活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）是评估甲状腺结节最准确且性价比最高的方法［3］；但不同研究［4-6］以FNAB诊断甲状腺癌所获准确率差异较大（50.9%～96.1%），结节的性质、大小、位置等因素可影响FNAB诊断的准确率［5，7］。本研究观察FNAB诊断PTC准确率的影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年9月—2022年8月哈尔滨医科大学附属第二医院468例单发PTC患者，男92例、女376例，年龄18～68岁、平均（41.9±10.6）岁；468个PTC结节最大径0.50～4.16 cm、平均（0.85±0.46）cm；其中365个最大径≤1 cm，即微小乳头状癌。纳入标准：①年龄≥18岁；②单发病灶；③结节最大径≥0.5 cm；④术前接受高频超声及FNAB；⑤术后病理明确诊断为PTC。排除标准：①既往曾接受颈部手术；②相关资料不全。FNAB及手术治疗前患者均签属知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Hitachi Avius超声诊断仪、5～12 MHz高频线阵探头。嘱患者仰卧，扫查甲状腺，存储横、纵切面二维图像、CDFI及弹性成像，观测以下指标：①结节最大径；②结节内有无钙化，直径＞2 mm为粗大钙化、≤2 mm为微钙化［8］；③边界，清晰或不清晰；④生长方式，纵横比＞1或≤1；⑤结节呈极低回声、低回声、等或高回声；⑥于甲状腺纵切面显示结节最大截面获得结节弹性评分，评估其硬度［9］；⑦将甲状腺横切面图像划分为10个区域（图1），根据结节所在位置穿刺难易程度分为困难区（外侧、后外侧、后部、后内侧、内侧）及容易区（前部、前外侧、前内侧、中部、峡部），将横跨2个区域者评定为位于容易区。

图1 将甲状腺横切面图像划分为10个区域的示意图 AL：前外侧；A：前部；AM：前内侧；L：外侧；C：中部；M：内侧；PL：后外侧；P：后部；PM：后内侧；Isthmus：峡部

1.3 FNAB 由1名具有8年穿刺经验的超声科医师进行操作。嘱患者仰卧，常规消毒、铺巾，根据结节位置选取经颈侧或经峡部入路，局部浸润麻醉后，于超声实时引导下以长度50 mm 23G CL型吸引活检针穿刺靶结节，以多角度于多位点取材，每个位点提插9～10次，待穿刺针柄位置出现标本时快速退针，并以注射器针筒将标本推注入细胞保存液（泰普生物科学有限公司）中；更换穿刺针再次取样，共重复3次。

将所获标本移送液基薄层细胞学检查，根据Bethesda诊断系统［10］对其进行判读：Ⅰ类，不能用于诊断或标本不满意；Ⅱ类，良性病变；Ⅲ类，不典型病变；Ⅳ类，滤泡或可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ类，可疑恶性；Ⅵ类，确定恶性。将Ⅴ、Ⅵ类归为恶性病变。

1.4 临床治疗 468例均接受甲状腺腺体全切除术（n=156）或次全切除术（n=312）及中央区淋巴结清扫术，6例同时接受颈侧淋巴结清扫术；术中观察肿瘤有无腺外侵犯及淋巴结转移。以术后组织病理学结果为金标准分析FNAB诊断PTC的准确率。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以-x±s表示正态分布计量资料，以中位数（上下四分位数）表示不符合者，组间比较分别行独立样本t检验及Mann-WhitneyU检验。采用χ²检验或Fisher精确概率法比较计数资料。行logistic回归分析，观察影响FNAB诊断PTC准确率的因素。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

FNAB诊断PTC准确率为71.37%（334/468）。

单因素和多因素logistic回归分析显示，PTC最大径及其位置是FNAB诊断准确率的独立影响因素（P均＜0.05）。见表1。

表1 FNAB诊断准确与不准确PTC患者的临床、超声及病理学资料单因素和多因素logistic回归分析

2.1 PTC最大径 ROC曲线分析显示，最大径0.7 cm为FNAB诊断PTC的最佳截断值，其曲线下面积（area under the curve， AUC）为0.633。468个PTC中，189个最大径＜0.7 cm， FNAB准确诊断119个、不准确70个，其间位置及边界差异均有统计学意义（P均＜0.05）；279个PTC最大径≥0.7 cm， FNAB准确诊断215个、不准确64个，其间位置差异亦有统计学意义（P=0.004）。见表2。

表2 不同大小PTC患者FNAB诊断准确与不准确的影响因素比较

2.2 位置 468个PTC中，99个位于困难区，FNAB诊断的准确率为52.53%（52/99）；369个位于容易区，FNAB诊断的准确率为76.42%（282/369）。见图2。

图2 甲状腺横切面声像图示PTC A.患者女，43岁，甲状腺右叶后部（困难区）PTC最大径0.57 cm，属FNAB Ⅲ类； B.患者女，32岁，甲状腺左叶前内侧（容易区）PTC最大径1.24 cm，为FNAB Ⅴ类

根据最大径及位置将468个PTC分为4组：1组（n=230）最大径≥0.7 cm且位于容易区，2组（n=49）最大径≥0.7 cm且位于困难区，3组（n=139）最大径＜0.7 cm且位于容易区；4组（n=50）最大径＜0.7 cm且位于困难区；FNAB诊断准确率分别为80.43%（185/230）、61.22%（30/49）、69.78%（97/139）及44.00%（22/50），整体差异有统计学意义（χ2=16.721，P=0.001），且两两比较，1组与2组、1组与4组、3组与4组间差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

3 讨论

FNAB为术前判断甲状腺良、恶性结节的常用方法，但既往研究［4-6，11］报道的诊断准确率差异较大。有学者［7］认为FNAB针对不同性质甲状腺结节取材满意度有所差异，相比恶性结节，良性结节更易出现穿刺无效。本研究针对经术后病理证实的PTC结节进行回顾性分析，结果表明FNAB诊断的准确率为71.38%（334/468）。

张琼等［7］以垂直于甲状腺前后径线的中心平面将甲状腺结节位置分为深层和浅层，发现FNAB对深层结节的穿刺无效率较高。但穿刺不仅受结节位置的影响，还需考虑其与颈总动脉、颈内静脉、气管、食管等毗邻结构的关系，以避免造成损伤并保证有效取样。甲状腺结节紧贴气管或颈总动脉时，为避免损伤，医师穿刺时可能提插穿刺针动作受限，影响取材满意度；结节位置较深时，穿刺针与声束平面成角较大，不利于在超声引导下于平面内进针，难以实时观察针尖位置，亦可能影响取材，可采用液体隔离技术或以探头斜切加以引导。本研究参考文献［12］方法，根据穿刺难易程度划分相关区域，发现结节位置是FNAB诊断PTC准确率的影响因素。

另外，国内外以FNAB诊断甲状腺结节执行标准有所不同。2015年ATA指南［3］推荐对直径＞1 cm甲状腺结节行FNAB；2016年版《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》认为，对于直径≥5 mm且存在可疑超声特征的甲状腺结节可行FNAB［13］；2017年ATA甲状腺影像报告和数据系统［14］提出应根据甲状腺结节分级划定需接受FNAB者的直径界值。刘太霞等［15］以直径1.0 cm和1.5 cm为界值将甲状腺结节分为3组，发现3组间FNAB诊断的准确率、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率及假阴性率差异均无统计学意义；赵美丽等［6］则以0.5 cm及1.0 cm为界值，亦得出类似结果。但本研究结果显示PTC最大径是FNAB诊断准确率的独立影响因素之一，其最佳截断值为0.7 cm， FNAB对最大径≥0.7 cm和＜0.7 cm PTC的诊断准确率分别为77.06%（215/279）和62.96%（119/189）；可能病灶越小、其内细胞越少、对FNAB取材精准度的要求越高，而部分容积效应及病灶与周围腺体之间的相对滑动等因素均可能导致假阴性。孙永清等［5］根据FNAB与术后病理结果是否相符将甲状腺癌分为2组，发现组间最大径差异有统计学意义，最大径＞1.05 cm时FNAB诊断准确率较高。此外，本研究中，PTC较小且位于穿刺困难区时，FNAB诊断准确率仅为44.00%，提示对于此类病灶可考虑同时行分子标志物检测。

既往研究［8］认为甲状腺结节存在粗大钙化可致FNAB取样不足而影响诊断准确率。但本研究中PTC存在钙化并非影响FNAB诊断准确率的因素，可能与伴粗大钙化结节数目较少，或穿刺过程避开粗大钙化进行取材有关。

综上，PTC最大径及其位置是FNAB诊断准确率的影响因素。但本研究为单中心回顾性观察，且未分析不同医师及采用不同规格穿刺针对FNAB诊断准确率的影响，有待进一步完善。