程晓昱治疗冠心病合并高脂血症经验*

戴金枝，程晓昱

1 安徽中医药大学第一临床医学院 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

冠心病是在冠状动脉粥样硬化的基础上，血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧甚至坏死的一类高发性、进展性心脏病。血脂代谢异常作为动脉粥样硬化关键且独立的危险因素，在冠心病的发生、发展中占有十分重要的地位，冠心病的发病率随着低密度脂蛋白胆固醇水平的增高而增加[1]，总胆固醇水平下降1% ，其冠心病危险因数下降2%[2]。据统计，随着生活水平的提高，冠心病合并高脂血症的患病率和病死率较前升高[3]，严重威胁着人们的生命安全与身体健康，故临床应积极采取干预及预防措施。近年来，中药因具有多组分、多途径、多靶点的特点，且临床疗效确切[4]，在冠心病合并高脂血症的治疗中发挥了十分重要的作用。程晓昱教授，主任医师，系新安歙北程氏内科第十世传人，现担任安徽省中医院老年病中心-心血管科科室主任，曾先后被评选为全国优秀中医临床人才、安徽省名中医等。程晓昱教授从事临床、教学、科研工作三十余年，对冠心病、高脂血症、高血压等疾病的诊疗经验丰富，尤其是对于冠心病合并高脂血症的防治颇有见解。余有幸跟师学习，现将其经验总结于下。

病因病机

中医认为，冠心病属于“胸痹心痛”“真心痛”等范畴，其病机归结于本虚标实，本虚即气血阴阳亏虚、不荣则痛，标实即有形实邪痹阻心脉、气滞血瘀、不通则痛。高脂血症则为痰浊聚集，可致痰瘀互结，加重胸痹[5]。正如《医学正传》所言“百病皆由于阴阳相滞，痰瘀作祟”，痰瘀互结可生百病，是临床常见的重要致病因素。《素问·痹论篇》曰“心痹痛者，亦有顽痰死血”，更是明确提出痰浊与瘀血是胸痹心痛的主要病机之一。现代医家刘中勇教授、顾菁等[6-8]亦认为冠心病合并高脂血症以痰滞瘀阻为病变基础，治疗应当以行气健脾，化痰活血为主。

程教授秉承前代医家之见，认为痰浊与瘀血是冠心病及高脂血症的相同的主要病因，气虚痰瘀互结证是冠心病合并高脂血症患者临床常见的主要证型。患者多因生活饮食习惯不良，平素嗜食辛辣刺激或肥甘之品，碍伤脾胃，或忧思气结，劳倦伤脾，致使中焦脾胃受损，运化失职，水液代谢障碍，内聚成痰。正如《灵枢·百病始生》所言：“湿气不行，凝血蓄里而不散”。痰湿为有形之邪，易于阻碍气机、血液的运行，气滞血瘀，久则痰瘀互结，交阻于血管脉络，形成斑块，导致血管狭窄或堵塞，继而发为本病。

治疗特色

1 痰瘀并治

《医贯》云“痰也，血也，一物也”，痰瘀皆为气血津液代谢障碍的产物，痰源于津液，瘀产生于血滞，津血同源，则痰瘀同源。痰瘀形成后既可单独为病，又可相互转化，相互博结致病[9]。而冠心病合并高脂血症往往痰瘀并存，夹杂致病，因而病因纷繁复杂，病程缠绵难愈。在治疗时，单独应用化痰或祛瘀往往不能取得的十分理想的疗效，必须痰瘀并治，化痰与祛瘀并举。

程教授认为冠心病合并高脂血症的主要病因病机在于气虚痰瘀互结，其治疗以益气健脾、化痰祛瘀为关键，并结合多年临证经验，自拟芍灵通脉方以切中病机。基本药物组成如下：赤芍15g，黄精10g，灵芝15g，甘草5g，三七3g，丹皮10g，绞股蓝10g，山楂20g。气能行血，气能行津，方中用黄精益气养阴、平补肺脾肾，灵芝益气健脾、理气安神，助水液运化；赤芍、丹皮、三七活血化瘀；山楂、绞股蓝消食健脾、降脂化浊；甘草益气养心，兼能调和诸药。

临证并非一成不变，需根据患者的症状随证加减：若患者胸痛明显，加用延胡索、川芎等；若患者心慌较甚，加用甘松、丹参等；兼有气短、乏力者，加用黄芪、人参等；兼有夜寐差、情绪不佳者，加用川楝子、佛手、绿梅花等；兼有头晕头痛者，加用天麻、钩藤、葛根等；兼有水肿、小便不利者，加用车前草、车前子、猪苓、泽泻等。

2 肝脾同调

肝主疏泄，调畅气机，与气血津液运行关系密切，如唐容川《血证论》所载：“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅”，气行则血（水）行；若肝失疏泄，气血津液运行不畅，则血瘀痰阻。程教授[10]认为心血管疾病患者病久常合并焦虑、抑郁，或因郁致病，主张“双心”治疗，十分重视对于患者情绪的调治，故在辨证论治的基础上喜加川楝子、佛手、绿梅花等疏肝理气而不伤阴之品。此外，在临床诊疗过程中，程教授十分强调倾听的重要性，擅于倾听患者的感受，设身处地为患者考虑，给患者提供情感疏泄的机会与行为支持。

李中梓《医宗必读》云“脾为生痰之源”，脾主运化水液，是水液代谢的重要环节；若脾气亏虚，失于运化，水液停滞，内聚成痰，气滞血瘀，终致痰瘀互结。因而，对于冠心病合并高脂血症的治疗，程教授临证常用茯苓、茯神、山药、灵芝、麦芽、山楂、陈皮等健脾化湿之品，多为餐桌常见之物，既方便服用，又能健脾胃以促进药物的吸收，有利于药效的发挥。其次，处方用药亦讲究立方和平，用药精简，用量轻巧，既能发挥治疗作用，屡起沉疴，又不会留邪伤正，致使脾胃受损，水液代谢障碍，酿生痰湿。

3 内外并举

中医外治法源远流长，疗效显著，具有简、便、廉、验的特点。吴师机《理瀹骈文》指出“外治之理，即内治之理”，中医外治法与内治法理法相同，唯用药方式不同，用之得当，皆可见奇效，即所谓殊途同归。程教授从医三十余年，对于心血管疾病的治疗，除以内服汤药为主要治疗手段外，还常配合或单独使用中医外治法如穴位贴敷、中药足浴等来防治心血管疾病，疗效显著。

现代科学研究亦证明[11]，穴位贴敷可避免肝首过效应以及对胃肠道的刺激，提高生物利用度，十分适用于胃肠道脆弱、肝功能受损的患者，可在临床广泛应用。在冠心病合并高脂血症患者就诊时，程晓昱教授常指导患者在胸痛局部、相关腧穴处外用芙蓉膏和消瘀接骨散以活血化瘀、改善症状。具体方法如下：先用芙蓉膏厚敷于局部，揉抹至吸收，后用蜂蜜、白醋、姜汁将消瘀接骨散调制成丸，约黄豆大小，用活血止痛膏将其固定于疼痛部位，每周一次，每次4 ～6h，连续贴敷五次为一个疗程。常用腧穴有膻中、内外关、少海、通里、心俞等。就个体差异而言，在具体治疗时又需从症辨治：若兼有胸闷、气喘，可用夏治咳喘灵贴敷肺俞、定喘等穴；若兼有水肿，可用茯苓温肾胶囊调制之品贴敷三阴交、阴陵泉、水分等穴。

中药足浴既可温热刺激足部，促进血液循环以解除疲劳、振奋精神，又可通过刺激足部穴位，以发挥药效，缓解病痛。程主任常建议患者每日睡前，取消瘀接骨散10g，用40 ～50℃的温水泡开，进行足浴，以微微汗出、皮肤潮红为度。

4 衷中参西

随着中医学理论体系的日臻完善，特别是西医理论、科学技术与中医学相结合的研究，中西医结合防治冠心病合并高脂血症可提高整体疗效[12]，拥有广阔的前景，有待进一步挖掘。程教授出身于中医世家，在中医药防治心血管疾病方面造诣颇高，却不拘泥于中医，在临床诊疗过程中十分推崇中西医结合治疗心血管疾病，常运用现代医学技术与知识服务患者、提高临床疗效，配合中医中药以减轻症状、改善远期预后。

程教授认为冠心病合并高脂血症病情复杂，若治疗不当或延误最佳诊疗时机，可能会危及生命。因而，在诊疗过程中，程教授强调要恰当利用西医检查，如体格检查、心肌酶谱、凝血指标、心脏彩超、心电图、冠脉造影等，明确诊断，判断病情轻重，拟定合适的诊疗方案。西医治疗冠心病合并常高脂血症常使用抗血小板聚集药、调脂药等，因其不良反应，程教授常在西医规范化治疗的基础上辨证施治，使用中药改善症状、弥补西医治疗的不足，或联合应用中成药替代治疗，如脂必泰、血脂康、麝香保心丸。对于病情较重、药物治疗效果不佳者，程教授亦推荐进行介入治疗等。

验案举隅

杨某，男，65 岁，2022 年5 月12 日初诊。主诉：反复胸痛、心慌1 年余。现病史：患者1 年前劳累后出现胸闷痛、心慌，遂就诊于安徽省立医院，考虑为“冠心病 稳定型心绞痛”，予对症处理后症状改善。后胸痛、心慌仍时有发作，常规口服“阿司匹林 0.1g 1次/d，阿托伐他汀10mg 每晚一次”维持治疗。现患者胸痛、心慌再次发作，位于心前区，范围约巴掌大，持续数分钟后可自行缓解，劳累或情绪不佳时加重，无气短乏力，无头晕头痛，遂就诊于我科。平素喜食辛辣刺激，喜饮酒，约2 两/d，寐可，大小便基本正常。舌质暗红，苔腻，舌下络脉迂曲，脉弦细。既往史：有“高脂血”病史3 年。辅助检查：2022-5-12，心电图：1.窦性心律，2.ST-T 改变。生化提示总胆固醇6.47mmol/L，甘油三酯2.42mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.75mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.14mmol/L。

中医诊断：胸痹心痛（气虚痰瘀互结证）；西医诊断：⑴冠心病 稳定型心绞痛，⑵高脂血症。治疗意见：①继用阿司匹林、阿托伐他汀，方案如前；②速效心痛滴丸 9 丸 口服 3 次/d；③中医予以健脾益气、化痰祛瘀之剂口服，以芍灵通脉方为基本方加减，处方如下：黄精 15，赤芍 10g，灵芝 15g，丹皮10g，甘草5g，栝楼25g，三七3g，延胡索10g，丹参20g，川芎10g，山楂 20g，绞股蓝15g，泽泻 10g，茯苓10g ，川楝子10g，佛手10g，乌梢蛇6g，川牛膝 12g，甘松10g。共7 剂，水煎服，1 剂/d，早晚分服。④穴位贴敷，芙蓉膏+消瘀接骨散，取局部阿是穴、膻中、内关、外关等，每周一次，每次4 ～6h，共五次；⑤生活方式干预：戒烟限酒，低盐低脂饮食，适度锻炼。

2022 年5 月19 日二诊。患者诉胸痛心慌较前好转，近两日食欲不佳，遂去乌梢蛇，加山药30g、白术10g 以顾护脾胃，继服14 剂。

2022 年6 月2 日三诊。诸症明显好转，继守原方，14 剂。

按：患者系中老年男性，平素喜食辛辣刺激，喜饮酒，损伤脾胃，气虚不运，水湿内停，积聚成痰，痰浊盘踞，阻碍血液运行，终致痰瘀互结。该患者病情纷繁复杂，皆因于脾气亏虚，气虚不运则血脉滞瘀、痰浊内生，故程教授在治疗上强调健脾益气、化痰祛瘀。脾乃生痰之源，方中用黄精、茯苓、灵芝健脾益气，以杜生痰之源，配合应用川牛膝、栝楼、泽泻，引痰湿下行，从二便而出，使邪有去路；且茯苓、灵芝兼有养心安神之效。川楝子、佛手、甘松疏肝理气、开郁醒脾，气行则痰瘀自除；赤芍、三七、丹皮、丹参、川芎、延胡索、乌梢蛇活血止痛，改善胸痛症状；山楂、绞股蓝消食健脾、降脂化浊，为调脂之常用药；甘草调和诸药。

结 语

冠心病是临床常见疾病、多发病，以心绞痛和心肌梗死为典型表现，病情多凶险，病程迁延难愈，严重影响了人类的生命健康与生活质量。根据最新的统计数据提示，我国冠心病患者约有1100 万例，是城乡居民致残致死的重要原因[13]。高脂血症是代谢紊乱性疾病，其本身并不会危害患者的生命安全，但随着疾病的发展，其并发症较多，进而影响患者预后[14-15]。冠心病患者常合并高脂血症，两者同时存在，相互影响，导致病情的进一步发展，临床应积极治疗，改善预后。西医治疗冠心病合并高脂血症，主要是进行病因治疗和对症处理，即在控制相关危险因素如血糖血压等、改善心肌供血的基础上，应用他汀类药物调脂稳斑、改善血管内皮功能[16]。但部分患者使用常规剂量的他汀类药物无法将血脂指标控制在理想范围内，加大剂量或长期应用亦会带来诸多不良反应[17]。中医依照个体化的原则进行辨证论治，疗效较佳，且安全性高，与西医相互配合，可提高冠心病合并高脂血症患者的临床疗效及预后，值得临床推广[18]。

多项研究表明[19-21]，痰瘀同治可通过调控相关信号通路以减轻炎症反应，降低血脂水平，抑制动脉斑块形成，延缓疾病的进展。程教授采各家所长，经临床实践、验证，总结出独到的个人见解，为临床治疗冠心病合并高脂血症提供新的思路。程教授认为气虚痰瘀互结是冠心病合并高脂血症的主要病机，益气健脾、化痰祛瘀是治疗该病的基本方法，并主张内治外治相结合，中医西医相互借鉴，以更好的服务患者，提高疗效。此外，心血管疾病患者大多合并情志问题，应当重视调畅患者的情绪，酌情加用疏肝理气之药品。