杨骏针药联合治疗干燥综合征经验撷要

2023-12-14刘丁菲杨骏查必祥

中医药临床杂志 2023年10期

刘丁菲，杨骏，查必祥，

1 安徽中医药大学第一临床医学院安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第一附属医院安徽合肥 230031

干燥综合征（Sjogren syndrome，SS）是一种与自身免疫系统相关的慢性弥漫性结缔组织病，其主要侵犯部位包括泪腺、唾液腺等外分泌腺体[1]，中老年女性多为患病人群，据统计，我国患病率约为0.29%～0.77%[2]。SS 通常起病比较隐匿，大多情况下都未能发现明确诱因。且目前国内国外认为该病病因尚不明确，该病被认为与感染、内分泌、遗传等多方面因素相关[3]。反复发作是SS 较为显著的一个特性，随之患者的生活质量也大幅下降。抗感染和免疫调节是现代医学主要用来进行干预的治疗方法。多数症状虽然能一定程度上被及时遏制并缓解，但反弹现象和长期服用西药带来的不良反应也常常困扰着患者[4]。因此多数患者在辗转多次后选择了更为安全有效的中医调治。

杨骏，二级教授，博士生导师，全国名中医，中国针灸学会常务理事，国务院专家津贴获得者，安徽省针灸学会理事长，第五、六批全国老中医学术经验继承人指导老师和省名中医学术经验继承人指导老师，中国针灸学会新冠肺炎疫情防控专家组成员，国家局针灸重点学专科带头人，国家针灸标准化学科带头人之一，在杨骏教授从事针灸临床、科研事业的四十余年生涯中，重视并大力推广传统中医，针药并重，在治疗多种疑难杂症方面疗效显著，并形成鲜明特色，现将其治疗SS 经验整理阐释如下。

察病机，无失气宜

SS 以眼干、口干为主要临床表现，古代将其归属于“燥证”“燥病”范畴。主要病位涉及到肺、胃、肝、肾。关于“燥证”“燥病”的记载，《黄帝内经》曰：“金燥受邪，肺病生焉”“燥胜则干，津之为液……津充则润，津亏则燥。”其发病病因多外感风热及燥邪，伤津致燥，或内伤饮食劳倦、情志失调致气血津液运行失司，痰瘀邪毒蕴集生燥[5]。杨教授发现该病患者大多为处于围绝经期的中老年女性，与情志关系密切相关。故治疗上以调神为主。同时结合“津血同源”理论，杨师还认为燥邪伤及阴津，损津耗血，久病必瘀，遂兼以养阴润燥通血脉。

通督阳，一气元流

《难经·三十六难》曰：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也。”人身以命门为本，命门乃一身元气生发之处，十二经之火皆得命门之火而生生不息，变化无穷。《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”命门居于肾，为相火之原，通过任督二脉的交汇，元阳之气得以周流循环输送于头部。故张洁古曰：“督者都也，为阳脉之都纲。”同时脑在中医古籍中被称为“泥丸”“神室”，为神之所汇。故杨师善取腰俞、命门、腰阳关、至阳等督脉之要穴，补充人体的先天之元阳。并通过大椎、百会等头部腧穴的配合能够宣发阳气入脑，以奏通阳安神，疏通元气之功。

理冲任，调阴和阳

《灵枢·五音五味》明确记载：“冲脉、任脉，皆起于胞中，上循背里，为经络之海。”

《针灸大成》云：“夫人身之有任督，犹天地之有子午也。人身之任督，可以分，可以合，分之以见阴阳不离，合之以见浑沦无间，此修真者之周行也。”可见，冲脉、任脉、督脉一源三歧，相互交汇，周流循环。故杨师善于选用神庭、印堂、承浆、膻中、中脘、关元等任脉经穴来治疗SS。其中印堂、膻中、关元在道家经典书籍《黄庭经》中分别对应上、中、下丹田之处，通过精、气、神三者的相互转化与调节，可强化人体自愈能力，固本培元。此外，配合督脉经穴构成的经脉循环（小周天）又具有调神和阴阳之用。

活气血，宁神守中

“血气者，人之神”“凡刺之真，必先治神”，杨师在治疗SS 时，除了依据阴阳气血津液辨证论治体系，还尤重调神，强调经络、脏腑、气血之间的层次性和整体性。其指出，津液通过表里经络的沟通向内汇聚成气血灌溉脏腑，向外濡养肢节空窍，血脉不通，故百病生矣。《素问·调经论篇》曰“五脏之道，皆出于经隧，以行血气。血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”内经指出，人体气脉的正常运行由精所化，由神主导。脏腑病变、经络失调、气血阴阳不和都可引起神的异常，故治疗应当以调神为主要原则，而后方佐以调整脏腑经络和营卫气血的虚实盛衰。同时杨师还主张调神重刺激百会，得气后施以小幅度、高频率的捻转有较好的宁神开窍之功。

针药并用，因人制宜

自古有因材施教，杨老认为临床治病要因人制宜，针灸药物缺一不可，每一种治疗方法都有适宜人群。适合患者的方法就是有效的。孙思邈《备急千金要方》：“若针而不灸，灸而不针皆非良医也，针灸而不药，药而不针灸，尤非良医也……知针知药，故是良医。”杨师因人制宜，着眼于患者的实际情况，不仅标本同治，临床疗效显著，而且在医患关系日益紧张的今天也给我们带来了启发。

经典医案

患者甲，女，47 岁，工人。2022 年8 月4 日初诊。主诉：反复口干、眼干3 年余。患者3 年前无明显诱因下自觉出现口干、眼干、易出汗等症状，同时伴有视物不清和异物感，无发热、咽痛，无恶心、腹痛，一直未予重视。后因工作压力大，症状逐渐加重并影响生活。遂先后就诊于多家医院，均诊断为“SS”。患者在被予以抗SS 一系列治疗后，症状稍改善，且停药后症状反复，缠绵不愈。现为求进一步治疗就诊于我科门诊，刻下患者仍觉口干、眼干，伴口臭口苦，偶有太阳穴区头痛、头昏，乏力懒言，纳寐差，小便频，大便溏。查体：神清，面色萎黄，表情疲惫，形体消瘦，言语清晰，对答切题，语声低微，口腔及眼底黏膜未见充血及病变，眼球运动正常，四肢关节未见明显异常。舌偏红苔黄，脉细数。既往有慢性胃溃疡病史，现已痊愈。中医诊断：燥痹；辨证：阴虚郁热、气阴两虚证；西医诊断：SS。

针灸处方：腰俞、腰眼（双侧）、命门、腰阳关、至阳、大椎、风池（双侧）、百会，操作：嘱咐患者取俯卧位，穴位常规消毒。取0.35 mm×40 mm 针灸针，平刺腰俞，得气后腰俞穴行捻转补法，斜刺风池；直刺至阳、命门，得气后予以捻转补法，大椎施捻转泻法，其他穴位行提插捻转平补平泻。再取0.30 mm×25 mm针灸针，斜刺百会，得气后行小幅度、高频率捻转补法。一次针灸时间为30 min。疗程：每周3 次，隔天针灸1 次，三周为一个疗程。中药处方：生地黄30 g，栀子10 g，地龙10 g，全蝎3 g，决明子10 g，菊花30 g，玄胡30 g，生甘草3g，7 剂；用法：1 剂/d，水煎服，分早晚两次温服。饮食上忌辛辣、生冷刺激之品。嘱患者适当锻炼，注意调护情志。

8 月18 日二诊。患者自诉针刺2 周后口臭口苦症状好转，太阳穴区头痛、头昏明显减轻，神疲乏力稍好转，但仍感口干、眼干，寐不安。查体：神清，精神尚可，舌尖偏红苔薄黄，脉细数。针灸处方：神庭、印堂、安眠（双侧）、人中、承浆、膻中、中脘、关元、劳宫（双侧）。操作：患者取仰卧位，穴位常规消毒。取0.35 mm×40 mm 针灸针，平刺印堂，得气后行捻转补法，斜刺安眠穴，针尖刺向百会方向；直刺气海，得气后行捻转补法，劳宫施以捻转泻法，余穴予以提插捻转平补平泻。再取0.30 mm×25 mm 针灸针，斜刺神庭、承浆，得气后行捻转补法。一次针灸时间为30 min。疗程同上。中药处方：原方加用川牛膝10 g，枸杞20g，绿梅花15g（后下），淮小麦30g，7 剂。用法及注意事项同前。

9 月3 日三诊。患者诉口干、眼干症状改善，乏力好转，纳寐可，二便调。查体：神清，精神佳，舌淡红苔薄白，脉细。针灸处方：一诊处方去大椎加三阴交，余穴治疗同前；中药处方：二诊处方中去决明子，余药不变，7 剂。用法及主要事项同前。两周后，患者随诊，其口腔黏膜无异常感，口干及眼干症状完全消失。嘱其饮食清淡，注意日常防护。适当锻炼，增强身体免疫力。

按：本医案患者既往有燥痹病史，且天癸欲竭，中医理论认为，舌为心之苗，目为肝之窍，故肝肾阴虚，相火妄动，水火不能互济。久病伤阴耗气，气阴两虚，血虚生燥，相火因而愈炽，口腔黏膜、泪腺的津液被消耗而干，孔窍失于濡养，因此患者自觉口腔黏膜及眼睛干燥、有异物感，且患者素食肥甘厚腻，脾虚无法运化水液，寒湿郁而化热，则出现口臭，口干而不欲饮症状。加上患者处于围绝经期，情志不畅，思虑过度伤脾，气血生化之源失司则纳差、神疲乏力。舌苔脉象亦可佐证。

针灸处方运用杨骏教授调神和阴阳之法[6]，兼清热泻火滋阴。方中大椎，不仅是阳气之所上注，而且是多条阳经的交汇处，施以泻法既可散热，亦能养阴。百会为督脉、足太阳之会，具有汇百脉、分配调节全身阳气之效。风池是足少阳胆经和阳维脉之会，可疏畅经络，条达气血上于头面部，又可开窍。命门、腰俞、至阳等穴可温阳补火。中脘穴作为胃的募穴，在命门之火的作用下，腐熟运化水谷，把精微物质向上输送到膻中穴，膻中穴作为心包经的络穴，在心的作用下化赤为血，以奉生身。承浆穴，乃任脉与足阳明之会，与印堂、神庭相配伍，可将载着神气的气血运输到头部，达到调摄精神的作用。

口服中药则以清热滋阴为主，兼以活血通经。方中生地黄味甘苦，苦走骨，可滋肾阴；菊花味甘微苦，性平无毒，入肺、脾、肝、肾四经。能散热养阴，清头面风热及胸中烦热。菊花质轻，用药部位为花序，故多用于清上焦热，盖烦热诸证，皆由水不足而火炎，得此宣散郁热而补阴，则水盛火自息矣。二者一升一降，通利条畅气机，配伍栀子、决明子使热邪从二便排出，邪去则阴自留。地龙，味咸，气寒。咸走血，能够治疗血分伏热，配伍辛甘的全蝎，有活血散热养阴之效。且蝎之取相为风，肝为巽风，宜入血分搜风通络。现代研究显示，活血化瘀类药物可改善局部微循环，降低小血管通透性以及促进黏膜修复[7]。延胡索性温，一方面能辅助虫类药物活血通经，另一方面又可防滋阴清热之品凉遏太过。生甘草味甘、平，既能清热，同时又能补中生津。标本同治，攻补相兼。针药同施，效果显著，该患者经过3 次治疗后口干、眼干及乏力症状减轻，精神状态也大幅度改善。案中患者出汗，寐欠佳亦为肝肾阴虚、虚火扰心所致，原方加川牛膝，枸杞，绿梅花，淮小麦，滋补肝肾之阴液，疏肝解郁，除烦安神。针灸处方从督脉论治改为通调任脉，一阴一阳，阴阳合和，标本同治。治疗两个疗程后，主诉症状基本消失，故此阶段以巩固疗效为主。