清单制护理在指导气管切开合并气道狭窄患者护理中的运用*

苟双芸,徐小萍,胡 静,蒋 丽

(重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科,重庆 400016)

气管切开术是抢救中迅速开放气道,解除呼吸道梗阻的一种有效的急救手段之一,通过切开环状软骨处气管,置入气管导管,建立人工气道。目前气管导管类型多为PVC气管导管和金属套管[1]。气道狭窄是气管切开术后常见并发症,发生率为10%～22%[2]。因反复发生的呼吸困难,排痰困难,这类患者需多次行气道介入手术进行干预,这样就导致患者需要长期带管生活,或者堵管后因呼吸困难再次行气管切开。气管切开合并气道狭窄的患者可出现不同程度的并发症,如意外拔管、切口疼痛、感染及压疮、痰痂窒息、呛咳引起误吸等并发症,严重影响患者的舒适度,加重患者病情,甚至危害患者的生命[3]。气管切开术后气道管理与患者生命安全及生存质量息息相关,气道管理涉及管道固定、切口护理、气道湿化、痰液观察4个方面的内容[4],护理实施要点及护理记录要点均较多,为保证各项护理措施得到有效落实,减少护理疏忽遗漏,本科特引入清单制管理,清单制管理最早由阿图·葛文德提出,核心理念是通过制定有相关观察点的清单,通过对清单的逐条完成,能够及时、正确、持续地落实各项措施[5]。2021年5月以来,本科将清单制管理应用于气管切开合并气道狭窄患者的护理,取得积极效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将本科2019年4月至2021年5月收治的27例气管切开后气道狭窄的住院患者作为对照组,将本科2021年5月至2023年4月收治的30例气管切开后气道狭窄的住院患者作为观察组。纳入标准:(1)气管切开合并气道狭窄住院治疗的患者;(2)患者家属知情同意;(3)患者救治成功;(4)患者认知能力正常。排除标准:(1)门诊患者;(2)精神障碍者;(3)丧失配合能力者。

1.2方法

1.2.1护理方法 对照组采用常规护理,包括每天换药、持续气道湿化、检查管道固定情况、管道局部情况、询问患者主观感受,注意事项宣教等。观察组实施清单制护理,具体如下。(1)根本原因分析:对实施清单制护理前的患者进行回顾性分析,统计近 3年患者气管切开并发症发生情况,并结合本科开展气道狭窄介入治疗,收治的气管切开患者多合并气道狭窄,组织科室气道管理亚专业小组的医护团队进行分析讨论,查阅国内外文献,分析并发症发生的相关因素,寻找气管切开患者气道护理执行不到位的原因,包括护士对气管管理的内容不熟悉,厚此薄彼,容易遗漏;交接班不到位,经常忽略患者气道湿化情况;不关注患者的主观感受,出现疼痛或痰窒息的情况;意外拔管和内套管脱落发生率较高。(2)设计气管切开合并气道狭窄患者护理清单:成立人工气道管理小组,由在本科工作10年以上的护理人员及1名专科医生组成。人工气道管理小组根据本科室气管切开合并气道狭窄的患者情况,参考《临床常见管道护理规范》[6]2021年版、《气管切开术基础与临床》[7]2018版和文献[8-10]设计人工气道管理清单,包括管道的固定、切口护理、气道湿化、痰液观察4 个方面,见图1。将表单纳入护理病历管理。(3)气道护理专项培训:由人工气道管理小组进行,培训方式有理论PPT 授课、不良事件分析、病例分析、操作培训、理论及操作考核。专业知识包括气管切开患者宣教、切口换药及观察、管道固定、气道湿化、吸痰护理及心理护理。全科护士会培训所有理论知识和技能操作,之后每周采用案例讲解和演示,作为考核,检查每一名护士清单运用情况,对照清单查看气道护理情况,确保人人掌握。(4)人工气道护理清单使用:责任护士根据护理清单的内容落实各项护理操作,交接班使用清单进行逐项交接并签字,科室质控小组每天检查清单落实情况。

注:1 cm H2O=0.098 kPa;qd为每天1次;prn为必要时。

1.2.2评价指标 (1)比较2组不良事件及并发症发生率。不良事件和并发症定义为与管道固定、切口护理、气道湿化和排痰管理相关的3类,如意外拔管、内导管滑脱、压疮、切口疼痛、切口感染、肺部感染、痰痂形成、误吸、窒息等。(2)比较2组护士对气管切开患者气道护理知识的合格率。

1.3统计学处理 应用SPSS22.0统计软件进行数据录入及整理分析。计数资料以率或构成比表示,组间比较采用χ2检验、Fisher精确概率法。检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者一般资料比较 2组患者性别、年龄、气管狭窄程度等资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较[n(%)]

2.22组患者不良事件及并发症发生情况比较 观察组患者出现疼痛、痰痂、窒息、误吸、切口感染、内导管滑脱、意外拔管等不良事件的比例显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患者不良事件发生情况比较[n(%)]

2.3实施清单制护理前后护士对气管切开患者气道护理知识测试合格率比较 实施前护士合格率为51.9%(14/27),实施后合格率为86.7%(26/30),差异有统计学意义(P=0.001)。

3 讨 论

气管切开合并气道狭窄多由切开前插管、切开后长时间机械通气、气囊压迫等机械性损伤及呼吸道感染而引起[11],患者往往带管时间长、拔管困难,因气道狭窄引起呼吸困难、排痰困难、误吸等风险大,规范的气道护理显得非常重要[12]。目前国内气管切开护理方式多以经验为指导,观察要点繁多,至少涉及10个细节[13],无法全面而系统地反映对气管切开患者护理工作的落实情况,因此应在护理效果评价指标方面将实际工作具体化,从而更好地保障气管切开患者的安全,降低不良事件和并发症的发生率。清单制管理在医疗护理领域较多地应用于手术核查、护理管理方面[14],目前临床护理工作已逐渐引进此工作方法,如患者转运、交接班及健康宣教等方面[15]。针对科内气管切开患者气道管理的现状,本次研究引入清单制护理质量控制环节,制定护理清单,工作内容及观察要点涉及4个大项和12个小项,总括了气管切开气道护理相关内容,并对全科护士加以解读和培训,应用于临床。

本次研究中,使用清单制护理后,观察组在管道管理、切口护理、气道湿化及排痰管理方面并发症发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。使用清单制护理后,护士对气管切开知识掌握合格率明显提高,差异有统计学意义(P<0.05)。说明气管切开护理清单通过明确规定气道标准化护理的各项内容,指引护理工作,减少护士个人能力的差异性,实现同质化护理。同质化护理是对工作流程及操作的规范化、标准化,进行同等培训及考核,无差别地护理患者,降低因护士个人能力的差异导致不良事件的发生率,保障患者安全[16]。护理人员根据清单内容在规定时间逐项进行护理,完成一项记录一项,对患者气道进行全面的护理,同时进行了书面记录。质控人员对清单内容的工作进行指导,并对过程进行现场检查和监督,及时发现问题,及时改进。通过使用清单制护理以来,本科气管切开合并气道狭窄的患者出现不良事件的发生率显著低于使用前,验证了清单制护理的有效性;通过使用清单制护理,本科护理人员对气管切开护理知识知晓率较实施前明显提高,对患者气管导管进行全面的护理,验证了清单制护理的临床指引功能。清单制管理既是一种制度,也是一份通过循证而来的学习资料,指导护理工作的同时可不断培训新进人员,保障护理质量,促进患者安全,降低并发症的发生率。

综上所述,应用清单制护理提高了护士对患者气道护理知识的掌握,按标准化对患者实施护理,优化了护理流程,简化了文书记录,能确保护理措施有序、规范地进行,避免了护理措施的遗漏和不规范,减少了气管切开患者并发症及不良事件的发生,促进了护理质量的提高,保障了患者安全。