泪囊鼻腔吻合加泪小管置管治疗创伤性泪道损伤

陈 舒 蔡小剑 黄东辉 陈学华

1.广东省佛山市中医院耳鼻喉科，广东佛山 528000；2.广东省佛山市第一人民医院耳鼻喉科，广东佛山 528000

据统计有25%～30%的创伤性面中部骨折患者合并有泪道损伤，表现为溢泪、溢脓等，外伤早期，医生应监测患者生命体征及骨折移位情况。溢泪等泪道损伤可能被忽视，如果延误治疗，最终可能只能选择泪囊摘除等破坏性手术，重者可能导致角膜感染甚至失明，给患者身心健康带来很大影响。经下鼻道逆行鼻泪管置管是一种简便易行的治疗泪道阻塞的方法，被广泛应用于临床，但由于在泪囊窝、上颌骨额突骨折移位情况下，泪道置管可能无法实施，术后效果也不尽如人意。鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术也常由于泪囊窝结构骨折移位这种情况的影响，准确定位、显露泪囊也不是容易的事，而且术后造口无普通慢性泪囊炎光滑，易形成肉芽造成吻合口狭窄，影响效果。为改善疗效，本研究对部分经保守治疗无效，4周仍溢泪的泪道骨折损伤的患者，在泪道造影CT重建，明确阻塞部位之后，进行鼻内镜下泪囊鼻腔吻合+泪小管置管，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年2月至2020年10月在佛山市中医院收治的创伤性泪道损伤患者62例，其中男50例，女12例，年龄18～45岁，平均（35.00±2.54）岁，病程4～24周。将全部入选患者按治疗方案进行随机分组，经下鼻道鼻泪管义管置管组28例，鼻内镜下经鼻泪囊鼻腔吻合+泪小管置管组34例。本研究经佛山市中医院医学伦理委员会批准，入组患者签署知情同意书。对于鼻泪管义管需要一定的泪道条件，如果泪道骨质移位太明显，无法顺利置入泪小管，需行泪囊鼻腔开放吻合。

1.2 诊断

创伤性骨折后出现溢泪、内䀝流脓、冲洗泪道不通畅等症状，CT泪囊造影+四维重建显示泪道阻塞和或泪囊窝或鼻泪管骨折，既往无泪道损伤病史，即诊断为创伤性泪道损伤。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：①全部病例均有面中部骨折后溢泪或溢脓史，压迫泪囊区可见脓性黏液分泌物返流，冲洗泪道不通，冲洗液和脓性分泌物从上、下泪小点溢出；②所有患者CT泪囊造影+重建显示泪道阻塞和或泪囊窝或骨性鼻泪管骨折受压；③已签署知情同意书者。排除标准：①有严重颅脑损伤、糖尿病、心血管疾病、萎缩性鼻炎、精神障碍等不宜手术的患者；②有泪小管断裂，眼睑损伤的患者因行泪小管显微缝合置管，治疗方法不同而不入选本实验研究；③既往曾接受泪道激光、置管或手术等失败者，明显瘢痕体质者予以排除。

1.4 剔除和脱落病例标准

不符合纳入标准而被误入的病例予以删除；研究中出现严重不良反应不宜继续参加研究者可停止研究，属于退出病例；研究期间患者出现严重并发症或病情加重，需立即治疗的，中止研究，为退出病例；受试者中途因自身原因无法配合研究的，可以终止观察，为退出病例。

1.5 CT泪道造影及重建方法

所有入选患者均行泪道造影+薄层CT扫描：经泪小管注入造影剂前、后采用PHILLIP 64排螺旋CT进行轴位薄层扫描。扫描参数为：重建层厚（width）0.8 mm，准直器宽度（collimation）64 mm×0.625 mm，旋转扫描时间0.33 s，120 kV，200 mAs，螺距（pitch）0.5，平扫后于患侧泪道注射造影剂2 ml/kg（欧乃派克300 mgI/ml）。扫描时采取仰卧位，方向为从头侧到足侧，从眶上缘扫至硬腭，扫描时间为2～4 s。获得层厚0.8 mm的横断面图像，在同步工作站对泪囊及鼻泪管进行曲面重建与三维容积重建，以显示泪囊的形态及泪道阻塞的位置，骨折部位及移位情况，为鼻内镜下手术操作提供影像支持（图1～2）。

图1 泪道造影冠位重建图

1.6 手术治疗方法

患者取仰卧位，用1%丁卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021072）20 ml+0.1%肾上腺素注射液4 ml混合液棉片行鼻腔内表面麻醉、收缩鼻腔黏膜。①鼻泪管义管植入：先用泪小点扩张器将术眼上泪小点（或者下泪小点）扩大至合适大小，用送线针（8号）自上泪小点插入，通过泪囊、鼻泪管，从下鼻道的鼻泪管口伸出，将线引入下鼻道，从前鼻孔钩出。将球头硅胶管绑在线上，向上拉至鼻泪管和泪囊区，冲洗上下泪小管，使之通畅。②鼻内镜下经鼻泪囊鼻腔吻合术：以中鼻甲前缘附着处（中鼻甲腋）为中心点，以钩突前端作为后界线作约1.5 cm×1.0 cm的蒂在上的U形黏膜皮瓣，将黏膜皮瓣向上分离至中鼻甲腋上方约0.8 cm，向下分离下至钩突中点前方。分离好黏膜瓣后，一般可以暴露出泪骨与上颌骨骨额突之间的泪额缝，前端为上颌骨额突，后端为泪骨。用2 mm反咬钳从泪后嵴向前咬除泪骨到泪前嵴，暴露泪囊下部黏膜（可轻按眼球以明确是否为泪囊），用咬骨钳或电钻沿上颌骨额突后缘向上、向下扩大，以充分暴泪囊。用泪囊切开刀切开泪囊,泪囊瓣与钩突端鼻黏膜用银夹钳使之固定。泪小管置管术：适当扩大上下泪小点，分别从上、下泪小点处插入泪小管义管，义管两端从泪囊切开口伸出至中鼻道，义管两端予打结固定。明胶海绵填塞术腔。所有患者术后随诊18个月以上，观察疗效。

1.7 疗效评价标准

治愈：流泪症状完全缓解，冲洗泪道通畅。有效：流泪明显减轻，冲洗泪道欠通畅。无效：流泪症状无明显改善，冲洗泪道不通畅。总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%

1.8 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的手术时间比较

鼻泪管置管组手术时间为（20.52±3.45）min，泪囊鼻腔吻合+泪小管置管术组手术时间为（80.55±8.32）min。泪囊鼻腔吻合+泪小管置管术组手术时间长于鼻泪管置管组，差异有统计学意义（t=4.520，P＜ 0.001)。

2.2 两组治疗总有效率比较

术后随诊18个月以上，观察术后疗效。鼻泪管义管植入组治愈12例，有效8例，无效8例，总有效率为71.43%（20/28）；泪囊鼻腔吻合+泪小管置管组治愈23例，有效9例，无效2例，总有效率为94.12%（32/34），差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。术后内镜复查清理，可见置管在位，泪囊造口光滑，无肉芽生长，周围鼻腔黏膜恢复好，无骨质暴露（图3～4）。其中有15例患者因泪囊鼻泪管受压无法行鼻泪管义管植入，只能行因泪囊鼻腔吻合+泪小管置管术。

表1 鼻泪管置管和鼻腔泪囊吻合+泪小管置管术后总有效率比较[n（%）]

图3 右侧鼻腔泪囊吻合+泪小管置管术后内镜图

图4 左侧鼻腔泪囊吻合+泪小管置管术后内镜图

3 讨论

创伤性泪道损伤，其中包括泪小管、泪囊和鼻泪管的损伤，泪小管断裂在临床工作中较为常见，外伤性泪小管断裂可能发生在任何年龄段，但最常发生于儿童和中青年时期[1]。泪小管断裂在眼外伤中所占的比率约为36%[2]，在眼睑裂伤中所占的比率为16%[3]。这些患者大多就诊于眼科，损伤也显而易见，不容易延误治疗。而泪囊和鼻泪管的损伤比较隐蔽，早期常关注受伤的其他部位，而对溢泪等症状重视不够，以致于出现漏诊。对于创伤性泪道损伤治疗的经验目前报道也不多，早期大多观察，保守治疗，经治疗无效的患者，选择泪道探通、泪道冲洗、泪道激光、高频电灼等治疗以及鼻泪管经下鼻道逆行置管、泪道支架置入、人工泪管再造、鼻腔泪囊开放吻合术等[4-8]。在手术时机方面，早期认为在手术6 h内实施手术可以提高成功率[9]，亦有研究认为在受伤48 h以内手术成功率相当[10]。但是随着科学的创新及手术器械的升级，现在认为在受伤7 d内行手术治疗也有较高的成功率[11]，因为7 d内的伤口尚未完全愈合，仍可以明确地找到泪小管断端进行吻合[12]。对于创伤后溢泪的患者，如果无明显泪囊鼻泪管区域骨折，一般先行保守治疗，待黏膜水肿消退后，再评价泪道梗阻情况。对于4周仍无好转的患者，进行CT泪道造影薄层扫描，并进行曲面重建，最大密度投影以及三维重建等后处理技术，以明确泪道梗阻的部位。根据患者意愿及泪道骨折情况选择经下鼻道鼻泪管置管术或鼻内镜下经鼻泪囊鼻腔吻合术+泪小管置管术。

相对于泪囊鼻腔开放术，经下鼻道逆行鼻泪管义管插管要简单、方便很多，甚至可以在局部麻醉下门诊完成，操作时间也很短。本研究中鼻泪管置管术手术时间短于泪囊鼻腔吻合+泪小管置管术。后者因为操作的复杂性，无法更节药时间，但鼻泪管义管插管的适应证仅限于鼻泪管及泪囊下部的阻塞，而且有部分患者插管后感染，拔管后重新阻塞。有些患者因为泪道骨折移位明显或者骨折愈合的骨痂增生导致鼻泪管扭曲狭窄，根本就无法经下鼻道行逆行鼻泪管置管，想要开放泪道，只能行泪管鼻腔开放术。换言之，后者可以处理更为复杂的病例。而且，逆行鼻泪管义管插管的疗效也不及经鼻泪囊鼻腔吻合术+泪小管置管术，据本研究的观察，前者有效率只有71.43%，而后者的有效率达到94.12%，只有2例因术后造口狭窄无法拔除泪小管置管，分析可能的原因是患者就诊较晚，泪囊瘢痕化严重，加上早期经验不足，开放泪囊不够充分，导致肉芽增生较多。Linbery等[13]曾报道，在进行鼻腔泪囊吻合术时，取少许鼻泪管内软组织，进行病理检查，发现病变早期主要表现为慢性炎症，中期则表现为纤维化，后期整个管腔因纤维化而闭锁。这说明泪道阻塞需要早期干预，晚期出现闭锁纤维化后则预后不佳。

对于泪道骨折引起的泪道阻塞患者，在行泪囊鼻腔开放时，由于鼻泪管泪囊窝结构骨折移位，骨痂形成，寻找、定位泪囊也并非易事，本研究认为：可以根据CT影像的指引，在手术时先打开相对较薄的泪骨，下端一般位于钩突前方，此处对应的一般是鼻泪管起始部和泪囊下部，创伤性泪道损伤时也容易于此处骨折，甚至导致骨碎片刺入泪道，去除此处碎骨，确定暴露泪囊后，可以很方便向上去除泪囊窝骨质，直至暴露整个泪囊[14]。而且，此类患者需要开放的骨窗需要足够大，向上达到泪囊的起始部，向下达鼻泪管的起始部。术中尽力保护造口周围黏膜，泪囊瓣与钩突端鼻黏膜用银夹固定。相对正常泪道，由于骨折移位及骨痂形成的影响，去骨后的创缘会比正常更厚，更不整齐，为术后换药方便，防止造口狭窄，常规进行泪小管义管植入从鼻腔的泪囊造口引出，术后1个月拔除。泪小管义管可以随眼睑开闭，产生微动，更好地引流泪液，无须术后反复冲洗道，可以有效防止泪囊感染的发生。泪小管扩张作用可以使黏膜瓣固定更加牢靠，防止泪囊瓣的回复移位粘连，造成造口闭塞或狭窄，即使术后少量瘢痕形成，造口狭窄，也可能仍然保持泪道通畅。也有研究认为应该为2～3个月再拔除置管[15]，更加有研究认为放置6个月待度过瘢痕收缩期再取出效果更佳[16]。

综上所述，经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合+泪小管置管术对于创伤性骨折引起的泪道损伤具有较好的疗效，可以在临床推广应用。