一日门诊干预对妊娠期糖尿病孕产妇血糖和母婴结局的影响

倪美兰 张明静 张雪芹

厦门大学附属妇女儿童医院产科，福建厦门 361001

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期首次发现的糖尿病或糖耐量异常[1]，我国孕妇GDM患病率为14.8%[2]。GDM增加了孕产妇和新生儿不良结局的风险，如子痫前期、妊娠期高血压、剖宫产、巨大儿和大于胎龄儿等[3-4]。尽早、合理地进行规范化管理，有助于帮助患者控制血糖，减轻心理负担，改善妊娠结局，有效地降低医疗人力成本。厦门大学附属妇女儿童医院（本院）产科近年来开展了GDM一日门诊服务，取得显著进展。本研究旨在探究GDM一日门诊的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2020年3—12月妊娠24～28周在本院产检并进行75 g口服葡萄糖耐量实验（oral glucose tolerance test，OGTT），诊断为GDM并分娩的160例孕妇，包括初产妇102例、经产妇58例。本研究为临床病例回顾性研究，选取数据完整的病例纳入研究分析，研究人员根据孕妇实际接受孕期指导方案将孕妇分为对照组80例和观察组80例。两组年龄、孕前体重指数（body mass index，BMI）、初产妇比例、孕次、教育程度、OGTT值等比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），两组患者基本特征均衡性较好，具有可比性（表1）。本研究经本院医学伦理委员会批准（伦理号：KY-2023-002-K01）。

表1 两组一般资料比较

研究对象纳入标准：①年龄20～40岁；②孕24～28周，单胎头位；③依照国际糖尿病与妊娠研究协会大会（The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）2010年GDM诊断标准，确诊为GDM；④能与医护人员有效沟通交流，具备完全行为能力，在本院建档分娩能配合安排并接受指导；⑤相关临床信息完整。排除标准：①妊娠期前患有糖尿病；②药物导致糖代谢异常者；③有精神障碍或表达障碍；④合并明显内外科疾病；⑤需药物降糖治疗。

GDM诊断标准：孕妇妊娠24～28周行75 g OGTT，空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、服糖后1 h、服糖后2 h血糖分别为5.10、10.00、8.50 mmol/L，任意一点血糖值达到或超过该阈值诊断为GDM[5]。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组按照孕期保健常规进行产前检查，通过就诊时的宣教、电话及门诊随访进行管理，接受相关专科指导，常规监测血糖。

1.2.2 观察组 在既往的管理模式的基础上，采用GDM一日门诊的形式，以助产士为主导，组织孕妇学习相关的理论知识、体验正餐和加餐品种和量的调配、现场指导运动等，具体措施如下。①组建一日门诊管理团队，负责人为产科门诊护士长，团队成员包括具有资质的营养师1名、经专业培训的助产士3名和医师1名。每名孕妇均建立专病档案，全程跟踪与随访。②一日门诊的流程与具体内容日下，有意参加一日门诊的孕妇，营养师先测算出该孕妇一天的总热卡，并列出三餐及加餐的食谱交由营养食堂配餐。一日门诊的当天，上午以理论课为主，营养师讲解医学营养治疗三餐及加餐的分配、食物交换份的应用、食物种类的选择及量的控制等；产科医生详细讲解妊娠合并糖尿病的孕产期的管理；助产士重点讲解血糖的自我监测方法、记录糖尿病日记、运动的方法及注意事项等。孕妇当天的三正餐及加餐均在医院，让她们切实体验固定热卡标准餐的种类及量的选择与控制，同时监测当天的轮廓血糖。下午，助产士指导孕妇进行运动，介绍运动的注意事项、常见运动方式的选择、运动的时间、频率及运动效果的评价等。监测完晚餐后血糖，由产科医生对孕妇一天的血糖结果进行点评与指导。一日门诊结束前，助产士指导门诊随访宣教：按总热卡三餐及加餐配比的要求进餐并记录膳食日记、按要求坚持运动及每周1天监测7次的微量血糖。一日门诊结束一周后常规来门诊进行随访。③每名孕妇建立专病档案，参与一日门诊后一周要求其门诊随访。根据营养、运动及血糖的情况给予评价，如血糖控制效果不佳的，根据膳食及运动记录，进行针对性的指导，必要时将其转介给营养科及产科医生门诊，给予个体化指导和诊疗。参与一日门诊的孕妇，均随访至产后42 d复查OGTT后。④建立项目实施考核与激励机制。护士长负责全面的质量控制，评价孕妇参与一日门诊后对GDM相关知识及检测方法等掌握的情况、是否按要求随访、评估干预管理效果、档案记录完整性及患者对一日门诊管理的反馈等，以进一步完善改进措施，提高一日门诊管理的效果。

1.3 血糖控制目标

确诊为GDM后，以孕妇没有饥饿、心慌感为准，测定手指末梢血糖，该血糖控制满意标准为：控制目标为餐前及FBG＜5.3 mmol/L、餐后1 h血糖＜7.8 mmol/L或餐后2 h血糖＜6.7 mmol/L，避免夜间血糖＜3.3 mmol/L。

经饮食和运动疗法，血糖达不到上述标准时，认为血糖控制不佳，建议遵医嘱加用胰岛素治疗。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组孕妇妊娠晚期（孕32～36周）血糖指标（空腹与餐后2 h）；比较两组孕妇孕期体重增长情况、妊娠并发症、新生儿体重、不良分娩结局和孕妇依从性以及自我管理能力。

体重增长评估：根据孕前BMI，按照2009年美国医学研究院（Institute of Medicine，IOM）孕期增重指南[6]，如孕前BMI＜18.5 kg/m2，推荐孕期体重增长为12.5～18 kg；孕前BMI为18.5～24.9 kg/m2，推荐孕期体重增长为11.5～16 kg；孕前BMI为25.0～29.9 kg/m2，推荐孕期体重增长为7～11.5 kg；孕前BMI≥30 kg/m2，推荐孕期体重增长为5～9 kg。评估孕期体重增长是否符合IOM推荐范围。

妊娠并发症：羊水异常、胎膜早破、子痫前期、剖宫产、产后出血。不良分娩结局：巨大儿、早产儿、胎儿窘迫、新生儿并发症。

孕妇依从性和自我管理能力：采用本院自行设计的健康知识调查问卷，内容包括GDM基础健康知识、饮食疗法、运动管理、血糖监测、合理用药，每个部分包含若干条目，最后将每个部分得分均转化为100分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行统计学分析。计数资料由[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法；计量资料由均数±标准差（）表示，采用独立样本t检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇妊娠晚期血糖控制与体重增长情况比较

观察组的妊娠晚期FBG、餐后2 h血糖、孕期体重增长达标率均高于对照组（82.50%vs.57.50%、75.00%vs.52.50%、75.00%vs.55.00%），差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组孕妇妊娠晚期血糖控制与体重增长情况比较[n（%）]

2.2 两组孕妇妊娠并发症发生率比较

观察组胎膜早破、子痫前期、剖宫产、产后出血发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。观察组的羊水异常和患1种以上并发症发生率均低于对照组（2.50%vs.17.50%、10.00%vs.40.00%），差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组妊娠并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组新生儿体重及不良分娩结局比较

观察组的新生儿体重、巨大儿、早产儿、胎儿窘迫及新生儿并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表4。

表4 两组新生儿体重及不良分娩结局比较

2.4 两组孕妇依从性与自我管理能力比较

观察组的GDM基础健康知识、饮食疗法、运动管理、血糖监测、合理用药的得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表5。

表5 两组孕妇依从性与自我管理能力比较（分，）

注 GDM：妊娠期糖尿病

组别nGDM基础健康知识饮食疗法运动管理血糖监测合理用药观察组8086.38±21.4488.90±12.6382.64±21.3982.45±13.2983.15±19.87对照组8066.65±16.2465.76±17.3864.25±12.4364.13±16.4562.04±14.12 t值6.5619.6346.6497.7487.746 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

GDM是孕期常见的并发症。孕期规范管理可以减少各种近远期并发症，是全生命周期理念下预防糖尿病的关键环节[6-7]。传统的GDM孕妇主要是通过宣教、电话及门诊随访进行管理。由于普通产科门诊就诊时间有限，饮食宣教方面对热量的计算和食物品种的选择比较抽象，无法进行量化指导且加大了医院的人力投入，此外还面临着部分孕妇依从性低等问题，效果有限，且产后随访率不高。GDM一日门诊综合管理有助于提高GDM患者的产后随访率。因此，有必要探索建立专病门诊集中系统学习和体验饮食、运动的一日门诊管理模式，进行系统的指导及多学科的管理。

我国GDM一日门诊最初由北京大学第一医院于2011年率先成立，取得了良好成效，之后在各地相继推广。互联网技术的发展深刻影响了孕产期服务模式，GDM一日门诊的工作方式亦与时俱进。本研究重视新型智能化管理方式的应用：指导一日门诊就诊孕妇安装“GDM血糖管理”APP，告知其注册与使用方法。利用APP即时传输饮食状况、血糖、体质及运动量等相关数据，建立血糖管理电子档案，给予个性化、动态化的干预，实现全程精细化管理。

一日门诊的重点在于饮食与运动指导。营养师需测算出每位孕妇每天热卡的摄入量，当天营养食堂提供不同能量的标准餐，让孕妇体验粗细饮食的搭配，一日三餐及加餐的分配、品种的选择；指导热卡计算、食物交换份应用；体质量秤、快速血糖仪、饮食日记的使用方法等；指导孕妇步行、上肢运动的技巧、注意事项以及如何评价运动的强度等。

本研究发现，观察组的妊娠晚期FBG及餐后2 h血糖控制满意度高于对照组（P＜ 0.05），与以往研究结果一致[8-13]。恰当的饮食控制有助于提高靶组织对胰岛素的敏感性，同时结合运动疗法，降低基础胰岛素抵抗，促进糖代谢，从而降低血糖水平[14]；孕期体重增长过多会增加巨大儿风险，而孕期体重增长不足则会导致早产、低出生体重等[15]。本研究观察组孕期增重达标率显著高于对照组（P＜ 0.05）。提示应关注一日门诊饮食干预后孕妇增重动态情况，以保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，同时避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现[16]。

母体高血糖致胎儿血糖增高，产生高渗性利尿，并使胎盘胎膜渗出增加，导致羊水过多[15]，在GDM孕妇中发生率约13%～36%[15]；或由于血糖持续偏高，可能会使胎盘功能减退或者羊膜病变，则表现为羊水过少。本研究发现，观察组羊水异常发生率明显低于对照组，观察组患一种以上并发症发生率也明显低于对照组（P＜ 0.05）。因此一日门诊及家庭血糖监测有助于降低孕母及新生儿并发症，有效改善分娩结局[8，10]。

GDM一日门诊的体验和学习，可使大多数孕妇亲身体验正确的饮食、运动疗法，掌握监测血糖的方法，能够增加孕妇的依从性，有效掌握孕期营养与运动知识，是促使GDM孕妇尽快掌握自我管理方法的有效尝试，也是对GDM孕妇进行综合管理，节约医疗资源的一种新型有效的群体管理模式[8-9]。目前全国范围内对该管理模式尚无统一的临床指南共识，尚需改进和完善，如在今后的GDM一日门诊工作中，优化医疗资源，丰富孕妇的教育手段，利用互联网医院，及时解答GDM孕妇各种疑难问题，以强化GDM一日门诊效果。