刘光珍运用通腑疗法治疗慢性肾脏病临证经验浅析*

何晓瑜，刘光珍

1 山西中医药大学 山西太原 030024

2 山西省中医院 山西太原 030024

慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）是由多种原因导致的肾脏结构损害或功能障碍（肾脏损害病史＞3 个月），临床上表现为与肾脏相关的血液、尿液成份异常、影像学异常等，或有不明原因GFR 下降（＜60mL/min·1.73m2）超过3 个月，即可诊断为CKD。CKD 是严重危害人类健康和生命的常见病，高血压、糖尿病、肥胖、持续感染等危险因素使得肾小球长期处于高灌注、高压力、高滤过状态，并逐渐向终末期肾脏病（End stage renal disease，ESRD）发展，给患者生活和经济带来沉重的负担，据研究，全球CKD 患病率达14.3%[1]，在中国成人中CKD 患病率为13.2%[2]。因此，早期干预，及时控制CKD 的发展至关重要。西医限于CKD 病因复杂，发病机制尚不十分明确，往往给予对症治疗，中医药经过几千年的历史实践，对于治疗CKD 及并发症具有独到之处，根据现有的循证医学和临床观察，一些中药在免疫调节、改善肾脏血液循环、抑制肾纤维化和延缓肾衰竭进展方面有很大优势[3]。

刘光珍，第二届全国名中医，主任医师，博士研究生导师，国务院特殊津贴专家，国家中医药管理局肾病重点专科带头人，山西省名中医，山西省中医院院长，山西中医药大学教授。刘光珍教授（以下简称刘师）从医三十余载，秉承“通腑”理论，其认为CKD 长期发展，缠绵难愈，浊毒蕴肠是CKD 的关键病机，临床上用通腑疗法治疗CKD 卓着成效，笔者有幸跟随刘师学习，获益匪浅。现将其通腑疗法CKD 的临床经验总结如下。

病因病机

纵观古代医学，并未见CKD 之名，按其临床表现，可类属于中医学“水肿”“尿血”“尿浊”“关格”“腰痛”“溺毒”等范畴[4]，患者临床多表现为持续性蛋白尿、镜下血尿、泡沫尿、水肿、易外感、瘙痒、纳差、腹胀、腰痛、面色黧黑、大便不畅等症。刘师认为CKD病程长，变证多，临床多属本虚标实之证，本虚常见于肺、脾、肾三脏，标实常见于因肺、脾、肾三脏功能失调所形成的痰浊、水饮、瘀血等病理产物，以及随着病情的发展，逐渐酿成湿毒、热毒、瘀毒等浊阴毒邪。肾和肠腑同居下焦，共司津液代谢，清阳出上窍，浊阴出下窍，大肠者，传导之官，主司机体代谢产物的排出，CKD 患者肠腑传导浊阴功能受损，临床常见湿浊热毒蕴肠之证。

现代研究发现，IgA 肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等多种CKD 肠道菌群数量和结构都发生了变化[5]，2011 年Meijers 等提出了肠肾轴概念。该理论指出，CKD 患者由于肾功能受损，导致体内代谢毒物不能排出体外，通过肠道血液循环渗入肠腔，使得肠道菌群失调，内毒素蓄积，同时，这些毒物引起肠道黏膜受损，导致肠道致病菌进入血液，激活人体免疫系统，引起全身炎症反应，加速病情恶化[6]。基于此理论，专家们提出研发以肠道黏膜为作用靶点的药物治疗多种慢性肾脏病的观点，这与中医通腑疗法治疗CKD 有异曲同工之处。

1 外邪侵袭，气机不畅

《黄帝内经》述：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，CKD 患者肺气常虚，外邪易袭，肺为华盖，居于上焦，通过脏腑经络调节全身气机、津液代谢、血液运行。肺主气而司呼吸，肾藏精而主纳气，肺之于肾，母之于子，母病及子，子病及母，肺、肾二脏相互影响；肺主气，心主血，共同调节血液运行和呼吸吐纳；肺气由右肃降，肝气从左升发，共同调节气机疏泄；肺主气，吸入自然界的清气，脾主运化，化生水谷之精为谷气；肺与大肠相表里，一脏一腑，一上一下，肺主清气，肠通腑气。气是人体生命活动的原动力，推动和调控机体的新陈代谢，肺主一身之气，功能受损，影响全身气机，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，故外邪侵袭，机体气机不畅，脏腑阴阳失调是CKD 的始发病机[7]。

2 浊毒蕴肠，腑气不通

大肠主津，传导糟粕，是人体一切代谢产物排出要道。CKD 以肾虚为本，常累及肺、脾两脏。肺主行水，主治节，通调水道，为水之上源，肺气虚损则肺向上向外布散轻清精津，向下向内濡润脏腑，转输精微，排泄水液功能受损，导致津液代谢障碍出现水肿，尿少等，水液盘踞体内，日久聚而成毒，水毒犯肠，导致CKD 患者肠黏膜水肿；《素问·五藏生成》指出：“肾之合也，其荣发也，其主脾也。《金匮要略》亦述：脾能伤肾，肾气微弱，则水不行。脾、肾二脏相互影响，脾失健运，内生痰湿，久羁酝酿成毒，停聚肠腑，且大肠归属阳明经络，为多气多血之腑，易化热化燥，为热毒好发之地。尤在泾在《金匮要略心典》中记载：“毒，邪气蕴结不解之谓”[8]。根据现代研究，CKD 患者肠蠕动和代谢均减慢，消化吸收及清除能力下降，肠转运时间延长，易发生便秘[9]。肺气虚损，脾失运化、肾气推动无力导致水毒、湿毒、热毒蕴结肠腑，六腑以通为用，以降为顺，浊毒蕴肠，腑气不通，大肠排泄溺毒的功能难以正常发挥生理作用，加快CKD 病情进展。

3 瘀阻肠肾，癥瘕形成

瘀血，又称为“蓄血”“败血”“衃血”，是体内因血行滞缓或血液停积而形成的病理产物，《医林改错》言：“诸病之因，皆由血瘀”。刘师认为CKD 病程较长，缠绵难愈，瘀血贯穿疾病始终，“初病在经，久病入络”，瘀血久积，肾络癥瘕，导致肾小球硬化、纤维化和肾小管萎缩，是CKD 向ESRD 进展的重要原因。临床上ESRD 患者多伴有腹痛、恶心、纳差等肠道表现，其主要是因为肾功能的恶化将排泄的主要部位从肾脏转移到结肠，肠黏膜炎症、充血、水肿、出血及坏死，不能正常消化吸收物质[10]。刘师认为，浊毒久留肠腑，阻滞气机，气滞血瘀，导致肠道血液运行不畅，不能正常发挥济泌别汁功能，进而影响机体代谢。肾络癥瘕，瘀阻肠腑，是CKD 走向ESRD 的重要原因。

治法方药

肾属五脏，肠归六腑，肾主水，大肠主津，肠肾之间通过肺、脾、三焦等，吸纳更迭精津，维持人体正常水液代谢，肾主纳气，肠通腑气，共同参与全身气机的调节。研究证明大黄附子汤、桃核承气汤等大黄制剂均具有调节肠道菌群，修复肠道屏障，减少肠源性尿毒症毒素的产生和吸收，抑制肾纤维化并延缓肾脏进展的作用[10-11]。《金匮要略》中亦有“大气一转，其气乃散”治疗水气病的概述。刘师临床上基于通腑疗法，结合CKD 病因病机，自创慢肾2 号汤，主要治疗以血清肌酐升高为主的CKD，具体处方及组方思路如下：黄芪20g，炒白术15g，防风15g，小蓟15g，水蛭6g，当归15g，大黄10g，炒槟榔15g，清半夏15g，陈皮15g，枳实15g，茯苓15g，砂仁15g，炒山药15g，续断15g，炙甘草8g。

1 通腑宣肺理气

CKD 患者临床常见呼吸道和消化系统症状并在，肺与大肠互为表里，相互联系，肺气的下降可以推动大肠传导功能的发挥，大肠腑气通畅，亦有利于肺气的下降，病理状态下，外邪犯肺，肺失宣降，气机不利，肠道传化失司，诱发CKD，跟随刘师门诊学习期间，大量患者在外感后出现膜性肾病、IgA 肾病、紫癜性肾炎等CKD 复发、加重的表现，且CKD 又易为外邪侵袭。基于此，刘师提出通腑宣肺理气法预防及治疗CKD，通腑理气以辅肺，益肺固表防外感，临床常用大黄、枳实既通腑气，又助行肺气，调节全身枢机，结合益气扶正固表的玉屏风散，提高人体免疫力。已有研究证明黄芪，白术等可以增加大鼠肠道内乳酸菌、双歧杆菌等有益菌，减少肠球菌、肠杆菌数量，延缓CKD 的进展[12-13]。

2 通腑化浊解毒

刘师认为通腑疗法并非单纯通大便，清代高士宗曾提出：若必以下法为通，则妄矣[14]。燥湿化痰、行气利水、祛湿化浊、解毒通腑等一切促进腑气通畅，恢复人体气机的疗法均可称之为通腑法。CKD 患者肺失通调，脾失健运，肾气亏虚，痰湿、水饮、瘀血、停聚体内，浊居下焦，治以清养，切不可一味进补。刘师临床善用半夏、陈皮燥湿化痰理气，“百病多由痰作祟”；枳实破气消积，砂仁化湿行气，茯苓健脾利水渗湿，三药同用，斡旋中焦，恢复脾升胃降，运化水液、水谷精微的生理机能；炒槟榔，行气利水；大黄，荡涤肠胃，通利水谷，推陈出新给浊毒以出路，与清热凉血小蓟合用，减轻浊毒内扰血络，安和五脏；炒山药肺脾肾三脏并补、续断平补肝肾。通腑中予以补肾益肺护胃、健脾祛湿化浊毒，行气利水解水毒，清热凉血解热毒，通补并用，消补兼施，清养结合。

3 通腑活血散瘀

刘师主张治疗CKD 过程中以“瘀”为要，气虚、阴虚、阳虚、湿、热皆可致瘀，瘀阻肠肾，甚则形成肾微癥瘕，出现血尿、蛋白尿，故临证多从“瘀”论治CKD，予活血化瘀之法，成清、利、活、化之功，延缓患者进入ESRD 时间。唐容川曰：“凡治血必调气，使气不为之病，而为血之用，斯得之亦[15]”。刘师临床将通腑理气药与活血化瘀药同用，气血同治，善用水蛭、当归、大黄等活血之品，CKD 患者后期气血阴阳俱虚，不可用猛烈之品，当归补血活血，润肠通便，《日华子本草》记述：破恶血，养新血，及主癥癖。现代研究显示当归有改善微循环、抗凝血、降血脂、提高免疫力的功效[16]，与黄芪合用，能够改善糖尿病肾病肾脏损伤，增强抗氧化反应[17]。水蛭破血通经，逐瘀消癥，善治癥瘕积聚，血瘀经闭，研究显示其有抗血小板聚集、抗血栓、抗炎、改善血液流变学等多方面的影响[18]。大黄，《本经逢原》言其转行瘀血，导血闭，通积滞，在调节胃肠功能，改善血液循环，清洁肠道，减少毒素吸收，保护肠屏障，调节免疫，延缓肾脏纤维化方面发挥了重要作用[19-20]。

病案举隅

患者，女，90 岁，2021 年5 月16 日初诊。主诉：间断双下肢浮肿2 年，发现血肌酐升高6 月。病史：患者高血压病史30 余年，口服施慧达，日1 片，平素血压控制欠佳，2 年前开始出现间断双下肢水肿，伴有胸闷，气紧，咳吐泡沫痰，未予重视，6 月前双下肢水肿加重，予山西省心血管病医院查血肌酐升高，具体不详，胸片提示：少量胸腔积液，心脏彩超示：左心室增大，二尖瓣轻度返流。刻下症：双下肢水肿，按之凹陷不起，胸闷，咳吐白色泡沫痰，气短不足以吸，乏力，头重如裹，腰膝酸软，面色不华，腹胀，纳眠差，大便干，3 ～4 日一行，小便量少，有泡沫，舌质暗，苔白厚腻，脉沉。本院（山西省中医院）查，血肌酐：241.9μmol/L（正 常 范 围44 ～111μmol/L），BUN：17.4mmol/L（正 常 范 围3.2 ～7.1mmol/L），UA：525μmol/L（正常范围9 ～357μmol/L），尿微量白蛋白：320.64mg/g，K：5.8mmol/L（正 常 范 围3.3 ～5.5mmol/L），Na：117mmol/L（正 常 范 围135 ～145mmol/L），Cl：81mmol/L（正常范围95 ～105mmol/L），中医诊断：尿浊病（脾肾亏虚、湿瘀蕴肠），西医诊断：慢性肾脏病、胸腔积液、低钠血症、低氯血症。治法：健脾固肺益肾，通腑理气化浊，予慢肾2 号汤加减，具体方药：黄芪20g，炒白术15g，防风15g，葶苈子15g，紫苏子30g，小蓟15g，水蛭6g，当归15g，大黄10g，炒槟榔15g，炒莱菔子15g，枳实15g，厚朴15g，苍术15g，炒薏苡仁20g，炒山药15g，白蔻仁15g，砂仁15g，木香15g，炒山楂15g，炒麦芽15g，炒神曲15g，麦冬15g，五味子15g，续断15g，炙甘草8g。8 剂，两日1 剂，水煎 2 次，早晚温服。嘱患者口服非布司他，日一片，降压药加服缬沙坦40mg，1 次/d，密切监测血压，避风寒，慎起居，畅情志，节高钾饮食。

6 月1 日二诊。患者双下肢水肿明显减轻，胸闷气短好转，食欲明显好，精神好转，自觉肩痛，大便2 日一行，舌黯，苔白偏厚，脉沉，血压平稳，谨守病机，上方去苍术，炒莱菔子，厚朴，加土鳖虫10g，地龙15g，8 剂，两日1 剂，水煎2 次，早晚温服。

6 月17 日三诊.患者双下肢稍肿，胸闷、气短、肩痛均缓解，背畏寒，纳眠可，精神佳，大便日一行，小便量可，泡沫减少，舌脉同前，查血肌酐：143.7μmol/L，尿微量白蛋白：159.86mg/g，UA：327μmol/L，电解质正常，上方去白蔻仁、枳实、葶苈子、紫苏子，加桂枝15g，狗脊15g，15 剂，两日1 剂，水煎2 次，早晚温服，停非布司他。

7 月24 日四诊。患者近半月双下肢未肿，诸症缓解，舌淡，苔薄白，查：血肌酐：90.2μmoL/L，尿微量白蛋白：73.64mg/g，效不更方，10 剂，三日一剂，水煎 2次，早晚温服。随访半年，血肌酐维持在100μmol/L以下，体征平稳。

按：患者耄耋之年，高血压病史30 余年，久病入络，浊毒内蓄，肾络受损，肾阳气化无力，不能蒸腾水液，金水相生，肺失宣肃，水湿泛滥，聚而成毒，故见水肿，尿少，胸腔积液；肾气固涩失职，精微下注出现蛋白尿；水湿困脾，再加脾阳不得肾阳温煦，不能蒸腐水谷之气，气血生化乏源，故出现腹胀、纳差、面色无华，舌苔厚腻；痰湿上蒙清窍，故见头重如裹；患者大便3 ～4 日一行，一者年事已高，病久耗气，气虚传导无力，二者水毒蕴肠，湿邪困遏，瘀阻肠络，腑气不通，故便秘；痰饮停肺，肺气郁滞，肾不纳气，气机不利，故见胸闷、气短不足以吸，泡沫痰；患者病情日久，浊毒久居，气滞血瘀，故见舌质黯，脉沉；气血阴阳失和，故眠难安。

刘师认为通腑不通，气不得舒，津液不布，毒出无路，同时兼顾CKD 肺脾肾功能失调的基本病机，治疗以健脾固肺益肾为基，通腑化浊祛湿为要，邪去则正自安。首诊以黄芪、白术、防风益肺固表，上焦得通，津液得下，预防外感，防患于未然；当归、大黄、炒槟榔、枳实、厚朴，五药同用，通腑理气、荡涤胃肠、消积除胀、驱除浊毒；苍术、炒薏苡仁燥湿健脾，木香醒脾顺气，砂仁、白蔻仁化湿开胃行气，共用以断浊源；紫苏子，降气化痰，润肠通便，现代研究显示其有降压、抗炎及在增强免疫力的功效；葶苈子泻肺平喘，利水消肿，可抗血小板聚集、抑菌；运用小蓟、水蛭等血分药，结合肾脏生理，旨在肾络伏邪，改善肾络气血运行；五味子、麦冬滋阴，续断温阳，山药平补，三药共进，阴阳互为根用。二诊时患者诸症明显好转，肠腑渐通，去炒莱菔子，厚朴以免耗气，去苍术以防过燥，自觉肩痛，不通则痛，加土鳖虫、地龙，一则通络，二则活血，血不利则为水。三诊时患者仍稍肿，余症消失，唯背微寒，水湿已除，考虑肾阳不足，不能温养周身，蒸化水液，故去白蔻仁、枳实、葶苈子、紫苏子，加桂枝15g，温通经脉恢复肾阳蒸腾气化作用、狗脊15g 补肾壮阳，强腰膝。四诊时患者恢复正常，守效方。

结 语

刘光珍教授倡导“通腑疗法”治疗CKD，患者虽以脏腑虚损为病机之本，但随着病情的进展，水饮、痰湿、瘀血等久而成毒，结合现代临床研究，肠道功能与CKD 的发生发展密不可分，刘师以通腑宣肺理气、通腑化浊解毒、通腑活血散瘀为法，自创慢肾2 号汤，结合临床症状加减，调畅气机，调和阴阳，阴平阳秘，精神乃治，为中医药治疗CKD，延缓病情发展提供新思路。