王阶教授从脾肾论治胸痹经验探析*

陈寅萤 指导 王 阶

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症的一种疾病［1］。现代医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）归属于“胸痹”范畴。近年来我国冠心病的发病率及死亡率呈现持续上升趋势，冠心病患者高达1 100多万［2］。目前，冠心病的西医治疗措施主要包括药物治疗和冠脉血运重建方法，其中以二级预防药物治疗为主，包括抗血小板、降脂稳斑、改善心肌缺血、预防心肌梗死、改善预后治疗等，但预后欠佳，不良反应发生率也较高。药物洗脱支架置入亦会造成冠状动脉夹层、无复流现象、支架内再狭窄和支架血栓形成等手术并发症的出现。中医药防治冠心病具有独特优势，治疗方法多样，临床疗效显著，可有效减轻冠状动脉狭窄程度，改善临床症状，稳定斑块，改善心肌缺血，缓解心绞痛，预防心血管不良事件的发生，且无毒副作用［3-5］。

王阶教授系全国名中医，国家中医药管理局岐黄学者、岐黄工程首席科学家，中国中医科学院首席研究员，首都名中医，国家药典委员会执行委员和中医专业委员会主任委员，第六批北京市级中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医学临床和教研工作40余年，擅长运用中医、中西医结合方法防治冠心病、高血压、心房纤颤、心力衰竭及慢性疑难杂症，效验颇佳。笔者有幸随师出诊，现将王教授辨治胸痹的经验介绍如下，以飨同道。

1 王阶教授对胸痹病因病机的认识及治疗

1.1 冠心病“痰瘀滞虚”的核心病机

王教授将冠心病的核心病机概括为“痰、瘀、滞、虚”，认为这4 个证候要素贯穿于冠心病病理变化全过程，四者紧密结合、相互转化、互为因果。冠心病早期冠脉临界病变以“滞、瘀”实证性病机为主，气滞可影响血行而成“瘀”，而“瘀”又可加重气滞。“滞、瘀”日久又可形成其他病理产物。冠心病心绞痛阶段表现为本虚标实的病机特点，体现了痰、瘀、滞、虚4 个证候要素之间的复杂变化，“实”主要表现为痰、瘀、滞，而“虚”则以气虚、阴虚和阳虚为主。介入术后主要表现为“虚、瘀”，其中“虚”以气虚、气阴两虚和心肾阴虚为主［6-7］。

1.2 “虚”是内在发病基础

汉代张仲景在《金匮要略》中指出“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，将胸痹心痛的基本病机概括为“阳微阴弦”四字，即上焦阳虚，阴寒之邪乘虚而入，阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛。因此，“虚”是冠心病的内在发病基础。王教授认为，“虚”以气虚、肾虚为主，包括心气虚、气阴两虚、心肾阳虚和心肾阴虚。其中，气虚包括元气亏虚和宗气亏虚两种情况。先天禀赋薄弱，年老脏器虚衰，五脏皆虚，或久病伤正，均可导致元气不足、宗气亏虚，从而耗伤心气，引起心气亏虚，气虚无力推动血行，就会出现气虚血瘀的情况；气虚不能生血，可导致气血两亏。心失气之温养，则易出现心悸、气短、胸痛、胸闷等症状。正如《诸病源候论·风邪惊悸候》曰“心藏神而主血脉，虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪气所乘，则使惊而悸动不安”。反之，因虚致实，因其虚所产生的气滞、血瘀、痰浊等病理产物，痹阻心脉，发为胸痹。因此，王教授临证治疗重视顾护正气，补脾益肾扶助正气，以补养心气，鼓动心脉，复心用。

1.2.1 心虚要重视补脾，补脾益气以养心 《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤”。脾胃为元气之本，脾胃之气旺盛，则元气化生之源不绝，元气生化有源，则百病不生。若脾胃气虚，元气失养，诸病皆可以此为基，随之而发。心主身之血脉，实现心主血脉的生理功能依赖于心气或心阳的鼓动，心气充沛，才能使心力、心率和心律维持正常，血液才能正常地在脉内运行。再者，心属火，脾属土，火能生土，心为脾之母，脾为心之子，脾气不足，子盗母气，则心气不足。反之，心气虚，母病及子，而致脾气虚弱。从经脉循行来看，足太阴脾经注心中，足阳明胃经上通于心，心与脾胃经脉相关。清·顾德华《花韵楼医案》云“脾藏气血大伤，脾为营之源，虽云心主生血，然血不自生，须得脾气运液，中焦取汁变化而成。心虚而不知补脾，绝其生血之源矣”。中焦脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃运化功能健旺，气血阴阳不亏，脉道充盈，心有所养；心血充盈，亦可濡养脾土，使之运化正常。因此，王教授认为，补养心气应重视补脾，心气的充裕有赖于脾胃的运化。

1.2.2 久病及肾，益肾固本以补心 肾是人体一身之气的根本，元阴元阳封藏之所。心与肾在生理病理上有着密切联系，心主血，肾藏精，精血同源互生，《景岳全书》云“心本乎肾”。《医原》云“谷气归心，奉君火而化赤，赤血得金气敷布，下行入肾化精”。心火与肾水相互作用，相互制约，即心肾相交，水火既济，保持动态平衡。心阳本于肾阳，久病及肾，年老肾亏，肾阳不足者，可致心气不足或心阳不振；肾阴虚者，可引起心阴内耗；肾损及心，心脉阻滞，心脉不荣，皆可发为胸痹。正如《素问·藏气法时论》曰“肾病者……虚则胸中痛”，《黄帝内经太素·寒热·厥心痛》云“肾脉足少阴贯脊属肾络心，故肾气失逆，令心痛控背”。因此，冠心病病在心脉，根源于肾，现代研究也表明，肾气虚是冠心病发病的关键证候要素［8］。

1.3 血瘀、痰浊为标，重视治痰，痰瘀同治

血瘀、痰浊是胸痹主要的实性证候要素，痰瘀互生互结，作为冠心病的致病因素和病理产物，贯穿于冠心病的发生、发展、证型转变及治疗的整个过程。饮食不节，过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃受损，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展，而成胸痹。忧思伤脾，脾虚气结，气结则津液不能输布，聚而为痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰，均可使血行失畅，脉络不利，或痰郁化火，炼液为痰，灼血为瘀，痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，因此，血瘀、痰浊、气滞内结于心之脉络，不通则痛，发为胸痹。从现代生物学视角来看，痰以脂质为物质基础，脂质沉积损伤血管内膜并形成斑块是痰浊证素的病理表现［9］。研究表明冠心病痰浊证与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、载脂蛋白、LP（a）等脂蛋白代谢之间存在关联［10］。课题组前期研究也发现，血瘀、痰浊基本贯穿了冠心病心绞痛介入治疗前后整个过程，介入术后第4 周血瘀证比例下降，整个介入前后痰浊证比例变化较小［11］。因此，王教授认为，冠心病的病机总属本虚标实，冠心病发病早期不可一味地活血化瘀，应重视治痰，结合活血化瘀通络之法，兼顾益气补肾之法以扶正固本。

2 王阶教授方证相应处方用药的经验

2.1 补脾益气，以养心颐

王教授基于多年临床实践，谨守病因病机，遵循“有是证，用是方”，胸痹辨证为气虚或中气不足证，运用补中益气汤加减化裁，补中气、益元气、调理脾胃气机，恢复中焦升降之功，使后天生化有源，心气充盈，有助于调节心主血脉的功能，奏补脾益气以养心之功效，往往收效甚著。中医不传之秘在于药量，中药剂量是方剂之灵魂，王教授临床应用补中益气汤的常用剂量为：党参20～25 g，黄芪30 g，白术10 g，当归10 g，陈皮10 g，升麻8～10 g，柴胡20～25 g，炙甘草6～10 g。补中益气汤遵循《黄帝内经》“劳者温之，损者益之”的治疗原则，其方证“皆脾胃之气不足所致”，全方以益气健脾的四君子汤去茯苓为基础，重用黄芪补中益气、升阳固表为君，遵“火郁发之”之理，配伍升麻、柴胡，升胃中清气，又引甘温之药上升，协同人参、黄芪升举下陷之清阳，共奏益气升阳之功。此外，患者倦怠乏力，气虚表现明显，王教授多予党参-黄芪药对，党参15～25 g，黄芪20～30 g，益气健脾，补益心气以升元阳，屡获良效。补中益气汤充分体现了“内伤脾胃，百病由生”的异病同治思想，研究报道，补中益气汤能改善慢性心衰患者炎症因子水平，降低中医证候积分，且不良反应少［12］，具有免疫调节、抗炎、抗肿瘤等功效，对脾胃功能、心功能、肌张力等都会产生影响［13-15］。

2.2 补肾益精，并补肾之阴阳

年老体弱或久病不愈患者，王教授常配合补肾益精之法，加入肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、杜仲、桑寄生、怀牛膝、山茱萸肉、黄精等滋补药，补肾阳，滋肾阴，养精血，从根本上达到调补肾阴、肾阳之效。王教授常用对药肉苁蓉20 g 配伍巴戟天15 g，补肾助阳、填补肾精。《本草汇言》记载肉苁蓉“养命门，滋肾气，补精血之药也……此乃平补之剂，温而不热，补而不峻，暖而不燥，滑而不泄，故有从容之名”。若肾阳虚衰，不能化水，水饮上逆凌心，则心阳受制，致心气不足或心阳不振，多以温阳化气利水的五苓散、苓桂术甘汤、真武汤等为主方化裁。肾阴虚者，配合六味地黄丸或知柏地黄丸加减，起到滋阴益肾的作用。

2.3 活血祛瘀，通阳豁痰

辨证为血瘀证者，王教授常予冠心Ⅱ号方（丹参40 g，川芎10 g，赤芍30 g，红花10 g，降香10 g）加减化裁，以活血行气，祛瘀通络。冠心病痰浊证者，表现为胸闷，痰多，苔厚腻，王教授灵活应用瓜蒌薤白半夏汤加减治疗，可有效缓解患者症状。王教授临床应用瓜蒌薤白半夏汤的常用剂量为：瓜蒌20 g，薤白20 g，法半夏10 g。痰浊盘踞，致使机体气血运行不畅，胸阳失展，闭阻心脉，故选用行气解郁、通阳散结、祛痰宽胸的瓜蒌薤白半夏汤。代谢组学研究也表明，瓜蒌-薤白配伍可改善载脂蛋白E 基因敲除（ApoE-/-）小鼠肝脏甘油磷脂及鞘脂代谢紊乱［16］，增强对亚油酸代谢、甘油磷脂及花生四烯酸代谢的影响，二者协同改善动脉粥样硬化小鼠体内脂质紊乱及炎症反应，发挥抗动脉粥样硬化作用［17］。针对痰瘀痹阻者，两方合用，化痰散结、活血祛瘀效果显著。

2.4 随证候要素、随病症加减用药

随证候要素、合并疾病、合并症状加减配伍是王教授临床处方的一大特色。若合并血瘀、痰浊、气滞或热毒等实性证候要素，王教授兼顾活血化瘀、豁痰泄浊、疏肝理气、清热解毒等治法。血瘀甚者，在冠心Ⅱ号方基础上，加延胡索、蒲黄、川楝子增强活血行气止痛之效；寒凝者则加荜茇、高良姜、细辛温中散寒止痛；痰浊甚者，加山楂、神曲或泽泻化浊降脂；气滞明显者，常予四逆散、柴胡疏肝散或逍遥散加减，或配伍理气、行气、破气之品，以疏调气机，和血舒脉。凡有失眠多梦者，常加酸枣仁、夜交藤、远志安神除烦，养心安神；噩梦连连者，加琥珀、珍珠母以镇心安神；王教授常用丹参30～40 g，具有显著的安神、安眠作用。若筋骨不利、腰腿酸痛者，常加独活、桑寄生各10 g，或合用独活寄生汤加减，以祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血，强筋骨，壮腰膝。患者出现纳差、腹胀，多加木香、砂仁，或合平胃散、香砂六君子汤健脾理气和胃、消胀散满。若患者合并心律失常，常合桂枝加龙骨牡蛎汤加减，以调和营卫，镇心安神，宁心定悸，并配伍苦参和琥珀等抗心律失常单味药。若合并慢性心力衰竭水饮内停者，合并五苓散或四苓散治之。若合并高血压者，常合半夏白术天麻汤、天麻钩藤饮或六味地黄丸加减治疗，或配伍续断、夏枯草、三七等单味降压药。

3 验案举隅

3.1 冠脉支架术后虚损案

患某，男性，58 岁。2022 年6 月1 日初诊。主诉：冠脉支架术后胃部不适伴乏力1 年。患者于2021 年4 月因冠心病置入支架，具体不详。刻下症：胃部不适，打嗝，乏力，痔疮便血，纳差，眠差，需服用安眠药，二便调。舌质淡，苔薄白，脉细弱。既往有糖尿病，胃窦浅表溃疡，空肠慢性炎，痔疮病史。辅助检查：超声心动结果示：EF 66%，左房前后径40 mm，左房增大，左室舒张功能减低（Ⅰ级）。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠脉支架术后，糖尿病，胃窦浅表溃疡，空肠慢性炎，痔疮。中医诊断：胸痹（证候要素诊断：气虚、肾虚、血瘀）。治法：以益气、补肾、活血为主。予补中益气汤、平胃散合金铃子散加减：苍术10 g，厚朴10 g，陈皮10 g，柴胡20 g，白芍20 g，党参20 g，木香10 g，砂仁6 g，白蔻仁10 g，焦三仙各10 g，延胡索20 g，川楝子10 g，黄芪20 g，升麻8 g，当归10 g，肉苁蓉20 g，巴戟天15 g，炙甘草10 g。30 剂，水煎服。

2022 年8 月3 日二诊：患者诉服药后胃部不适、打嗝缓解，易气短乏力，无胸闷胸痛，无头晕头痛，偶有濒死感，活动后汗多，大小便无力，纳可，入睡难，眠轻，大便1～2 日一行，偶需用开塞露。血压118/80 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），心率84 次/min。以冠心Ⅱ号方、瓜蒌薤白半夏汤合补中益气汤加减：丹参40 g，川芎10 g，赤芍30 g，红花10 g，降香10 g，瓜蒌20 g，薤白20 g，法半夏10 g，党参20 g，黄芪30 g，柴胡20 g，升麻8 g，当归10 g，白术10 g，肉苁蓉20 g，巴戟天15 g，酸枣仁30 g，夜交藤30 g，蒲黄10 g，甘草10 g，三七4 g，茯苓30 g，泽泻30 g。30剂，煎服方法同前。

2022 年9 月7 日三诊：服药后前症好转，气短乏力好转，无明显濒死感，活动后无明显汗多，大便仍无力，眠差，入睡困难，易醒，纳可，小便夜尿多（起夜3～4 次/夜）。辅助检查：2022 年8 月16 日于外院行冠脉CTA 检查示：左前降支（LAD）近段狭窄70%～80%；左回旋支（LCX）有错层，斑块；右冠状动脉（RCA）支架以远重度狭窄。血压129/95 mmHg，心率81 次/min。守2022 年8 月3 日方，去当归10 g，白术10 g，加延胡索20 g，神曲30 g。30 剂，煎服方法同前。

按：王教授认为，冠心病介入术后以“虚、瘀”为主。介入治疗为机械性外源性创伤，虽可疏通血管狭窄，但破血留瘀，易耗伤人体正气，心气不足，鼓动无力，血滞心脉，不通则痛，故发为胸痹。久病体虚，心血亏虚，心失所养，心神不安，故眠差。心病及脾，心气虚者，下累于子，而致脾气虚弱，运化失职，水谷内停，故胃部不适、纳差；脾胃虚弱，胃失和降，以致胃气上逆动膈，故打嗝；脾主肌肉四肢，脾虚日久，肢体失养，故神疲乏力。《素问·阴阳应象大论》曰“年四十而阴气自半也”，阳气渐损，心气渐亏，累及于肾，患者为老年男性，考虑有肾虚存在。故以补中益气汤补其中而升其阳，使后天生化有源。合平胃散燥湿运脾、行气和胃、消胀散满。加木香、砂仁、白蔻仁、焦三仙，行气除滞，消食和胃。加延胡索、川楝子活血行气止痛。加肉苁蓉、巴戟天补肾助阳，填补肾精。二诊时，患者服药后胃部不适、打嗝缓解，继续以该法巩固治疗。加冠心Ⅱ号方行气活血，祛瘀通络；加瓜蒌薤白半夏汤，行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸。患者入睡难，眠轻，加枣仁、夜交藤滋阴养血、养心安神。加茯苓、泽泻，泻重于补，健脾除湿利水与化浊降脂二者兼而有之。三诊时，患者服药后前症好转，气短乏力好转，无明显濒死感，说明活血、化痰、益气、补肾之法奏效，继续巩固治疗，加延胡索、神曲以加强活血行气止痛、化浊降脂之功。诸药合用，标本兼顾，恰中病情，疗效满意。

3.2 冠状动脉狭窄案

患某，女性，55 岁。2023 年2 月22 日初诊。主诉：胸闷气短3 个月余。患者2022 年疫情期间生气后出现放射状胸部发紧，近3 个月常自觉胸闷，气短，体力下降，就诊于某医院查冠脉CTA 示：左前降支LAD近段管壁非钙化斑块，管腔重度狭窄（70%～99%），未进行手术。平时规律服用华法林、拜阿司匹林片、阿托伐他汀钙片。既往于2009 年因风心病行二尖瓣人工瓣膜置换术。刻下症：胸闷气短，患者描述“上不来气，有发堵的感觉”，偶有左肋间歇性针刺样走窜疼痛，上窜到手臂，无头晕，偶头痛，体力下降，无心慌，烧心，口干口苦口臭，怕热，纳眠可，二便调。舌偏红有齿痕，脉细弱无力。查体：血压148/85 mmHg，心率78 次/min。西医诊断：二尖瓣机械瓣置换状态；冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医诊断：胸痹心痛（气虚血瘀证）。治法：益气补肾，活血通络。予补中益气汤合五苓散加减：党参25 g，黄芪30 g，柴胡20 g，升麻10 g，白术10 g，陈皮10 g，当归10 g，茯苓30 g，猪苓10 g，泽泻30 g，桂枝10 g，木香10 g，厚朴10 g，丹参30 g，三七6 g，红花10 g，延胡索20 g，姜黄20 g，秦艽15 g，羌活10 g，甘草6 g，肉苁蓉20 g。30 剂，水煎服。

2023 年3 月22 日二诊，患者诉服药后口干口苦明显缓解，胸痛减轻，偶有胸闷、憋气、疼痛、气短，活动后自觉心律不齐，心跳加速；大便次数增多，不成形，矢气多；小便可，纳眠可，体力下降，指甲质软。舌质偏红，脉细弱。查体：血压112/78 mmHg，心率69次/min。以瓜蒌薤白半夏汤合冠心Ⅱ号方加减：瓜蒌20 g，薤白20 g，法半夏10 g，丹参30 g，川芎10 g，赤芍30 g，红花10 g，降香10 g，党参25 g，黄芪20 g，肉苁蓉20 g，巴戟天10 g，厚朴10 g，桂枝10 g，独活10 g，桑寄生10 g，细辛3 g，骨碎补10 g，黄芩10 g，三七6 g，蒲黄10 g，延胡索20 g，炙甘草10 g。28 剂，煎服方法同前。中成药予百令胶囊。

2023 年4 月19 日三诊，患者诉服药后胸痛症状缓解，但情绪激动时偶有隐痛，胸闷，现胸前区紧束感，左下肢凉感，二便可，眠可，纳可，口苦。舌红，脉细弱。以补中益气汤、瓜蒌薤白半夏汤合小柴胡汤加减：柴胡20 g，党参20 g，黄芪30 g，陈皮10 g，当归10 g，白术10 g ，升麻8 g，瓜蒌20 g，薤白20 g，法半夏10 g，丹参40 g，三七6 g，红花10 g，白芍30 g，肉苁蓉20 g，巴戟天10 g，独活10 g，桑寄生10 g，厚朴10 g，苏梗10 g，茯苓30 g，黄芩10 g，黄连8 g，麦冬10 g。28 剂，煎服方法同前。中成药予百令胶囊，血府逐瘀胶囊。

按：患者年逾五旬，肾气渐衰，曾行二尖瓣人工瓣膜置换术，属机械性外源性创伤，破血留瘀，易耗伤人体正气，心气不足，鼓动无力，气血运行不畅，血滞心脉，不通则痛，发为胸痹。心为火脏，惟畏水遏，肾阳虚衰，不能化水，水邪内停，水饮上逆凌心，则心阳受制，可致心气亏虚或心阳不振。胸阳不运，气机痹阻，血行瘀滞，故见胸闷气短，偶有左侧胸背痛，放射到肩臂。气虚故见乏力、气短。患者年逾五旬，肾气渐衰，肾阴亏虚，不能濡养五脏之阴，可致心阴内耗，心阴亏虚，故见口干口苦口臭，怕热。故以五苓散温阳化气、利水渗湿；合补中益气汤补中益气，升举清阳，调理脾胃气机升降；加肉苁蓉以补益肾精，增强温肾壮阳之力。加丹参、三七、红花、延胡索以活血祛瘀、行气止痛。患者自觉上不来气，发堵，故加木香，厚朴以燥湿消痰，下气除满。患者左侧肋间歇行针刺样走窜疼痛，上窜到手臂，故加姜黄，秦艽，羌活以除上肢肩臂疼痛，破血行气，通经止痛。二诊时，患者诸症好转，偶有胸闷，胸痛，故予瓜蒌薤白半夏汤合冠心Ⅱ号方加减，以活血祛瘀、豁痰散结。患者觉得骨痛，故加独活、桑寄生，细辛祛风湿，止痹痛，补肝肾，强筋骨；加骨碎补补肾强骨，疗伤止痛。服药后患者大便次数增多，不成形，但患者腹泻后不难受，说明在往外排出体内积滞。三诊，患者胸痛缓解，继续巩固治疗。患者生气后易出现胸闷，受情绪波动影响明显，口苦，正好对应小柴胡汤证的“胸胁苦满，口苦”，故予小柴胡汤加减，以调和少阳，疏利三焦，条达上下，运转枢机。患者胸痛减轻，考虑血瘀证已缓解，故方中减少活血化瘀药的使用。考虑患者从事教师职业，常觉乏力、气短，故合补中益气汤补中益气，升举清阳，恢复脾胃气机升降。

4 结 语

综上所述，王教授临床诊治胸痹，在方证相应理论指导下，结合中医理论及现代药理机制研究成果，根据胸痹患者表现出的不同症状体征及证候要素组合叠加情况，结合现代理化指标，依证立法，据法处方，并以药性结合药理，有针对性地加减配伍。治疗上，王教授强调补养心气应重视补脾益气，气血生化有源，则心气充沛；结合补肾益精之法，调补肾阴肾阳；重视补脾益肾养心以扶正固本，兼顾活血祛瘀，通阳豁痰之法，重视治痰，痰瘀同治，临床疗效显著。