利用并发症巧妙处理右冠脉复杂慢性闭塞病变1 例

胡光欣， 齐喜娟， 张世昌， 葛 婷， 李 奔， 李 溪， 刘志军， 徐清斌， 仇玉民

（宁夏医科大学总医院心脑血管病医院心内科，宁夏医科大学第一临床医学院，银川 750002）

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）过程中，由指引导管所致冠脉开口夹层时有发生，多由AL、SAL 系列指引导管所致。慢性完全闭塞性病变（chronictotal occlusion，CTO）手术过程中常需要强支撑指引导管，因此发生血管夹层风险较高，且往往只能改为逆向技术，甚至失去手术机会。现报道1 个利用并发症巧妙处理右冠脉复杂慢性闭塞病变的治疗案例。

1 病历资料

患者，男，68 岁，主因“发作性胸闷，气短13年，加重1 个月”入院。13 年前，患者出现活动后胸闷、气短，未予以重视。2006 年因突发胸痛就诊于外院，诊断“急性心肌梗死”，具体治疗不详。院外长期口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片等药物治疗。病程中，患者胸闷气短反复发作，多于活动后出现。1 个月前，患者步行200～300 m后再次出现胸闷气短，休息10 min 后症状缓解，遂就诊于我院。入院后冠脉造影显示：左主干未见明显狭窄，前降支自近端慢性闭塞，远端由自身桥侧枝逆灌显影，左回旋支中段狭窄80%。右冠脉自近端慢性闭塞，远端由左冠脉逆灌显影。建议患者行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG），患者拒绝。尝试开通冠状动脉左前降支（left anterior descending branch，LAD）成功后于LAD 植入2 枚支架。本次拟二次处理右冠脉CTO，将患者收住入院。既往高血压病史13 年，糖尿病病史6 年。2007、2011 年发生脑梗死。吸烟史30 余年，已戒烟5 年。入院查体：心率67 次/min，血压104/74 mmHg，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。心电图：V1～V4 导联成QS 形态，Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联可见病理性Q 波。超声心动图示：射血分数39%，左室舒张末内径59 mm，陈旧性前壁，下壁节段性运动异常。双下肢动脉彩超示：双侧髂外动脉近心端狭窄70%，右侧股深动脉狭窄50%～70%。双侧股浅动脉闭塞并近心端部分再通，远端侧枝形成。双下肢胫前动脉中远段闭塞。实验室检查：肌酐132 μmmol·L-1，血清高敏肌钙蛋白16 pg·mL-1，B 型脑钠肽136 pg·mL-1。

手术过程：7F EBU3.5 指引导管置于左冠脉开口，6F SAL0.75 指引导管置于右冠脉开口，行双侧造影。尝试在Corsair 微导管支撑下，先后使用Fielder XTR、Gaia 2 导丝，未能通过闭塞病变（图1）。决定启动逆向技术，在Corsair 微导管支撑下，使用Sion 导丝经过左回旋支（left circumflex branch，LCX） 左房支心外膜侧枝到达后侧支。但导丝不能通过右冠脉远端CTO 纤维帽。经微导管造影提示右冠脉远端纤维帽呈“圆弧样”钝头，考虑CTO 远端纤维帽坚硬，尝试Gaia 2 未成功。换用逆向通道，调整Sion 导丝经间隔支到达后降支，但仍未能通过CTO 远端纤维帽（图2）。再次转为正向技术、正向造影，由于指引导管与血管不同轴，出现并发症。可见右冠脉开口夹层，夹层累及右窦，同时可见少量造影剂外渗。观察患者无特殊不适，心率、血压稳定，心包无积液，窦底造影剂无明显增多。右冠脉近端夹层形成后，右冠脉走形明确，调整Fielder XTR 导丝主动进入内膜下，Kunckle 至右冠脉后三叉近端（类似Carlino 技术[1]）。正向导丝指引，逆向导丝穿刺进入闭塞段体部，使用主动迎客技术（active greeting technique，AGT）[2]，正向送入Guidezilla 导管，逆向导丝调整进入，逆向微导管跟进后RG3导丝体外化，植入4 枚支架（图3）。再次观察窦底夹层无延展，患者生命体征平稳，结束手术。后续随访无特殊不适。

图1 造影后逆向导丝初尝试失败

图2 正向导丝经夹层口内膜下送至闭塞血管远端指引逆向导丝成功建立体外化

图3 支架成功置入

2 讨论

本例患者LAD、右冠脉血管闭塞，LCX 重度狭窄，SYNTAX 评分47 分。首选冠脉搭桥手术。患者及其家属拒绝CABG 后第一次开通LADCTO 病变，本次二次处理右冠脉CTO。结合双侧造影，右冠脉闭塞段近端及远端均为无残端钙化病变，同时合并分叉，闭塞段由近端延续至右冠脉后三叉前，闭塞段长，J-CTO 评分3 分，手术难度大。简单尝试正向技术未成功后，很快转为进行逆向技术。但远端纤维帽坚硬、无残端，逆向导丝通过困难。本次患者正向指引导管造影后形成的夹层明确了右冠脉血管走形，将Fielder XTR导丝主动送入夹层内Kunckle 至右冠脉后三叉处，为逆向导丝穿刺指明方向，最终完成手术。但必须指出，当指引导管所致冠脉开口出现夹层后，务必要密切监测患者生命体征，观察有无心包积液、窦底夹层有无扩大等。若出现上述情况，应减少正向造影及操作，必要时于夹层近端植入支架或外科干预。

随着PCI 技术及器械的不断改良，CTO 手术成功率已逐渐提高。然而，对于严重钙化、迂曲、复杂分叉、钙化等CTO 病变的治疗仍具挑战性。逆向技术中，CTO 远端纤维帽模糊，钙化坚硬，为逆向导丝技术带来挑战性。可尝试正向Carlino技术明确走形后引导逆向导丝穿刺。但指引导管所致Carlino 技术具有一定的危险性，不建议用于常规推荐，在某些特定情况下，可灵活使用。综合手术方案应当结合术者技术特点、经验、导管室硬件等因素决定。