从王旭高治肝三十法浅谈从肝论治眼病

毕徐齐，朱笑莹，接传红，杨永升，张红，庄曾渊

中医学认为，肝开窍于目，目的生理病理与肝有着密切的联系，从中医眼科古籍及现代中医眼科文献发现，治疗眼病的思路以及各种眼科方剂的组成，也大多从肝入手。以七十二证为例的早期眼科古籍《秘传眼科龙木论》[1]中，有四十二证与肝有关，以脏腑病机分析，从肝论治眼病病机占总数的80%，因此后世中医眼科的方剂也多从肝入手，以“肝”为名的方剂就不在少数，如《银海精微》[2]中治疗肝风热极，花翳白陷的泻肝散、加味修肝散，《原机启微》[3]中治疗淫热反克的芍药清肝散。然而目前中医眼科书籍中的眼科方剂治法分类多以病辨证，以证统方，很少有从病机出发进行分类。清代著名医家王旭高受叶天士等名家启发，从肝气、肝风、肝火、肝寒肝虚4 个方面提出治肝三十法[4-5]，为后世肝病治疗、肝脾同治等提供了思路[6-7]。笔者在临床实践和古籍阅读中观察到，治肝三十法中多数治法亦可运用于眼科。本文结合王旭高治肝方法分析中医眼科治疗思路，旨在帮助临床中对眼科疾病更好地遣方用药。

1 肝开窍于目

1.1 肝外侯于目

《黄帝内经·素问·金匮真言论》[8]曰：“东方青色，入通于肝，开窍于目”，认为肝之外侯开窍于目，此后医家便将肝与目进行密切联系。有医家认为解剖之肝胆亦与眼有关，《审视瑶函·前贤医案》[9]曰：“醉中尝卧，闪倒肝之一叶，搭于肺上不能下，故视正物为斜”“尝伤酒大吐时，上焦反复，致倒其胆腑，故视物皆倒植。”两则医案皆认为视物不正与解剖肝胆的位置有关，肝叶不正和胆腑倒置则可见斜视、倒视。尽管古人医案不可尽信，但由此可窥及古人朴素直观地论述肝与目的关系。

1.2 肝经循行于目

肝经连于目系，《黄帝内经·灵枢经·经脉》[10]曰：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里”，足厥阴肝经的循行路线，直接与目相连。而经络具有沟通联系、运行气血的功能，如《黄帝内经·灵枢经·本藏》[10]曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳”。在生理上，肝通过经络这条通路，将精微物质源源不断地输送至眼，从而保证眼的正常生理功能。然而在病理上，肝经功能的异常，或是邪气久郁肝经，顺经而传，亦会致使眼病发作。如《审视瑶函》[9]中对青白翳见于大眦的论述：“足太阳少阴经中，郁遏足厥阴肝经气，不得上通于目，故青白翳内阻也”，足厥阴肝经的经气不畅时，易致使眼病发作，成为其病理因素。又如《目经大成·证治语略》[11]言：“偶出鲜血，邪火郁在肝经”，邪热久郁肝经，而后邪热顺经传至眼，血热迫血妄行，则可见出血的症状，如肝血因热邪逼迫而妄行，成为离经之血灌入瞳仁，如《医宗金鉴·眼科心法要诀》[12]载：“血灌瞳仁，目睛疼痛，瞳仁如血灌红色。缘肝血热耗，胆汁皆亏，血因火迫，灌入瞳中”，可见足厥阴肝经与眼的生理病理联系密切。

1.3 肝精充养于目

肝的精微物质包括肝气、肝血，二者充足调和，上荣于目，使得眼正常生理功能得到发挥。《黄帝内经·灵枢经·脉度》[10]曰：“肝气通于目，肝和则能辨五色矣。”肝气的充足，调达上通充养双目，从而视物。《目经大成》[11]言：“肝气者，所以统神、会空窍者也，泄尽则神不赴。”认为肝气具有固摄液道的功能，若肝气不足则会出现泪液失摄，无时泪下等疾病。《黄帝内经·素问·五脏生成》[8]谓：“人卧则血归于肝，肝受血而能视。”表明肝血的充养保障了眼的视物功能。肝血不足则可发为小儿青盲，如《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》[9]载：“小儿青盲肝血虚”。另外有学者[13-14]认为，若肝气不畅致使肝血等精微物质不能上呈滋养而萎闭亦可发为Leber 遗传性视神经病变、缺血性视神经病变等类病的青盲病。可见肝气与肝血充足调和，才能保证眼的正常功能。

现代研究[15]也证明肝与眼有密切联系，表明肝脏对全身脂质的调控、维生素A的转运储存、生长因子的生成、等方面均会对眼产生影响，其中肝脏调控维生素A 转运储存的功能，对视觉的影响尤为重要，维生素A 作为视黄醛的原始材料参与视色素的组成，又可转化为视黄酸调控结膜上皮的分化。该研究结合以上观点提出了“肝—眼生物轴”。可见肝开窍于目有充足的理论基础，眼的功能与发病也与肝密切相关，因此从肝论治眼病是可取的。

2 从“肝气”论治眼病

肝在五行属木，木性调达升发，若肝木被遏，肝气郁而气逆，横决于内，则为肝气病，可见嗳气、胁痛、飧泄等。在眼科肝气不畅，玄府闭塞，神水排出受阻，可发为青风内障，或是肝失疏泄，气郁于内，无力推动气血，目失其养，可发为视瞻昏渺、青盲，或是肝气久郁，营气痹窒，发为翳障、暴盲等[16]。

2.1 疏肝理气

肝主疏泄，喜条达，调畅一身气机，肝木易受情志等因素而失于疏泄，疏泄不及，则气机郁滞而发为诸病。在眼部也可发为不同疾病，肝气不畅，气的运行受阻，浊物聚而成障，使目不明，如《银海指南·肝经主病》[17]曰：“其脏主疏泄，凡人愤闷不平，或受六淫之邪，则气不宣流，遂生星翳障雾，如点如凿，或圆或方，形色不一，莫可枚举”。《证治准绳·眼科·青盲》[18]言：“玄府幽邃之源郁遏，不得发此灵明耳。”认为青盲的病因肝气郁滞，玄府闭塞，精微不得上承，目失濡养，神光不得发越。治宜疏肝理气，王旭高[4]常用香附、郁金、苏梗等，眼科代表方剂如逍遥散，疏肝理气，助精上承，若兼热加牡丹皮、栀子，兼寒加吴茱萸。

2.2 疏肝通络

肝气还具有推动血液运行的功能，若肝气郁滞日久，推动血液无力，则可出现络脉瘀阻，如王旭高[4]言：“疏肝不应，营气痹滞，络脉瘀阻。”情志抑郁，肝气不疏，行血无力，目络瘀阻，血溢脉外遮蔽神光，则可发为暴盲。治宜疏肝通络，其还常用旋覆花、茜草、当归须、桃仁等，眼科代表方剂选用《医林改错》[19]的通窍活血汤或血府逐瘀汤以疏肝活血通络；若因瘀而出现血溢脉外，遮蔽神光，选用《中医眼科六经法要》[20]的生蒲黄汤，以化瘀止血。

除肝气郁滞可出现络脉瘀阻，肝寒亦可出现。翳障初起，误用寒凉，阻滞肝气，血不流通，翳障则成冷翳而难消，如《眼科阐微·辨眼内生云翳用凉药难退论》[21]曰：“乌珠生翳，肝经一团热血也。此时误用寒凉，将热血冰住不得流通，经络阻塞，云翳赤丝死于眼睛上，为不退之翳，俗名为冷翳是也。”此时可参王旭高温肝一法，选用肉桂、川椒、大建中汤等暖肝散寒之品。

2.3 培土泄木

《金匮要略》[22]曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，五行某气亢盛为害，则会克伐所胜太过而为病，如肝气久郁，气盛过亢，克伐脾土为病，出现肝强脾弱之证，表现为脘腹胀痛等，王旭高治其常用六君子汤加吴茱萸、白芍、木香等。肝强脾弱证在临床中多见于内科疾患，眼科病亦可见此证。《审视瑶函》[9]述加味逍遥饮时，曰其主治：“怒气伤肝，并脾虚血少，致目忽不见、头痛目涩、妇女经水不调”，木盛而土衰血少，血不能上承濡养双目，则发为暴盲、目涩等症，予加味逍遥饮以培土泄木。接传红等[23]也提出在治疗消渴内障时加用黄芪、山药益脾，郁金、密蒙花、夏枯草等疏肝清肝以培土而泄木，以防木乘土。

3 从“肝火”论治眼病

肝火为病，源于肝气不畅，手厥阴现本经火象，《四圣心源·六气解·厥阴风木》[24]曰：“手厥阴，火也，木气畅遂，则厥阴心主从令而化风，木气抑郁，则厥阴心主自现其本气”。肝开窍于目，肝火为病，目自受邪，《原机启微·淫热反克之病》[3]曰：“足厥阴肝为木，木生火，母妊子，子以淫胜，祸发反克，而肝开窍于目，故肝受克，而目亦受病也。”肝病多火，木生火为正常的五行生化，若火过亢，则为害而反克于木，肝木受克，则目亦受火而为病。中医眼科自古有“目无火不病”之说[25]，宁云红等[26]认为目病多火，其中肝经火热最为多见，出现目赤肿痛，黑睛生翳，瞳神紧小等表现。

3.1 清肝泻肝

清肝、泻肝二法，王旭高虽均用于治疗肝火炽盛、肝火上炎之证，但二者仍有一定的区别。清肝一法，用于肝火上炎较轻之证，多用羚羊角、牡丹皮、栀子、黄芩一类直折肝火的药物，而泻肝一法，多用于肝火炽盛较重之证，多用泻青丸、龙胆泻肝汤等清热泻下并用的方剂，借二便泻出体内的肝火。

清肝一法，在眼科更常用于肝经风热之证，清肝与散肝共用，以清散郁于肝经的风热邪气，如《一草亭目科全书》[27]中治疗肝经风热引起的目赤肿痛，黑睛生翳等外障疾病的疏风清肝散，方中用金银花、连翘、栀子、龙胆草、菊花、柴胡以清肝火，用荆芥、防风、薄荷以疏散外风并散肝经郁热，全方合之以奏疏风清肝之功。而泻肝一法，在眼科常用于肝经火热更盛，或伴有湿热者，清肝与泻火共用，以清泻肝经实火，如《银海精微·五脏要论》[2]中治疗花翳白陷的洗肝散和加味修肝散，以龙胆草、玄参、栀子、连翘、知母等清退肝火，以大黄、芒硝通腑泄热，书中言此方能除火退肝热。龙胆泻肝汤和新制柴连汤亦可泻肝，两方以木通、泽泻等使热从小便而去。

清肝与泻肝虽有不同，但在方剂的构成中，二者也可相兼运用，如肝经风热之热邪较重时，在疏肝清热加用熟大黄、枳壳等，如《审视瑶函》[9]中的四顺清凉饮子。肝火迫血外溢形成瘀血，或是过用苦寒药物致使血行艰涩，可在清肝泻肝之中，加用红花、当归、川芎等以活血散结，避免成翳难消，如《原机启微》[3]中的还阴救苦汤。

3.2 泻子补母

《难经·六十九难》[28]言：“虚则补其母，实则泻其子”，是运用五行相生关系确立的一种五脏的补泻方法。王旭高也将其引用至治肝三十法中，认为肝火实者，在清肝基础上应加用如甘草、黄连一类泻心之品，为“实则泻其子”，而因肾阴不足导致的水亏火旺的肝火症，单纯清泻肝火不应，则该加用六味地黄丸、大补阴丸之类，补益肾水而火自消，为“虚则补其母”。

眼科治疗肝火证也常用及二法，如《目经大成》中治疗暴然怕热羞明之症的抑青丸，方中用黄连一两以清泻心火，黄庭镜[11]在此方后言：“盖心，肝子也。子食母气，火泄木元而肝弗实矣。且木实，金当平之，心火退则金无所畏，自足以平肝。”清泻心火一方面泻除母脏过亢之气，另一方面弱火克金之力，使金平木火，消除亢盛的肝火，故此方称为抑青。补母一法，常用于水亏火旺证，如能远怯近一病，《审视瑶函》[9]曰：“阴精不足，阳光有余，病于水者，故光华发见散乱而不能收敛近视”，用六味地黄丸壮水之主，以制阳光。石斛夜光丸也有补母清泻肝火之意，《原机启微》[3]言：“阴弱不能配阳之病，亦宜服之，此从则顺之治法也”，然而此方过大，临床中使用此方治疗肾水亏肝火旺证，或单纯运用于肝阴不足所致的青盲等眼病时应调整方中药物剂量。

4 从“肝风”论治眼病

肝风为病，叶天士[29]言：“内风乃身中阳气之变动”，认为内风的发生，与阳气的变动关系密切，一则为阴虚肝阳亢盛而上冒化风，一则为肝气有余化火，火盛而化风。而王旭高治肝法的创立多受叶天士影响，在此基础上提出肝血不足，四肢筋骨等失养而化风，谓之肝风旁走。在其论治用药中以凉肝泻肝（熄风和阳），补肝（熄风潜阳、养肝）为法。眼科中肝风致病也不在少数，因木实致风，肝胆火热亢盛，热极生风，风火痰上攻头目，目中玄府闭塞，则发为绿风内障；或因虚致风，脾虚肝旺或肝脾血虚，目珠失养为风，虚风内动，牵拽胞睑，则成目劄、胞轮振跳病。

4.1 泻肝熄风

因肝实致风的眼病，多兼有肝火炽盛，而王旭高提出的熄风和阳之法用于此处则会过轻。如治疗绿风内障暴起之时选用的绿风羚羊饮，除用羚角凉肝熄风之外，方中还多用黄芩、大黄、车前子以泻肝火，再以防风、细辛一则引经，二则搜风祛引动内风之外风，全方共奏清肝熄风之功。

4.2 补虚宁风

因虚致风的眼病，可用王旭高的熄风潜阳、养肝之法。熄风潜阳用于肾水亏虚的肝阳上亢之证，因乙癸同源，肾水亏则肝阴自亏，需用牡蛎、生地黄、白芍、阿胶等以滋肝益肾而熄风。眼科中肝阳上亢化风可出现斜视、眼睑痉挛等，夹痰还可出现络阻暴盲、视网膜动脉阻塞等，选方以镇肝熄风汤、养阴熄风汤为代表。另外，王旭高在肝虚中提出镇肝一法，用药选用如石决明、龙骨、龙齿、磁石一类重镇之品，若肝风暴起，草木之品不能平其凶势，则该加用此类镇肝重剂。

养肝法更偏向用于肝血虚生风证，王旭高多用生地黄、当归、牛膝、枸杞子以养血熄风。眼科中血虚生风，虚风上扰头面可见胞轮振跳，选方以当归活血饮为代表方。另外，肝血还易致使其他眼病，如《审视瑶函》[9]曰：“水木二经，血液不足，邪之患，久而失治，则有内障视渺等症生焉”，肝血不足，泪窍空虚，则会出现迎风冷泪自出，若日久失治则生视瞻昏渺等内障。选用味厚之品以补益肝血，如当归、续断、止泪补肝散等。

5 肝气、肝火、肝风、肝虚独立且统一

林佩琴在《类证治裁》[30]中指出：“凡上升之气，自肝而出，肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆……相火附木，木郁则化火……风依于木，木郁则化风。”其认为肝病始于肝失疏泄从而肝气得郁，相火附木，气郁日久，易于化热，又因风依于木，木郁日久则又易生风。因此王旭高在书中也指出肝气、肝火、肝风其实同是一元。肝虚一证即可出现在这三者之前，如《明目至宝》[31]言：“肝气不足，内受风热”，出现因虚致实之证，也可因肝火亢盛日久，肝肾阴精血液被伤，出现诸多视瞻昏渺，青盲等虚侯。

6 小结

在临床中从肝论治眼病时，应动态地看待病机变化，并且结合患者体质的易感性，以预判后期的病变情况，或是通过目前病变的程度，推断疾病的发展经过，如见到肝火一证，应知其易化风，且多由肝气而来。王旭高的治肝三十法虽为治疗眼病拓宽了一定思路，但五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，五脏病皆可现于目。因此，在治疗眼病过程中，也应注重其余四脏及眼科特有的辨证思路。