戒烟干预对慢性阻塞性肺疾病患者肺功能变化的Meta 分析

张 璐， 邓 娇， 马 静， 丁 凡， 李小龙， 赵 瑜

（1.宁夏医科大学公共卫生学院，银川 750004； 2.宁夏环境因素与慢性病控制重点实验室，银川 750004；3.宁夏银川市金凤区卫生健康局，银川 750001）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以气流阻塞为主要特征的呼吸系统常见疾病，可进展为肺心病或导致呼吸衰竭[1]，其致残率和病死率极高。目前在我国COPD 发病率仍呈高速增长态势，截至2018年，20 岁及以上人群的COPD 发病率为8.6%，患者人数已多达1 亿人[2]，已上升为死因序列第3位[3]。研究表明，除个体因素外，吸烟已成为COPD的最重要致病因素[4]。数据统计[5]显示，50%的吸烟人群可发展为COPD，COPD 患者中吸烟人群达80%～90%，故戒烟已成为干预COPD 的关键措施，采取积极、有效的戒烟方式改善COPD 人群的肺通气功能已成为当务之急[6]。本研究旨在探讨戒烟引起COPD 患者的肺功能变化情况，以提高患者和有关人员对COPD 的认识，为后期政策制定提供有效指导。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验（RCT）。

1.1.2 研究对象 有吸烟行为且当前处于疾病稳定期的人群，年龄、性别不限。

1.1.3 干预措施 包含护理干预、药物干预、行为干预等至少一种戒烟方式。

1.1.4 结局指标 包含下列至少一种肺功能测定指标，如肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）、每分钟最大通气量（MVV）、最大呼气中期流量（MMEF）、功能残气量（FRC）、肺总量（TLC）、残气量/肺总量（RV/TLC）等。

1.1.5 排除标准 1）有其他呼吸道疾病的人群，如哮喘等；2）原始数据缺失、重复或未正式发表的文献；3）综述、个案及会议摘要。

1.2 文献检索策略

从中国知网（CNKI）、万方数据库、中国生物医学文献服务系统（CBM）、维普中文科技期刊数据库（VIP）等中文数据库和PubMed 英文数据库中检索自建库至今戒烟引起COPD 患者肺功能变化的相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。中文检索词包括戒烟、控烟、慢性阻塞性肺疾病、肺功能、肺通气、指标、参数等；英文检索词包括chronic obstructive pulmonary disease、COPD、smoking cessation、respiratory function Test等。以PubMed 为例，具体检索策略见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献筛选与资料提取

由2 人根据文题及摘要对检索文献进行初步筛选，对于有异议的文章进行讨论或由第三方介入决定是否纳入。为保证不同评价者对同一问题理解的一致性，选择几篇文献进行1 次数据预提取。最终数据由2 位评价者独立交叉提取，用Excel 2019 汇总标题、作者、发表年份、样本含量、人群特征、干预方法、干预时间、结局指标等基本信息。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

本研究使用随机对照研究常用的质量评价工具Cochrane RCT 质量评价标准对纳入的16篇文献进行评价，由2 人独立进行并核对最终结果。

1.5 统计学方法

运用RevMan 5.4.1 软件对提取数据进行统计学分析，采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）为效应分析统计量及95% CI 进行描述，结合Q 检验与I2判断是否存在异质性及其大小，I2＞50%考虑存在异质性，使用随机效应模型；反之则使用固定效应模型。结合漏斗图和Egger’s 检验分析有无发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检出相关文献1 623 篇，其中PubMed 701篇、CNKI 97 篇、万方数据库545 篇、VIP 257 篇、CBM 20 篇和其他途径获得文献3 篇，经过逐层筛选后，最终纳入16 个随机对照研究[7-22]，包括1 469 例研究对象（试验组722 例，对照组747例），文献筛选流程及结果见图2。

图2 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的文献共涉及健康教育（如呼吸训练等行为干预、随访、宣教）、药物干预、心理干预、护理干预、综合干预等5 种戒烟干预措施，多数研究采用2 种及以上干预模式相结合的综合方式以强化戒烟效果。结局变量主要为FEV1、FVC、第1 秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1% Pred）、FEV1/FVC、FVC 占预计值百分比（FVC%）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、肺泡氧分压（PaO2）、呼气峰值流速（PEF）等8 项肺功能效应指标，但肺功能指标报告最多的是FEV1、FEV1/FVC、FVC 和FEV1% Pred，报告文献数目分别为15、8、5、2 篇。本研究将对报告最多的以上4 项指标进行分析，纳入研究的基本特征见表1。

表1 16 篇纳入研究文献的基本特征

2.3 纳入文献发表偏倚分析

对结果指标为FEV1的随机对照试验做Egger’s 检验及漏斗图检测发表偏倚，Egger’s 检验结果为P=0.532＞0.05，且漏斗图大体对称，提示发表偏倚的可能性较小，见图3。

图3 纳入文献Meta 分析漏斗图

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 戒烟引起肺功能指标FEV1的改变情况15 项研究共1 424 例研究对象报告了戒烟引起肺功能FEV1的改变情况，15 项研究间的异质性检验结果为P＜0.05，I2=93%，可认为各研究间异质性较大，故采用随机效应模型进行Meta 分析。分析结果显示，试验组的FEV1参数高于对照组，说明戒烟可以提高FEV1水平，合并效应具有统计学意义［P＜0.000 01，SMD＝0.91，95% CI（0.50～1.33）］。同时，进行敏感性分析，逐个去除各项研究后，结果显示无明显变化，提示研究结果稳定性较好，表明戒烟干预可有效改善肺功能FEV1的情况，见图4。

图4 FEV1 指标的森林图

2.4.2 不同戒烟方式对FEV1的影响 15 项研究共1 424 例研究对象报告了戒烟引起肺功能FEV1的改变情况，其中5 项研究采用了健康教育干预，2 项采取药物干预，2 项采取护理干预，6项采取综合干预。每种干预方法所纳入的研究间异质性均为0，故均采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明，健康教育组的异质性（χ2＝3.29，P＝0.51，I2＝0%）与95% CI 总效应量［0.52（0.34～0.69），P＜0.000 01］，与对照组比较差异有统计学意义；药物干预组的异质性（χ2＝0.01，P＝0.83，I2＝0%）与95% CI 总效应量［0.36（0.11～0.61），P＜0.05］，与对照组比较差异有统计学意义；护理干预组的异质性（χ2＝0.06，P＝0.80，I2＝0%）与95% CI 总效应量［5.22（4.52～5.91），P＜0.000 01］，与对照组比较差异有统计学意义；综合干预组的异质性（χ2＝4.25，P＝0.51，I2＝0%）与95% CI 总效应量［0.34（0.16～0.52），P＜0.05］，与对照组比较差异有统计学意义，见图5。

图5 FEV1 亚组分析的森林图

2.4.3 戒烟引起肺功能指标FVC 的改变情况 5 项研究432 例研究对象报告了戒烟引起肺功能FVC 的改变情况，各项研究间的异质性检验结果为P=0.29，I2=20%，各项研究间异质性较小。采用固定效应模型进行Meta 分析结果显示，试验组的FVC 参数高于对照组，说明戒烟可以提高FVC水平，合并效应具有统计学意义［P＜0.000 01，SMD＝0.62，95% CI（0.43～0.82）］。逐个去除各项研究进行敏感性分析，结果显示无变化，提示研究结果稳定性较好，表明戒烟可有效改善肺功能FVC 情况，见图6。

图6 FVC 指标的森林图

2.4.4 戒烟对肺功能指标FEV1/FVC 的改变情况9 项研究921 例研究对象报告了戒烟引起肺功能FEV1/FVC 的改变情况，各项研究间的异质性检验结果为P＜0.000 01，I2=82%，各项研究间异质性较大，故采用随机效应模型进行Meta 分析。分析结果显示，试验组的FEV1/FVC 参数高于对照组［SMD＝6.49，95% CI（3.76～9.23）］。逐个去除各项研究进行敏感性分析结果显示，本次合并结果的异质性主要来自洪依今[16]的研究，去除后发现各项研究间异质性降低（I2＝19%，P＜0.000 01），经亚组分析后提示为戒烟采用的干预方式有差异所致，见图7。

图7 FEV1/FVC 指标的森林图

2.4.5 戒烟引起肺功能指标FEV1% Pred 的改变情况 2 项研究115 例研究对象报告了戒烟引起肺功能FEV1% Pred 的改变情况，各项研究间的异质性检验结果为P=0.008，I2=86%，各项研究间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，合并效应不具有统计学意义［SMD=7.23，95% CI（-7.75～22.22），P=0.34］，见图8。

图8 FEV1% Pred 指标的森林图

3 讨论

近年来，由于COPD 的常见性、多发性和严重的合并症致其病死率上升，给个人和社会造成了极大的负担[23]，虽然引起该疾病的危险因素众多，但仍可归结为个体易感因素和环境因素两大类。其中，烟草的使用是COPD 环境因素中的一个重要因素。由于烟雾中的有害成分可使肺组织受到损害，因此，去除吸烟对肺组织进一步损伤这一危险因素，并于后期为患者制订个体化治疗方案对于改善肺功能状况具有重要意义[24]。目前普遍使用的戒烟方式主要有健康教育（行为支持、健康宣教等）、药物治疗（尼古丁替代疗法、盐酸安非他酮缓释片及酒石酸伐尼克兰等）、心理干预、护理干预、综合干预等多种方式[25-27]。因此，本研究试图探讨戒烟干预对COPD 患者肺功能的影响，以期为临床干预和开展健康教育提供科学依据和数据支持。

肺功能的改善主要可反映为FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1% Pred 等指标的变化。本研究结果显示，戒烟干预能提高患者的肺功能水平。戒烟的各项干预措施能够在一定程度上提升COPD患者对疾病的了解及重视，从而形成良好的生活习惯，因此戒烟干预对于COPD 患者切实可行。但就不同戒烟方式而言，运用2 种及以上干预方式的效果明显优于单独使用1 种干预方式，但具体使用何种戒烟方式，应综合考虑患者病情所处阶段、经济收入、个人偏好等因素。

本研究发现，健康教育、药物干预、心理干预、护理干预及综合干预等戒烟措施均能有效改善COPD 患者的肺功能，但最终选择哪种干预措施，通常需要同时权衡各干预措施之间的利弊。因此，本研究对定量化遴选出最高效的干预措施有一定局限性，还需要进一步利用网络Meta 分析进行筛选以提高决策能力。另外，本研究并未限制入组人员性别，也可能存在文献收录不全而导致的偏倚。因此，还需进一步开展大样本量、长随访周期、多中心的随机对照试验，以增加结论的可信性和准确性。