从表里双解论治间质性肺疾病

方晓君 周淼 刘子瑞 刘江涛 蒋艳丽

间质性肺疾病(interstitial lung diseases,ILD)是一组主要累及肺间质和肺泡腔,导致肺泡—毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。该病以进行性加重的呼吸困难、两肺底吸气相Velcro啰音、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症以及影像学双肺弥漫性病变为主要临床特征。目前治疗上西医采用激素、免疫抑制剂、抗纤维化、抗氧化、肺移植等[1-2]。中医通过辨证施治随证加减,在改善临床症状、减少合并症、防止疾病进展等方面具有一定优势[3]。

随着现代中医学者对本病认识逐渐加深,中医药在治疗ILD方面取得确切的疗效[4-5]。根据该病的临床表现,现代医家多将其归为中医“肺痹”“肺痿”范畴[6-7],早期六淫之邪侵袭肺脏,肺失宣降,肺气郁闭表现为以实证为主多属“肺痹”,后期津液耗伤,气阴不足,肺叶萎废表现为以虚证为主多属“肺痿”[8-9]。本病病机不外乎虚实两端,虚证多由肺肾气虚、气阴两伤、肺脾两虚所致,肺脾气虚,气不行血,以致瘀血阻络,气阴两伤,以致肺失濡养;实证多由肺络痹阻、瘀血内停、痰湿阻肺发展而来[10-11],治疗上多以补虚、祛邪为则,以补益肺肾、益气养阴、化痰祛湿、通络化瘀等为法[12-15],常选用润肺化瘀汤、补阳还五汤、补肺益肾汤、麦门冬汤等方药进行加减[16-17]。目前较少有医家从“表”“里”两个层面同时进行辨证施治,故笔者基于《伤寒论》“表里双解”理论并结合中医临床对本病病因、病机及治疗做出论述,以期丰富中医药治疗本病的临床思路。

1 《伤寒论》“表里双解”理论的源流及应用

“表里双解”理论源于《内经》,成熟于《伤寒论》。《素问·至真要大论篇》记载“从内之外者调其内,从外之内者治其外”,指出由于人体内部因素(里证)而形成内外同病之势,先调其内;由于人体外部因素(表证)而形成内外同病之势,先调其外,故而提出了“表里同病”的概念。另外《素问·咳论篇》记载“皮毛者,肺之合也。皮毛先受邪气,邪气以从其合也……肺寒则外内合邪因而客之”,又提出了“内外合邪”的致病方式。在《素问》“内外和邪”的致病方式基础上,《伤寒论》引入“合病”及“并病”概念,张仲景虽未直言“六经”确切之意,但仍可窥见“合病”“并病”有表里同病之意,且在《伤寒论》第163条桂枝人参汤证条文中明确指出“表里不解”之病机。另外“表里双解”法根据疾病表里阴阳病机的差异在《伤寒论》中有不同的运用。例如:当风寒束表,阳热内盛,出现恶寒发热,烦躁等症状时,当选用外散风寒、内清里热之大青龙汤;太阳病误下损伤中阳,导致心下痞硬,下利不止,而表里未解者,当选外散风寒、内温中土之桂枝人参汤;外感表证未罢,里实已成,出现腹满,发热,脉浮数者,可选用外解风寒、内攻燥屎之厚朴七物汤;太阳病误下后,下利不止,表邪未解,脉促者,当选解肌散邪、清泄里热之葛根黄芩黄连汤等。根据疾病所表现的表里虚实以及阴阳寒热等属性等不同,可将“表里双解”之法又可细分为解表清里、分解表温里、解表攻里、解表补里等[18]。

2 “内外受邪,肺气郁滞”致肺叶萎废不用

ILD属于中医“肺痿”“肺痹”范畴,表里同病可能是ILD形成的重要病因[8]。《素问·痹论篇》记载:“皮痹不已,复感于邪,内舍于肺”,又云“今风寒客于人……弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,发咳上气”,明确说明肌表感受外邪侵袭后没有得到及时正确的治疗,复感外邪,“皮痹”日久不愈,通过经络内传于肺,肺失宣降,最终导致“肺痹”,可知“肺痹”是由表里同时受邪发展而来[19-20]。《诸病源候论》中记载:“风邪伤于脏腑,而血气虚弱,又因劳役大汗之后,或经大下而亡津液……因成肺痿也。”风邪从外侵袭人体,加之机体本虚或因误治导致津液损耗,正气向外不能祛散邪气,在内津液不足不能滋养肺叶,人体自身不能维持阴平阳秘之稳态,“内外合邪”最终导致肺叶萎废不用。

中医认为人体是一个统一有机整体,内部主要由五脏六腑等构成,外部主要由形体、官窍构成。人体以五脏为中心,通过经络系统沟通表里内外。在外的形体、官窍感受邪气后,未得到正确治疗则容易向内感传;而人体内部的失去平衡,易招致外邪的侵袭。肺本为娇脏,易受外邪侵袭,而肌表为人体防御外邪的第一道屏障,邪气犯人肌表首当其冲,故易形成“内外合邪”之势。肺气郁滞,宣降不利,津液不散,最终导致肺叶萎废不用。根据中医学“标本兼治”原则,由“表病”导致人体产生“里病”,则“表病”是疾病之本,“里证”是疾病之标,故临证之时切不可“倒果为因”,治疗上应着眼于疾病发生的全过程,在把握病机整体性的基础上,强调ILD标本兼治的重要性[21]。

3 “表里同病,肺不散津”致肺焦叶损

“表里同病”是ILD基本病机,表里同病,肺不散津,肺失濡养为其机要。《类经·痿论》记载:“肺痿者,皮毛痿也……在内则为叶焦,在外则皮毛虚弱而为急薄”,指出肺痿之病属于表里同病的范畴,在外表现为皮毛失于濡养而干枯,在内则表现为肺焦叶损。肺居上焦,为水之上源,肺气通过宣降治理调节全身水液的代谢,外濡肌表,内滋五脏。风热或燥邪等表邪均可导致津液损耗,表证失治,引邪入里,导致皮毛肺脏均受邪,肺气宣降不利,津液输布不畅,在内肺叶不能为津液所濡养而成“叶焦”,在外肺气不能正常宣发津液至肌表而致皮毛枯槁。

《中藏经》载“风寒暑湿之……邪入于肺,则名气痹”“气痹者,愁忧思喜怒过多,则气结于上,久而不消,则伤肺,肺伤则生气渐衰,则邪气愈盛”,明确讲述了“肺痹”产生的过程。外在六淫之邪侵袭传入于肺,内在情志过极而气结上焦,肺气不降,久则影响肺气的生成,最终导致“肺痹”的形成。肺为气之主,水谷精气与自然界吸入之清气在胸中化为宗气,上走息道司呼吸,贯心脉行气血,下走丹田滋先天。情志过极,人体气机上逆,结于胸中,宗气运行受阻,津液输布失调,气血运行不畅,导致肺络痹阻。故在化解肺痹之时,外散风寒暑湿之表邪,内解情志之郁结,以达到表里双解的效果。

4 “表里双解,攘外安内”解肺痹

表里双解是ILD重要治则,攘外安内并举巧解肺痹。表里双解法是中医攘外安内的并举治本之良方[22],主要针对有表里阴阳同病的各种病症,采用解表之药和攻里之药共同组合配伍成方,达到了表里阴阳双解、内外阴阳同治的最佳效果。中医认为邪之来路亦是邪之出路,基于上述可知肺痹、肺痿均是由感受外在邪气失治误治而来,根据中医学审因论治原则[23-24],在治疗上当采取表里双解之法,外散表邪,内纠其偏,则肺痹、肺痿之势可解,其病可愈。

张仲景在《金匮要略》中指出肺痿基本病机为“肺热叶焦”,但根据临床表现不同又有寒热之分,虚寒者可选用甘草干姜汤治疗,虚热者选用麦门冬汤治疗。《素问·疏五过论篇》:“圣人之治病也,必知天地阴阳……问年少长,勇怯之理”,又曰:“不适贫富贵贱之居,坐之薄厚,形之寒温……不知此类,足以自乱。”辨别个体禀赋差异、寒热属性,通过“以偏纠偏”的治疗方式,借助中药的寒热之性,纠正患者寒热的偏差,从而达到阴阳平衡的状态。因此在临床中不仅需要仔细辨别疾病的表里位置,更具要注重疾病的寒热属性[25],明确疾病表里位置同时,根据患者寒热虚实的差异采取解表温里、解表清里、解表攻里、解表补里等不同治法。

5 “细审阴阳,明辨表里”解肺痿

中医学者在诊治ILD的长期实践中,以中医经典论著为依据,结合临床实践体会,就ILD的中医证型提出不少见解,虽未形成共识,但本同末异,其中最常见的证型主要有阴虚肺燥、肺肾气(阳)虚、肺脾两虚、痰阻肺络、血瘀证等[11,26-27]。以上中医证型多在里证或脏腑层面进行归纳总结,尚未在表里同病层面进行探索,故笔者在既往学者的学术思想上,列举以下常见的中医证型及对应方剂。

5.1 阴虚肺燥外兼温燥

此证多由素体阴虚之人感受外邪失治、误治导致津液损耗,肺叶萎废不用。阴虚肺燥证可见喘促,胸闷,气短,咳嗽,痰少,痰黏难咯,口燥咽干,舌红苔少,脉细数。可选用炙甘草汤为主方随证加减,全方以温润药为主,生地、炙甘草、火麻仁、阿胶、麦冬合用具有养阴润肺之效,其中生地主入肾经,阿胶主入肺经,两者配伍有“金水相生”之意;桂枝、生姜辛温发散与生地、阿胶滋润之药相配既有温通肺络之功,又兼发散外邪之力[7]。

5.2 肺肾气(阳)虚外兼有寒

此证多由素体阳气不足之人感受外邪耗伤肺气,母病及子导致肺肾两伤。肺肾气(阳)虚证可见喘促,胸闷,气短,动则加重,咳嗽,神疲,乏力,腰膝酸软,夜尿频,舌淡白,苔白,脉沉、细。可选用桂附理中丸为主方随证加减,全方辛温燥热,由理中丸加桂枝、附子组成,方中理中丸健阳健脾,寓培土生金之意,附子辛温大热,温通十二经络,大补肾中之阳之余与桂枝配伍,温通肺络之力尤著,既可通肺,又可散表寒[28]。

5.3 肺脾两虚外兼寒湿

此证多由素体中焦脾胃阳气不足之人感受外邪,耗伤肺气,损伤脾阳,土不生金,肺不布津,脾不散津,肺失濡润,脾失健运。肺脾两虚证可见喘促,胸闷,气短,纳呆,便溏,舌淡白,苔白,脉细弱,可选用桂枝人参汤为主方随证加减,桂枝人参汤由理中汤加桂枝四两组成,全方重用桂枝,外可发散风寒,内可温通心肺,而理中汤温阳健脾,培土生金,为桂枝解表温通提供源源动力。

5.4 湿邪困表致痰阻肺络

此证多由素痰湿壅盛之人感受外邪所致。体内痰湿壅滞,则肺主行水功能失常,肺气宣降不利,外不能固表,内不能布津,皮毛受邪又影响肺气宣降,水液代谢失常,导致痰湿阻肺络,肺气不利。痰湿阻肺络证可见喘促,胸闷,气短,痰色白,痰易咯出,苔腻,脉滑,可选用茯苓甘草汤合苓桂术甘汤为主方随证加减,茯苓甘草汤中生姜用量独大,生姜四量与桂枝配伍解表之力尤强,桂枝、甘草相合可上温心肺,生姜与茯苓、白术合用又起到健脾祛湿之效。

5.5 血瘀外兼风寒

此证多由血瘀体质之人感受外邪所致。肺朝百脉,全身气血经血脉汇集于肺,素体血瘀之人血液运行不利,故肺朝百脉功能失常,外加人体皮毛受邪,肺失宣降,则影响肺助心行血,导致瘀阻肺络。血瘀证可见胸闷,气短,面色晦暗,口唇青紫,舌紫暗,脉涩,可选桂枝茯苓丸为主方随证加减。桂枝茯苓丸具有调和营卫、化瘀通络之效,方中桂枝与白芍配伍调和营卫,外散风寒,与桃仁、丹皮合用通温血脉,活血化瘀。

6 验案举隅

患者,男,47岁,已婚。2020年1月15日初诊。主诉:咳嗽、咳痰5年余。患者于2015年冬季出现咳嗽,咽中有痰,不易咯出,于当地医院行胸部CT检查提示:双肺胸膜下多发片状磨玻璃密度影及条索影,双肺间质性改变。曾于当地医院服中药治疗(具体方药不详),未见明显好转,遂来我院门诊寻求治疗。现间断性咳嗽,咳吐少量白黏痰,左侧肩胛骨时有进风感,大便溏薄,日3次,舌质淡红,苔薄白,脉浮细缓滑。中医诊断:肺痹,肺脾两虚兼有外寒。治宜解表散寒,温补脾肺。方拟桂枝人参证加减:桂枝20 g、人参15 g、生白术15 g、干姜15 g、炙甘草15 g、炮姜10 g、细辛3 g、五味子3 g、清半夏20 g、生姜15 g。日1剂,水煎,分3次温服,20剂。

2020年4月13日二诊:服上方两月余,效佳,咳嗽大减,仍偶觉喉咽痰中或有湿痰难咽咯,左侧右肩胛骨处进风感减轻,腹中隐隐肠鸣,大便溏薄,日1次。舌脉如前,续上方另加炮姜5 g、肉桂10 g、防风10 g。每天1剂,水煎,分3次温服,30剂。

2020年5月18日三诊:咳嗽已愈,左肩胛骨仍有进风感,偶有肠鸣,大便略溏,每日一行。舌质淡红,苔薄白,脉浮细。方药:桂枝20 g、人参10 g、生白术15 g、干姜15 g、炙甘草15 g、生姜30 g,大枣3个。每天1剂,水煎,分3次口服,15剂。

2020年7月11日四诊:服上方两月余未见咳嗽,大便已成形,左则肩胛骨进风感减轻。舌质淡红,苔薄白,脉缓滑。治宜以益气补血祛风,健脾开胃利水。方用防己黄芪汤的加减:防己20 g、黄芪30 g、生白术20 g、清半夏20 g、炙甘草10 g、生姜30 g、大枣3个。每天1剂,水煎,分三次服,15剂。

患者服用上方两月,于2020年12年16日在当地行复查胸部CT检查:双肺胸膜下磨玻璃影及条影明显吸收。为巩固患者疗效嘱患者按上方继续服用15剂。

按 桂枝人参汤出于《伤寒论》第163条:“太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”桂枝人参汤是外解风寒,内温中阳的良方[18]。方中重用桂枝四两外解风寒,甘草、干姜、人参、白术既可温补中焦脾胃,又有培土生金之意。患者以间断咳嗽就诊,就诊时左侧肩胛骨时有进风感明显,脉象浮缓,加之平素易便溏,为中焦阳气不足,外有寒邪。治疗予以桂枝人参汤解表散寒,温阳健脾,加细辛、生姜增强解表之功,加炮姜增强温肺之力,细辛、五味子合用宣降肺气以止咳,半夏走中焦调理胃气。二诊加肉桂温里寒,加防风解外寒,共奏表里双解之效。四诊之时,采用防己黄芪汤,既有益气祛风、外散风邪之意,又有内实脾土、培土生金之意,内外兼顾。

7 结语

ILD是一大类难治的肺系疾病,临床常用药物为激素、免疫抑制剂及抗纤维化药物等,可在一定程度上改善患者病情。中医学认为ILD病因复杂,病机虚实夹杂,针对ILD患者由表邪引起的“皮痹”“气痹”,理应外散外邪、内调虚实。《素问·六微旨大论篇》:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”,外内兼顾,表里并治,逐渐恢复自身气机正常的升降出入,防止最终形成肺叶萎弱不用的“肺痿”“肺痹”局面。故治疗该病可按照审因论治、标本兼治等原则,在明确该病的产生机制前提下,结合患者当下的舌象、面色、脉象、症状等判断该病的表里位置、寒热属性,从“表”“里”两个层面进行辨证施治,从而延缓或逆转ILD病程。