急、慢性心力衰竭患者氧疗管理的最佳证据总结

陆静钰 丁 雯▲ 张丽萍

1.宁夏医科大学总医院护理部，宁夏银川 750001；2.宁夏医科大学总医院心血管内科，宁夏银川 750001

心力衰竭（heart failure，HF）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，根据HF发生的时间、速度可分为急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）和慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF），其具有较高的病死率和再住院率[1]。研究显示，我国35岁以上人群中已有890万人患有HF，患病率高达13%[2]，给社会及个人带来了巨大的负担。氧气疗法指通过对机体补充氧气，改善因血氧下降造成的组织缺氧、呼吸困难，可减轻心、肺工作负担[3]。HF在发病过程中可能会出现不同程度的呼吸困难或低氧血症，临床常予以氧气治疗[4-5]。目前，国内外已有HF相关指南，但涉及氧疗的内容普遍较少，并不完善，尚缺少基于循证的HF患者氧疗管理的最佳证据总结。临床医护人员常根据工作经验对HF患者进行氧疗，缺乏对病情的准确评估及判断。因此，本研究通过系统检索国内外关于HF氧疗管理的文献，基于循证护理的方法，进行最佳证据总结，旨在为HF患者的氧疗管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

按照“6S”金字塔证据模型，对下列数据库进行检索：Upto-Date、BMJ Best Practice、苏格兰校际指南网（Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN）、新西兰指南协作网、加拿大临床实践指南网、RNAO、美国指南网、循证卫生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）、中国指南网、CINAHL、Cochrane library、Embase、Pubmed、中国知网、万方、维普数据库、中国生物医学文献数据库（Sinomed）。检索时间为建库至2022年3月31日。中文检索词以“心衰/心脏衰竭/心功能不全”“氧疗/氧气吸入疗法/氧气疗法”为关键词，英文检索词以“heart failure/cardiac dysfunction”“oxygen inhalation therapy/oxygen therapy”为关键词。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①心力衰竭患者；②年龄≥18岁；③文献类型为指南、证据总结、系统评价、专家共识、原始研究；④发表语言限定为中英文。排除标准：信息不全、无法获取全文、质量评价较低的文献。

1.3 文献评价标准

指南：通过临床指南研究与评价系统[6]进行评价。系统评价：采用AMASTAR（assessment of multiple systematic reviews）量表[7]进行评价。专家共识：采用澳大利亚JBI专家共识评价标准（2016）[8]进行评价。临床决策：最佳实践及临床决策推荐的质量评价追溯到所依据的原始文献，再根据文献类型采用对应评价工具。

1.4 文献质量的评价过程

由2名进行过循证培训的研究人员实施，出现分歧时，与第3名研究人员商讨，或由研究小组裁决。当不同来源的证据结论冲突时，遵循以下原则：循证证据、高质量证据、最新发表权威文献优先[5]。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征

经过初步检索共获得3447篇文献，删除重复文献211篇，对标题、摘要进行阅读后获得302篇，最终通过阅读全文纳入文献12篇，包括7篇[1，9-14]指南，2篇[15-16]专家共识，1篇[17]临床决策，2篇[18-19]系统评价。见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 质量评价结果

2.2.1 指南 本研究共纳入7篇[1，9-14]指南，通过评价指标，结果显示3篇[9-11]指南评为A级，其余均为B级。见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.2.2 专家共识 共2篇[15-16]专家共识，对所有条目进行评价，结果均为“是”，文献质量高，选择纳入。

2.2.3 临床决策 共1篇[17]临床决策，检索来自Upto-Date，追溯到所依据的原始文献为1篇[20]随机对照试验，故采用Cochrane协作网关于干预性研究系统评价手册5.1.0版对随机对照试验进行质量评价。结果显示7个条目的偏移风险均为低，文献质量较高。

2.2.4 系统评价 共2篇[18-19]系统评价，2篇均未纳入灰色文献，Schwarz等[18]研究未评价纳入文献的发表偏倚和利益冲突，其余方面评价结果均较理想。见表3。

表3 纳入系统评价的方法学质量评价结果

2.3 最佳证据总结

采用澳大利亚JBI证据分级及证据推荐级别系统（2014）[21]进行证据分级。本研究通过证据提取、总结和整合，最终从AHF、CHF两个大方面总结出18条最佳证据。见表4。

表4 心衰患者氧疗管理的最佳证据

3 讨论

3.1 AHF患者应评估后判断氧疗需求及方式

本研究第1～8条为AHF患者氧疗管理的最佳证据，对于AHF患者，首先要评估其呼吸频率、SpO2、PaO2，判断是否存在缺氧或低氧血症的情况[10]，对于无低氧血症的患者不应常规吸氧[15]。但当患者出现呼吸窘迫时则需进行氧疗，氧疗目标为SpO2≥95%[13，20]。第一时间正确判断患者缺氧程度，进行针对性地吸氧，使患者最大程度受益。多篇指南和专家共识均给出了此建议，推荐等级较高。

同时，对于AHF患者，应根据不同病情选择不同吸氧方式。若患者不存在CO2潴留，建议使用高流量（6～8 L/min）鼻导管吸氧，若存在呼吸性碱中毒，可使用面罩吸氧[1]。当前两者效果均不满意，或出现呼吸窘迫、呼吸性酸中毒时，若没有插管指征，建议尽早使用无创正压通气。有学者[22-23]的研究显示，无创正压通气能够改善AHF患者心肺功能、血浆脑钠肽、Na+、K+水平，减少插管的概率和症状缓解的时间。对于无创正压通气不耐受的患者可考虑经鼻高流量氧疗替代治疗[15]。

目前，大多教科书建议对于AHF患者应使用四肢轮扎及30%酒精湿化给氧，以减少回心血量、减低肺泡内泡沫的表面张力，缓解缺氧症状。但本研究的证据汇总显示，对于AHF患者，不推荐四肢轮扎及酒精湿化给氧[15]。研究显示四肢轮扎可阻滞AHF患者肢体远端静脉血流，改善患者呼吸困难症状，但尚未有证据证明四肢轮扎能够改善患者PaO2，同时，袖带加压至60 mmHg时，还可能导致患者心输出量、心脏指数（cardiac index，CI）、右心房压力下降，外周血液阻滞[24]。而酒精湿化给氧可能会导致支气管和肺泡壁损伤，两项对家兔的研究显示，在吸入不同浓度酒精的酒精后，家兔的支气管黏膜和肺泡壁均有一定程度的损伤，浓度越高，损伤程度越重[25]。有研究显示，人体酒精浓度越高，湿化氧对呼吸道的刺激性就越强[26]。因此，临床医护人员对AHF患者进行氧疗时，应审慎地给予相关操作。

3.2 单纯CHF患者无氧疗指征，患有合并症者应评估后规范用氧

多项指南指出，氧气治疗常用于AHF患者，对单纯CHF并无应用指征[13，16]，同时，长期氧疗并不能提高CHF患者的睡眠质量、心功能状态，对预后的影响不明显[22]。而对于老年HF患者，因其常多病共存，发生心衰恶化及再入院风险高，较年轻人更易并发生肺水肿、低氧血症等，因此，应更加关注老年CHF患者的用氧评估及用氧疗效。

睡眠呼吸暂停（sleep apnea，SA）是HF的常见并发症之一，是指在患者睡眠过程中由于上气道完全或部分阻塞和/或呼吸中枢驱动降低导致的呼吸暂停[19]。研究显示，SA在HF患者中的发病率高达45%～70%，会影响心血管系统，导致心功能减退，是HF不良预后的风险因素[27]，改善SA能够提高HF患者的疾病预后。本研究证据显示对于HF伴有SA患者，可进行持续气道正压通气、自适应伺服通气治疗，有助于改善患者睡眠质量和白天嗜睡情况[1]。持续气道正压通气可稳定HF伴SA患者的呼吸控制系统，降低交感神经的活动性。而自适应伺服通气可有效增加HF伴SA患者深睡眠，降低中枢性呼吸暂停指数和呼吸暂停低通气指数，纠正低氧血症[12，19，21]。

4 本研究的局限性

本研究总结了关于HF患者氧疗管理的最佳证据，针对AHF、CHF给予不同的指导意见，为临床医护人员提供了循证依据。但同时也存在一定的局限性，如只纳入了公开发表的文章，且纳入语种仅为中英文，可能导致漏检部分研究。同时，因部分证据来源于国外，可能存在文化、医疗制度及体系不同等因素，临床医护在证据转化时应因地制宜，根据实际情况进行个性化的治疗，审慎地将证据应用于临床。