恐动症对防旋股骨近端髓内钉术后影响因素及干预措施研究进展

林青，张秀颖，卓玲玲，荣凤菊，郎玉玲

随着全球人口结构老龄化程度的不断加深，中国已经成为世界人口大国，人口结构老龄化程度进一步迅速发展的趋势不容忽略。国家统计局日前发布的《2021年国民经济和社会发展统计公报》的信息指出，至2021年底，60周岁及以上人口约是2.67亿，预计2020—2030年是最快的增长时期，老年人口到2050年达到4.98亿[1]。而随着中国老龄化进程加快，我国髋部骨折患者2020年达到约163.8万人[2]。有文章表明，老年人髋骨骨折的发病率呈逐年上升的趋势[3]，预测2050年全球老年髋部骨折将增至630万[4]。而股骨粗隆间骨折则与老年髋骨骨折增多相吻合，老年髋骨骨折约占50%[5]。股骨粗隆间骨折首选复位内固定术治疗，目前国内临床上常用的内固定方式是防旋股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)。PFNA抗旋转和反旋转的效果比传统的内固定更好[6]，且术后愈合良好[7]，目前为治疗老年股骨粗隆间骨折的常用术式，临床上大多取得了较好的治疗效果。但手术毕竟是有创治疗，且患者在术后短时间肌肉力量不足[8]，难免会使患者对过早负重产生或多或少的恐惧心理，进而出现恐动症。

在1990年，Kori等最早提出恐动症的概念，主要是在个体受到疼痛刺激时，对活动的恐惧会造成二次伤害，进而产生强烈的非理性的恐惧心理，对康复运动产生恐惧心理。Chen等[9]研究发现，术后24个月随访证实住院期间的正性心理护理，促使患者出院后积极进行康复训练，依从性增强，髋关节功能也得到了很好的恢复。因此，本文目的是对国内外PFNA术后恐动症患者的相关研究进展进行阐述，探讨如何降低PFNA患者对原发性疼痛的恐惧感，缓解因疼痛引起的负性情绪。

1 恐动症的来源

1983年，Lethem等[10]对慢性腰痛进行康复运动训练的患者，建立了一种“恐惧-运动-回避”模式，认为疼痛涉及两个方面：一是疼痛感觉，二是情绪反应，它的本质是应对外界疼痛从而激发的刺激，这种源于恐惧进而产生的回避行为，包括避免疼痛经历(认知回避)和避免疼痛活动(行为回避)这两个部分，与Quartana等[11]的研究结果相同。患者可以选择两种方式来应对运动和恐惧：正视或逃避，正视会减轻恐惧，但回避会加重恐惧。David Cruz-D az等[12]在2018年通过研究发现对体育运动的恐惧回避，可能会使患者对躯干肌肉骨骼的控制下降。2013年Chung等[13]确证恐动症是造成患者术后功能障碍的主要因素之一，侧面说明了患者的情绪健康会影响患者手术后的身体恢复[14]。这也说明国外对于恐动症的研究正在进行，并且有了一定的进展。

国内对于恐动症的研究还处于早期阶段，主要的研究方向集中在膝盖、髋关节置换术后以及腰椎间盘突出等疾病的研究上。李海云等[15]对老年患者进行全膝关节置换术后，害怕移动的程度与跌倒之间的关系进行了研究，蔡立柏等[16]研究证实，采用多学科协作干预方案，对手术后的全膝关节置换者能有效降低恐动症，促进膝关节功能恢复。王敏等[17]对131例腰椎间盘突出手术患者进行横断面调查，分析指出78.62%的腰椎间盘突出患者术后有恐动症，缓解恐动症可有效促进康复锻炼和功能恢复。席明霞等[18]对全髋关节置换术后86例患者，实施了以计划行为理论为基础的个性化干预，使THA术后患者减少了畏动症状，自我效能感得到提高，髋关节功能得到改善。相对于国外的研究，国内目前还在摸索阶段，但是可以看出对于恐动症的干预有着一定的成果。

2 PFNA恐动症的负性情绪

国内外有许多针对PFNA术后患者疼痛负性影响的研究，表明疼痛会改变患者的认知及负性心理，产生消极应对情绪，导致康复锻炼推迟，预后变差。

2.1 产生消极行为 在这些可能会引起创伤骨关节应激反应的因素当中，最为重要是疼痛，并且疼痛还会伴随着创伤之后与围术期整个过程[19-20]。而Xianmin Wu等[21]通过研究也印证了这一点。2021年Hong Man Cho等[22]通过研究PFNA加压治疗骨质疏松性转子间骨折，结果表明，所研究的患者均出现疼痛情况。而疼痛的出现不仅会影响患者的睡眠和休息，也不利于术后康复锻炼，所产生的负性情绪使患者的遵医行为受到极大影响[23-24]。严重时可导致患者发生废用综合征[25]。这使得我们作为医护人员，不得不重视起来。

2.2 影响患者心理状况，导致康复运动迟缓 准确识别PFNA术后疼痛，可进一步优化治疗。不良情绪的积累使患者逐渐逃避运动，患者产生恐惧、挫败感等消极情绪，丧失工作生活兴趣。Michal等[26]研究发现剧烈疼痛阻碍患者早期康复锻炼运动，并对髋部活动和生理机能恢复产生主要影响，急性术后疼痛治疗不足导致长时间持续卧床休息，髋关节活动恢复变缓，住院时间延长和并发症增多。术后疼痛是患者在围手术期评价生命体征的一个重要指标，若对疼痛控制不佳，还会出现肺部并发症、加重心脏负担、增加耗氧量和减少胃肠蠕动等一系列负面影响[27-28]，这又会影响术后患者的身心恢复，造成康复进度的延长。这种负面情绪不但为患者增加经济和精神上的负担，对于医护人员来说，这是我们在工作中更需要注意的地方。

3 PFNA恐动症的影响因素

3.1 人口社会因素 安玉兰等[29]通过研究，对胸腰椎骨折后患者的恐动原因及影响因素进行调查，研究229例患者的手术时间、手术方式、每月的收入以及术后疼痛的时间都和恐动有关。郜鑫等[30]调查骨科术后住院患者153例作为研究对象，发现患者的文化程度与恐动症发生率成反比，与患者学识越高对疾病的理解能力越强有关。梁飞燕等[31]深入调查了211例下肢骨折行内固定治疗的患者，研究发现，患者的恐动发生率为66.4%，患者的致伤原因、骨折部位和疼痛程度等，对下肢骨折术后功能康复影响巨大，通过单一因素分析影响患者恐动症的发生，结果显示，患者致伤原因、骨折部位、疼痛程度、睡眠效率、主观睡眠质量、睡眠紊乱、睡眠障碍、日间功能紊乱及再体验症状对恐动症也有影响；在对影响下肢创伤性骨折患者恐动症的Logistic回归分析后，发现疼痛程度、主观睡眠质量、睡眠效率、再体验症状是影响下肢创伤性骨折患者出现恐动症的主要因素。Josielli Comachio等[32]与Wouter Van Bogaert 等[33]通过对慢性腰痛患者关于恐动症等因素的横断面研究，与脊椎慢性疼痛患者的研究发现，恐动症与疼痛强度和残疾之间关联较高，与患者生活质量存在一定负相关关系。

3.2 自我效能 自我效能是指一个人相信自己或认为自己具备某一特定任务成功完成的能力，它的高低会影响康复的依从性。自我效能感被确认为会影响一个人的行为、选择、成就。Ghazi C等[34]对20项研究进行元分析发现，基于社会认知或学习理论的干预措施显著提高了肌肉骨骼疾病患者在肌肉骨骼康复中的自我效能。而研究也表明，护士通过对接受髋部骨折手术的老年患者进行自我效能管理，发现有潜在的益处[35]。Pfeiffer K等[36]通过对髋部骨折患者进行认知行为干预，1个月后其关于跌倒相关的自我效能感发生明显改善，而崔金燕等[37]的研究成果也证实了这一点。王馨等[38]在研究中发现，老年骨折患者在治疗期间存在负性心理情绪，使得其自我效能感降低。所以提升患者的自我效能感，能有效减少术后并发症的发生，改善患者的预后。

4 PFNA恐动症的测量工具

4.1 恐动症Tampa 评分表(Tampa scale of kinesiophobia，TSK) TSK评分表是一种自我报告方法，其目的是为了评估肌肉骨骼疼痛的患者对于运动相关疼痛的恐惧[39]。TSK是一份共有17个项目的自我报告问卷式评分表，总分17～68分不等，＞37分为恐动症，而分数越高，说明恐惧运动伤害的程度越高。同时使用TSK可以很好地对恐动症进行分层，这与Brown OS等[40]的研究结果一致。TSK问卷是一种经过验证的工具，当TSK用于骨科患者时，具有良好的内部有效性和测试- 重测可靠性[41]。这也是TSK被翻译成多国语言，并被多个国家应用的原因。

4.2 疼痛视觉模拟评分表(visual analog scale，VAS) 一条游动标尺上标有10个刻度，长约10 cm，两测分别标有“0”和“10”两个分端，0分表示没有疼痛感，10分表示疼痛难忍。让患者标出代表疼痛程度的数字，患者标出的数字就是给自己疼痛所打的分数，临床上0～2分定为优，3～5分定为良，6～8分定为可，＞8分定为差。这种评分方式简单直观，相对比较客观合理。

4.3 Harris 髋关节功能评分表(Harris hip scale，HHS) Harris髋关节评分表是在髋部研究和临床护理当中最早、最常用的评分表之一[42]。Harris髋关节功能评分表是目前国内外使用频率最高的，其内容包括4个方面，共7个维度组成，但每个部分所占比重不一：疼痛程度(44分)、日常活动功能(14分)、步态(11分)、行走辅培助器(11分)、行走距离(11分)、畸形(4分)和活动范围(5分)。评价表满分为100 分，90 ～100 分 为 优 秀，80 ～89 分 为 良 好，70～79分为中等，70分以下为较差。该量表严格按照引进国外已有量表的汉化程序修订而成，适用于髋关节功能评价的中文环境。量表4个领域中的内部一致性Cronbach's α=0.811～0.904，重测信度ICC＞0.9，各领域与总量表分数的相关系数为0.718～0.872。

5 PFNA恐动症的干预

5.1 认知行为疗法(cognitive behavioral therapy，CBT) CBT是心理治疗的一种方法，它帮助理解患者自身可以影响其行为的思想和感受，经过行为和情绪的外在表现来观察，从而探索患者的思维方式和寻找应对现实问题的策略[43]。由于CBT干预效果显著，因而近年来被临床广泛应用[44-46]。Poletti S等[47]通过认知行为的疗法应用到转移性癌症患者早期姑息治疗中，帮助患者控制癌性疼痛，同时改善了其情感与精神。Feliu-Soler A等[48]研究发现通过CBT使患者对疼痛的认知改变，缓解疼痛程度，改善患者生命质量。目前国内常应用此疗法缓解患者疼痛，减轻负面情绪和回避行为，促进疾病的康复，改善患者的生活质量。

5.2 IARA模式标准干预 这是一个意大利语的缩写词，中文称为会议-遵守-责任-自治模式，该模式让专业人员给予相应的知识和信息，通过会议形式进行交流，使医护人员关注患者所出现的恐动症，减轻患者对于疼痛和运动的恐惧，提升其康复的质量，所得结论与王琪等[49]一致。IARA模式在对PFNA术后标准干预程序有三部分，完善相关术前检查，普及PFNA手术相关知识，讲解PFNA术后康复的功能锻炼计划，这三个部分需要医护人员集中精力关注患者的恐惧和需要，使患者充分熟悉围手术期的相关知识，提高患者对术后干预的整体认知，增加患者的依从性[50]。此模式目前在国内应用并不广泛，有待于不断的探索与尝试。

6 小结

综上所述，提高对PFNA术后患者疼痛问题的重视程度，减轻其疼痛变得十分迫切。疼痛感的出现使患者有了负面情绪，由于疼痛进而回避术后康复训练，产生阻碍髋关节功能恢复的恶性循环，此类问题也正是我们医护人员需要重视的。目前针对国内PFNA术后恐动症和IARA模式的相关研究尚在起步阶段，我们可以通过参考国外的有关研究，并结合我国实际情况，将相应的研究结果进行本土化，从而针对PFNA术后恐动症制定对应的干预措施，进而帮助PFNA术后患者减轻疼痛、缓解患者恐惧情绪、增强患者治疗积极性，促进髋关节功能的恢复。