从“心胀”到“心水”动态辨治扩张型心肌病

吴怡茹 陈兴娟 胡木 程晓振 胡影 冯玲

扩张型心肌病(Dilated cardiomyopathy, DCM)临床表现为全心扩大的充血性心力衰竭,患者心肌收缩功能受损,左室射血分数多低于45%。一项正常人群超声心动图调查研究表明国人患病率约为19/100 000[1],而在长达52个月的随访中发现患者病死率高达42.24%[2],故DCM是一种发生率低,病死率高的疾病。DCM属难治性疾病,临床无特效药,控制心衰、心律失常和预防猝死为其治疗宗旨[3]。中医古籍中无DCM之病名,古代医家多从“心胀”“心水”“水肿”“心悸”阐发该疾病,其辨证用药对当前临证仍有积极指导意义。而今学术界对DCM仍无统一中医称谓,笔者基于古籍经典,结合多年临证经验,对DCM之病名、辨治进行了总结。兹将从“心胀”与“心水”出发,阐述两者内在关联,并从气、水出发辨治DCM,予以概述如下。

1 DCM中医病名考辨

1.1 “心胀”病名与DCM早期相符

“心胀”论述最早见于《灵枢·胀论》:“夫心胀者烦心短气,卧不安。”后有明代书籍《针灸聚英》言:“心胀步难行。”通过对其临床症状与病机的剖析,李荣、林谦等人认为古籍中“心胀”病名与DCM最为符合[4-5]。从原文可知,“心胀”一病见心烦、气短、步行困难、卧不安之症,与今症相符,但并无古籍文献描述其有水肿之症,这与临床诸多患者中晚期出现的水肿症状相悖,不能完全概括DCM全部病程,故“心胀”病名更适用于DCM早期未见水肿者。

1.2 “心水”病名与DCM中、晚期相符

“心水”病名出自《金匮要略》,书载“心水者,其身重而少气不得卧,烦而躁,其人阴肿”,这与DCM患者病至中、晚期多出现乏力、水肿、不能平卧、心律失常等症相符。今有医家将DCM归为“水肿”“心悸”论治[6],虽有相似之处,但臌胀、肠覃、肤胀、石瘕均为水肿之候,张仲景更据病位表里不同将水肿分为皮水、风水、正水、石水等,又按不同脏腑病变分为五脏水,“水肿”病名内涵宽泛,与DCM不完全契合。而“心水”属五脏水之一,所见症与DCM相近,且明确提出病起于心,故笔者认为DCM中、晚期当以“心水”命名。《素问·评热病论篇》:“诸水病者,故不得卧,卧则惊,惊则咳甚也。”条文中所述“卧则惊”,与心律失常患者所见症相似,而室性心律失常是DCM常见的临床表现,也是DCM治疗的主要方向,若单以“心悸”病命名则过于狭隘,因此“心水”一病可较全面概述DCM中、晚期症状。

2 DCM病位探析

2.1 “心胀”“心水”病位在心包络

心为脏,为君主之官,外有心包覆之。《灵枢·胀论》云:“夫胀者,皆在于脏腑之外,排脏腑而郭胸胁、胀皮肤,故命曰胀。”“心胀”属胀病形态之一,可依此条文推断,“心胀”起于人体阴阳失调,邪气上逆充于胸胁,排挤胸中脏器而成,即提示“心胀”一病,病位在于心脏之外,而邪气充斥胸廓,首先侵犯部位为心之包络,而非内在之脏。再谈“心水”一病,非为水入于心,《高注金匮要略》载有:“心为火脏,水入脏中即猝死。此言心水者,水在心之系,系终属心,故曰心水”,亦指出“心水”病位不在心,而在“心系”,即心脏与其周围脏器、组织相联系的脉络[7],亦为心之包络。这也与《灵枢·邪客》所谓“故诸邪之在于心者,皆在于心之包络”理论相符合。

2.2 “心胀”“心水”皆与肺脾肾相关

《类经·脏腑诸胀》云:“诸经虽皆有胀,然无不干于脾、肺、肾三脏。盖脾属土,其主运化;肺属金,其主气;肾属水,其主五液。”《景岳全书·肿胀》云:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病。”“心水”属水气病之一,“心胀”“心水”与人体气、水病变相关,或为气机逆乱,或为水运失常。然五液所行之气,皆属于肺,肺主司一身之气,兼通调水道,能朝百脉而布散津液;肾主水,毗邻水府,五气所化之液,皆属于肾,且肾为一身气之根本,主气之蒸腾气化;脾为万物之本,为津液生化之源,又为中焦气机枢纽。三者均参与人体水、气运行,因此DCM的发生与肺、脾、肾三脏密不可分。

3 “心胀”生于“厥气”,当重降气疏利

“心胀”一病,王行宽等人提出从痰、瘀、郁论治[8],杨洁提出从心、脾、肾论治[9]。但笔者认为,“心胀”的论治,当究其发病之根本。《灵枢·胀论》首次提出“心胀”及“厥气”致胀理论:“厥气在下,营卫留止,寒气逆上,真邪相攻,两气相搏,乃合为胀也。”所谓“厥气”,《类经·疾病类》言:“厥气,逆气也”,《黄帝内经太素》云:“厥气,邪气也”,可知“厥气”是一种具有逆上性质的致病邪气,且有寒、热之分,热者多起于过度饮酒,大热伤阴,寒者则起于寒邪内侵或饮食寒凉,元阳受损。此处据“寒气逆上”一句,可知“心胀”源于寒厥之气。正常状态下,营、卫二气出于中、上二焦,行于脉中、脉外,阴阳相随而周流不休。今寒气留止,经脉阻滞,营卫不得循其常道,与寒气相互搏结,逆于胸膈,排挤心包,气机不利而成“心胀”,是兼本虚标实之病。《身经通考》云:“气之为病,非止一端,有七情气、有郁气、有逆气、有怒气、有热气、有冷气、有厥气……务宜详究。”郁气当破,逆气当降,怒气当散,“厥气”则较复杂,虚实夹杂,治疗当遵《灵枢·胀论》所言“胀论无问虚实,工在疾泻”。只因元阴元阳难复而“厥气”易除,疾病之初尽早用药,降气疏利,以消邪气,药用辛苦以降逆散郁、温以祛散寒邪,使胸膈畅快,后方可补益。若病程迁延较久,则应标实兼顾。

4 “心水”病在水液,当重益气利水

“心水”属五脏水之一,最早出现于《金匮要略·水气病脉并治第十四》:“心水者,其身重,而少气不得卧,烦而躁,其人阴肿。”心脉灌溉四肢百骸,今心经有水,百骸受累,故乏力而身体沉重;心下坚筑,故短气而不能卧;心神蒙蔽,不得发越,故心中烦躁;心火不得下济肾水,肾不能主水于下,故见阴肿。书中五脏水虽病证各异,但可归于四水之“正水”“石水”,总属水气病范畴[10],治疗应遵张仲景所言:“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”,即《内经》所述“开鬼门”“洁净府”之义。今临证所见患者多以下肢水肿为症,故应予利水之法。《医灯续焰》言:“夫肿胀之病,多有标实本虚,最为危候。若辨之不明,则祸人非浅。”“心水”一病,非一日之功,必有水实正虚之势,若一味峻下利水,复伤正气,水无所制,则更难消肿。论其补益,有脾虚不能制水者,有命门火衰,不能自制阴寒者,脾肾如常则能化精为气,失常不化则成水而外溢,故应注重脾、肾之气。“心水”一病,易发展为难治重证,《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言:“水病脉出者,死。”水证为沉脉,若水气内盛,脉象浮而无力,当知病进,为心阳暴脱之证,应施以急救。

5 立足中医临证思辨,动态辨治DCM

5.1 临证思辨

“心胀”一病偏重于气,“心水”偏重于水。水饮实为脏腑功能失调而产生的代谢产物,正常生理状态下,气行则水行,人体之气可推动津液在体内转输布散,帮助汗液、尿液排出体外。今“厥气”上逆,营卫之气阻滞,脏腑之气失畅,日久正气愈虚,气机不利与气虚均会导致水液停止,出现水肿。而后从气病转化为水病,水饮又进一步加重气虚,而成气虚水停之证。故明代《济阳纲目》云:“凡胀初起是气,久则成水,治比水肿更难”,且两者病位均与心之包络相关,故“心水”实为“心胀”的进一步发展,两者是古代医家对扩心病不同病理阶段的概括,其间存在动态演变。临证“心水”病见气虚、气逆者,当酌情用药。

《肿胀源流》言:“然又必先肾气不足,下气厥上”,意为“厥气”所生,必有下焦不足。且寒厥之气为阴邪,最易伤阳,而DCM病情隐匿,初期易失治误治,致邪气久留,盘踞胸中,必损耗心肺之宗气,而成气虚气滞虚实夹杂之胀。“厥气”起于肾,但治在脾胃,故若见心气受损、或下焦不足者,可在降气疏利基础上兼顾护脾气,以助胸中宗气。补益之力当依脉依证斟酌使用,不可过度,以免邪气愈盛,心胀愈盛。

今医家多有以温阳之法治疗DCM,喜用干姜、附子[11-12]。而无论从古籍,或从临证来看,患者多有心烦之证,此并非心阳浮越之烦,而为心火为气郁,或为水郁,用大热之品,易致心烦明显,故笔者喜从疏导通利治法。“心胀”一病,虽与他脏相关,但临证较少见他脏之证。若发展至“心水”阶段,则实为多脏器病变阶段,若心病及脾,火不暖土,脾胃衰败,脾虚湿盛则见纳呆、痞满、舌苔黄腻、腹胀,胃气上逆则见呃逆、嗳气;心病及肾,心火不能温暖肾阳,则见阴肿;心病及肺,气虚不能固表,则见动则汗出,且易感风寒,出现咳嗽、痰多等症。

5.2 动态论治

5.2.1 “心胀”论治 初期为“心胀”者,以降气疏利为治疗原则,治以自拟消胀宁心方,方由檀香10 g、降香10 g、枳壳10 g、大腹皮10 g、木香10 g、丹参15 g、黄芪15 g组成。因邪气属寒,笔者喜用檀香、降香二药为君,取其辛温芳烈之性,入于胸膈以温散“厥气”;以枳壳苦温为臣,降胸中逆气之势;而调理气机,必不能忽略脾胃,只因中焦为气机之枢,当令枢纽时时得通,故以木香、大腹皮为佐畅达中焦。心为纯阳之脏,五行属火,火性炎上,受邪气蒙蔽,心阳不得发越,若生烦躁者,当以清心宁神之品治之,如丹参以清心除烦,心烦甚者可加白茅根、灯芯草之辈。“厥气”尽除,或本虚之证明显者,可以少量黄芪、人参健脾益气,若值夏季,或患者兼有热症者,应以西洋参代之。

5.2.2 “心水”论治 病情发展至“心水”阶段,应遵循益气利水为主的治疗原则,以自拟利水强心方为基本方,方由黄芪30～60 g、桑白皮20 g、葶苈子10 g、大腹皮20 g、茯苓30 g、猪苓20 g组成。大量黄芪(30～60 g)为君药,黄芪甘温,归肺、胃二经,气味俱阳,入于胃可助生化,以补形之不足,入于肺有助水道通利,能兼顾益气与利水之功。利水当从肺、脾、肾三脏着手,桑白皮、炒葶苈子泻肺降气,入肺而能引皮肤中水气达于膀胱而出。两药虽寒凉,但于诸温热之药中,有去性存用之义。茯苓甘淡渗湿,兼具补利。大腹皮主治中焦,合用健脾行气以运化水液。猪苓甘淡,其性沉降,入于肾而助渗利泻水。若气虚无力推动血液,伴有瘀血证者,加泽兰、益母草活血化瘀兼利水,血行则水行;水火不济,病及于肾,肾虚及阳者当加仙灵脾、仙茅温阳化水。

若见他症,因心神不归失眠者,加酸枣仁、柏子仁养心安神;伴见纳呆、痞满者,用鸡内金、炒神曲以健脾助纳;若兼胃气上逆而频频呃逆者,以旋覆花、代赭石降逆胃气;咳嗽痰多者,加紫菀、冬花止咳化痰;汗出不止,动则尤甚者加浮小麦、煅牡蛎收敛止汗;利水过度致阴虚火旺者,加百合、知母滋阴清热。当注意利尿剂的使用常会导致血容量不足,伤阴伤肾,除滋阴清热外,还应当加阿胶、龟甲胶等血肉有情之品,补血以充血脉。

5.2.3 兼证“心悸”之论治 若见心悸当分阴阳论治。DCM常伴见室性心律失常,亦有少数患者为其他类型心率失常,如窦性心动过缓,均以“心悸”论治。笔者认为快速性心律失常的发生多源于心火遇寒水屈伏内郁,属阳证,治当以散郁火、宁心悸为主,珍珠母、苦参、白茅根、玄参之辈治之;若属缓慢性心律失常,则属阴证,因肾水上犯于心,水灭火,心阳鼓动无力导致,此时当温通心阳,化湿开窍,药用桂枝、细辛、石菖蒲、郁金之类。

6 验案举隅

患者,男,30岁,2019年1月23日因胸闷气短1月余就诊。患者2月前首次发作胸闷气短,伴咳嗽,血压偏低,无下肢水肿,就诊于当地医院行心脏彩超示:1.全心扩大(左心室舒张末内径:69 mm);2.左室射血分数减低(31%)。冠脉造影未见明显异常。刻下症见乏力,胸闷气短,活动后加重,头晕,干咳,自汗盗汗、怕热,面色红,胁肋部疼痛,急躁易怒,心烦,纳眠可,小便正常,大便可。下肢无水肿,舌体胖大有齿痕,色淡黯,苔白干,有裂纹,脉沉细。西医诊断:DCM;中医诊断:心胀。治法:降气疏利,兼清心补益。予方如下:檀香10 g、醋延胡索15 g、川楝子10 g、大腹皮20 g、木香10 g、丹参20 g、黄芪30 g、酒黄精20 g、地骨皮20 g。颗粒剂28剂,每日1剂,100～150 mL温水冲服,早晚分服。

2020年2月20日二诊:口服上方1月,症状较前改善,仍偶见心烦,血压平稳:116/70 mmHg;心脏彩超示:1.全心扩大(左心室舒张末内径:63 mm);2.左室射血分正常(56%)。上方加玄参20 g,合丹参清心定律;加百合30 g、知母10 g,增大滋阴清热之力。28剂,服法同前。

2020年4月24日三诊:服前方1月后诸症减轻,心烦已退,自行停药1月,现偶有汗出、乏力,复查心脏彩超示:1.左心增大(左心室舒张末内径:65 mm)。2.左室射血分正常(51%)。考虑患者仍为“心胀”未愈,病情反复,当以一诊药方巩固,并加浮小麦30 g收敛止汗。28剂,服法同前。

患者服上方后出汗、乏力好转,后于门诊定期复查调方。随访2年余,患者病情平稳,已停用中药,期间未因心力衰竭加重入院。2022年11月6日心脏超声示:1.左心增大(左心室舒张末内径:59 mm)。2.左室射血分正常(52%)。

按 结合患者症状及其辅助检查结果,可诊断为DCM。患者症见乏力、气短、心烦等症,而无明显心悸、下肢水肿,所述与“夫心胀者烦心短气,卧不安”相近,故属中医“心胀”一病。胸闷为邪气上逆,胸中气滞,气短乏力为正邪相博,宗气已虚,故用药以行气疏导和补益为主。患者正值壮年,突发疾病心中忿郁,气滞肝经,故见易怒而两胁疼痛,当疏肝理气;自汗源于气不摄津,盗汗源于劳伤心肝,阴血不足,治当收敛心气,补益肾水,使阴阳调和,则汗自止。

7 讨论

综上所述,基于对经典古籍的探析,临证者才能更准确地把握“心胀”“心水”二病的主症、病机、关联,进而准确辨治。然对“心胀”一病,提出治法方药的医家并不多,需今人进一步完善和丰富。《黄帝内经》论述“厥”的理论十分丰富,如今应用仍十分广泛。“厥气”理论属其中之一,“厥气”的特点及其生成原因,形成了“心胀”治疗应注重行气与固本的原则。剖析“心胀”“心水”二病内涵,从人体气与水的关系中,知晓后者实为前者的进一步发展,其间存在动态演变,进而采用分期论治。这不仅丰富了中医对于该病的辩证内容,更能提示临证者,虽为一病,但应同病异治,细细斟酌不同阶段的证候,把握降气、益气、利水的力度,对中医临床具有积极指导意义。DCM存在病情隐匿的特性,若能在“心胀”阶段及时发现,并进行准确干预,可有效改善病情并避免或延缓患者发展为严重心衰,改善其生活质量和生存质量。