胡顺金运用六经理论辨治糖尿病肾脏疾病经验*

宋子杰，胡顺金，李爱娣

1 安徽中医药大学第一临床医学院 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

胡顺金主任系江淮名医、安徽省名中医及名中医工作室指导老师，从事以中医药为主、中西医结合防治肾脏疾病医疗、教学、科研工作30 余年，精读中医经典，积累了丰富的临床工作经验，慕名就诊患者颇多。本人有幸师承胡师，跟师临证，现就胡师运用六经理论辨治DKD 的经验作一总结。

《伤寒论》是我国第1 部理论联系实际的经典著作[1]，而六经辨证作为其辨证纲领在指导疾病的治疗上具有其独特的优势。

六经辨证首辨阴阳，进一步辨表里、寒热、虚实，同时将人体脏腑经络的病理变化联系起来[2]。俞根初有“以六经钤百病，为确定之总决”的见解，柯琴有“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经制节”之论[3]。因此六经辨治不仅适用于外感伤寒，而且适用于各种杂病。鉴之于此，胡师亦将六经理论运用于DKD 的治疗中，获得了满意效果。

六经辨治糖尿病肾脏疾病

1 从太阳经辨治

太阳经为六经之藩篱，居六经之首，外布于体表，内属小肠及膀胱，小肠主分清别浊，膀胱则主人体水液代谢。外邪侵袭，太阳首当其冲，正邪相交争于肌表，以营卫失调为主要特点。胡师对于DKD 患者素体阴虚燥热，热邪日久郁热阻滞太阳经气之运行，临床常见水肿、身热、烦渴等症者，认为其类似于太阳郁热证而予以施治。

案例 张某，男，40 岁，职工，2021 年10 月12 日初诊。主诉：反复双下肢水肿2 月余，再发伴身热烦渴2d。患者既往有糖尿病（diabetes mellitus，DM）病史10 年余，现口服二甲双胍降糖，平素未规律监测血糖。患者2 月前因双下肢浮肿来我科就诊，查尿蛋白+，尿白蛋白/ 尿肌酐（ACR）：0.58g/g.cr，尿总蛋白/尿 肌 酐（TCR）：0.71g/g.cr，血 肌 酐（Scr）：59umol/L，尿素氮（BUN）：6.1mmol/L，糖基化血红蛋白（HbAlc）：6.2%。眼底检查见微血管瘤性视网膜病变，诊断为“DKD”，予以消减尿蛋白、降糖等治疗，其水肿消退。2d 前患者再次出现双下肢水肿，伴身热烦渴，现来我科。刻下症：身热身痒、烦躁、口干口渴，双下肢浮肿伴食欲不振，寐一般，大便1 次/d，小便可见泡沫，舌红，苔薄，脉细数。实验室检测：ACR：0.78g/g.cr，TCR：0.91g/g.cr，HbAlc：7.0%。西医诊断：DKD，2 型糖尿病（T2DM）；中医诊断：水肿病，六经辨证属太阳郁热证。治以宣散郁热，透表达邪之法。方选桂枝二越婢一汤加减：桂枝10g，白芍10g，石膏先煎30g，猪苓10g，白术10g，茯苓15g，黄芪15g，生地黄15g，麦冬10g，白鲜皮10g，炒麦芽15g。7 剂，水煎，1 剂/d，2 次分服。

10 月19 日二诊。患者身热身痒、烦躁消失，双下肢水肿消退，口干口渴症状减轻，食欲增强，寐可，舌红，苔薄，脉细数。复查ACR：0.42g/g.cr，TCR：0.51g/g.cr。

按：此病案类似六经之太阳郁热证，此患者系病程日久，阴虚燥热，热郁经络，经气不利，气血运行不利，肌肤无以濡养，则见身热身痒、烦躁，口干口渴；太阳经气不利，水液代谢失调，则见双下肢浮肿。治以桂枝二越婢一汤加减加减，方中桂枝微发汗，散其郁热，白芍敛营益阴，固护外泄之营阴，石膏清郁热，黄芪、白术、猪苓、茯苓健脾利水消肿，加上生地黄、麦冬、白鲜皮养阴生津、祛风止痒，炒麦芽和胃消食，诸药合用，共奏通里达表，化气利水，养阴生津之效，使患者诸证缓解。

2 从阳明经辨治

阳明经多气多血，受邪以后，邪正对抗剧烈，常表现为大实、大热之象，阳明经内属胃及大肠，胃主腐熟受纳，大肠主传化物。胡师对于DKD 患者胃热阴虚，阳明热而化燥，与有形糟粕互结为病，临床常见腹胀腹痛、大便秘结等症者，认为类似于阳明腑实证而予以施治。

案例 蔡某，女，55 岁，职员，2022 年6 月20 日初诊。反复双下肢水肿3 年，伴腹胀腹痛、大便不通3d。既往发现“T2DM”15 年余，口服格列齐特缓释片降糖治疗，血糖控制欠佳（具体不详）。3 年前因双下肢水肿，患者就诊于外院，查尿蛋白+，ACR：1.39g/g.cr，TCR：1.56g/g.cr，予以降糖、利尿等对症治疗。3 年来浮肿时有反复，休息后可缓解。3d 前出现腹胀腹痛，大便不通，再发双下肢浮肿，故来我科门诊就诊。刻下症：腹胀腹痛、大便不通，口干烦渴，双下肢浮肿，纳差寐差，小便短赤，舌暗红，苔黄而腻，脉弦数。实验室检测：尿常规：pro2+、GLU+，空腹血糖：9.2mmol/L，HbAlc：8.1%，ACR：1.22g/g.cr，TCR：1.38g/g.cr，BUN：8.3mmol/L，Scr：120μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）：43.95 mL/min，眼底检查见微血管瘤性视网膜病变。西医诊断：DKD，CKD3 期，T2DM；中医诊断：水肿病；六经辨证为阳明腑实证。治以峻下热结、养阴生津法。方用大承气汤加减：芒硝溶化6g，大黄后入10g，枳实10g，厚朴10g，麦冬10g，生地黄15g，赤芍10g，玄参15g，牡丹皮10g，川牛膝15g，酸枣仁10g，甘草6g。7 剂，水煎，1 剂/d，2 次分服。

6 月27 日二诊。患者腹胀腹痛症状基本消失，大便偏干，1 次/d，口渴症状减轻，纳寐可，双下肢浮肿减轻，小便短赤好转，舌红，苔黄，脉滑。于上方去酸枣仁，加用淡竹叶10g，火麻仁6g，再进7 剂。

7 月4 日三诊。患者诸症缓解，复查ACR：0.76g/g.cr，TCR：0.95g/g.cr，空 腹 血 糖：7.2mmol/L，BUN：7.7mmol/L，Scr：106umo/L。

按：此病案类似阳明腑实证。该患者病程日久，阴虚为本，阴虚日久致使邪热邪内生，热炽阳明，邪热与糟粕互结，故现腹胀腹痛、大便秘结不通，口干烦渴，小便短赤，舌红苔黄腻等症状。治以大承气汤加减。方中芒硝、大黄泻热通便，枳实、厚朴理气消痞，麦冬、生地黄滋阴生津，赤芍、玄参、牡丹皮滋阴清热，酸枣仁养心安神，川牛膝益肾活血，甘草益气和中、寒凉而不伤胃，诸药合用，共奏峻下热结、养阴生津之效，使患者诸症缓解。

3 从少阳经辨治

少阳病为少阳枢机不利，胆火内郁所致疾病，其不在太阳之表，又不在阳明之里，位于半表半里，其内属三焦与胆，三焦主通调水道，胆主决断。胡师对于DKD 胃热阴虚，日久影响少阳，致其枢机不利，临床常见口苦、胸胁苦满、水肿者，认为类似于少阳枢机不利证而予以施治。

案例 李某，女，54 岁，职工，2022 年3 月8 日初诊。主诉：反复双下肢水肿3 月余，伴胸胁胀满2d。既往有“T2DM”12 年余，目前规律口服二甲双胍治疗，平素未规律监测血糖。有“高血压病”病史3 年余，血压控制不详，平素口服左氨氯地平降压。3 月前出现双下肢浮肿，休息后可消退，但易反复发作，2d 前出现胸胁胀满不适，遂来我科门诊就诊。刻下症：双下肢水肿，胸胁胀满不适，口微苦，食欲不振，寐一般，大便1 次/d，尿中有泡沫，舌红，苔薄，脉弦。实验室检测：空腹血糖：6.9mmol/L，HbAlc：6.2%，ACR：0.98g/g.cr，TCR：1.18g/g.cr，BUN：5.5mmol/L，Scr：63umol/L， 眼底检查见硬性渗出性糖尿病视网膜病变。西医诊断：DKD，T2DM；高血压病（2 级，很高危）。中医诊断：水肿病，六经辨证为少阳枢机不利证。治以和解少阳、调达枢机、利水消肿之法。方选小柴胡汤加减：柴胡10g，黄芩10g，姜半夏10g，姜竹茹10g，佛手10g，党参10g，白术10g，茯苓15g，桑白皮10g，炒麦芽15g，炙甘草6g。14 剂，水煎，1 剂/d，2 次分服。

3 月22 日二诊。患者水肿消退，口苦、胸胁胀满症状明显缓解，纳食渐增，大便1 次/d，舌质红，苔薄，脉弦。复查ACR：0.62g/g.cr，TCR：0.76g/g.cr。

按：此病案类似少阳证，足少阳之脉络肝属胆，循胁里，该患者病程日久，邪犯少阳，致使经气不利，则见胸胁胀满，胆火内郁，枢机不利，三焦水道不畅则见口干口苦、水肿等症状。治以小柴胡汤加减。方中黄芩、柴胡疏泄少阳邪热；佛手疏肝理气以调畅枢机；半夏调和胃气，姜竹茹清热和胃，共达降逆止呕；党参、炙甘草、炒麦芽益气消导和中；白术、茯苓、桑白皮健脾利水消肿。诸药合用，共奏和解少阳，调达枢机，通利三焦之效，使患者诸证缓解。

4 从太阴经辨治

太阴病以脾阳虚弱、寒湿阻滞为主要病机，其性质属里寒虚证，太阴内属肺及脾，肺主通调水道，脾主运化，升清阳。胡师对于DKD 患者日久脏器虚弱，脾虚失运，太阴失职，临床常见腹胀腹痛等症者，认为类似于太阴腹痛证而予以施治。

案 例 王 某，男，65 岁，2022 年1 月19 日 初 诊。双下肢水肿2 月，伴腹胀腹痛3d。既往发现“T2DM”18年余，目前规律口服降糖药治疗，血糖控制不详。有“高血压病”病史3 年余，平素口服利血平治疗，血压最高达165/105mmHg，未规律监测血压。2 月前出现双下肢浮肿，未予重视及治疗，3d 前出现腹胀腹痛，故就诊于我科门诊。刻下症：腹胀腹痛，便溏，纳呆，睡眠尚可，双下肢浮肿，小便有泡沫，舌淡，苔白腻，脉沉缓。实验室检测：空腹血糖：7.9mmol/L，HbAlc：7.1%，ACR：1.22g/g.cr，TCR：1.48g/g.cr，BUN：6.7mmol/L，Scr：69umol/L，眼底检查见棉絮状渗出性糖尿病视网膜病变。西医诊断：①DKD，T2DM；②高血压病（2级，很高危）；中医诊断：水肿病，六经辨证为太阴腹痛证。治以通阳健脾，止痛利水，利水消肿之法。方用桂枝加芍药汤加减：桂枝10g，白芍20g，黄芪15g，白术10g，党参10g，泽泻10g，茯苓15g，大腹皮10g，炒麦芽15g，炙甘草6g。14 剂，水煎，1 剂/d，2 次分服。

2 月2 日二诊。患者腹胀腹痛及水肿消失，小便泡沫减少，大便调，舌淡，苔白，脉沉缓。复查ACR：0.87g/g.cr，TCR：1.09g/g.cr。原方再服14 剂。

2 月16 日三诊。患者上述症状基本缓解。

按：此病案类似太阴病证，患者病程日久，脾脏虚弱，脾虚失运，太阴失职，脾虚气血不和，气机壅滞则见腹胀腹痛；脾虚运化失职，则见便溏、纳呆、水肿等症状。治以桂枝加芍药汤加减，方中桂枝、白芍通阳止痛，黄芪、白术、党参、炙甘草益气健脾，泽泻、茯苓、大腹皮健脾利水消肿，炒麦芽消导益胃，诸药合用，共奏通阳健脾、止痛利水之效，使患者诸症缓解。

5 从少阴经辨治

少阴内属心及肾，心主血脉，主火，肾主水。少阴之为病，心肾阴阳气血亏虚，以全身性虚寒、虚热、阳郁证为主要特征。胡师对于DKD 患者素有阴虚，致阴虚火旺，心肾不交，出现阴虚内热，临床常见心烦，不得眠，舌红少苔，脉细数等症者，认为类似于少阴热化证而予以施治。

案例 刘某，女，58 岁，农民，2022 年4 月8 日初诊。发现蛋白尿1 月，伴心烦失眠3d。既往发现“T2DM”13年余，平素规律皮下注射“门冬胰岛素”降糖，未规律监测血糖。有“高血压病”病史4 年余，平素口服左氨氯地平控制血压，血压最高达190/115mmHg，平素血压控制在100 ～130/70 ～80mmHg。1 月前因小便泡沫多于外院查尿常规示尿蛋白+，未予重视及治疗，3d 前出现心烦失眠，今就诊于我科门诊。刻下症：心烦失眠，口干口渴，双下肢浮肿，纳食尚可，大便1 次/d，小便泡沫尿增多，舌红少苔，脉细数。实验室检测：尿常规：pro2+、GLU+，空腹血糖：9.6mmol/L，

HbAlc：8.4%，ACR：1.84g/g.cr，TCR：2.06g/g.cr，BUN：9.7mmol/L，Scr：116μmol/L，eGFR：51.68mL/min，血尿酸（UA）：485μmol/L，眼底检查见棉絮状渗出性糖尿病视网膜病变。西医诊断：DKD，CKD3 期，T2DM；高血压病（3 级，很高危）。中医诊断：水肿病，六经辨证为少阴热化证。治以滋阴清火，交通心肾法。方以黄连阿胶汤加减：川黄连4g，黄芩10g，淡竹叶10g，阿胶烊化10g，白芍15g，生地黄15g，当归10g，麦冬10g，枸杞子15g，柏子仁10g，酸枣仁10g。14 剂，水煎，1剂/d，2 次分服。

4 月22 日二诊。患者心烦失眠消失，口干口渴有所改善，双下肢水肿较前好转，舌淡红，苔薄，脉细数，于上方去酸枣仁，加用天花粉10g，再服1 周。

4 月29 日三诊。患者诸证缓解，复查ACR：0.86g/g.cr，TCR：1.16g/g.cr，空腹血糖：8.1mmol/L，BUN：8.9 mmol/L，Scr：102μmol/L，UA：367μmol/L。

按：此病案类似少阴热化证，患者素有阴虚，致阴虚火旺，心肾不交，出现阴虚内热，心肾不交，则见心烦失眠，口干口渴。治以黄连阿胶汤加减。方中黄连、黄芩、淡竹叶泻心火，白芍、阿胶、生地黄、当归、麦冬、枸杞子滋阴养血，酸枣仁、柏子仁养心安神。诸药合用，共奏滋阴清火，交通心肾之法，获效明显，患者诸症缓解。

6 从厥阴经辨治

厥阴病内属心包及肝，肝主疏泄，邪至厥阴，木郁则化火犯胃而上热，肝气横逆伐脾，则致土虚失运而为下寒，形成上热下寒之证。胡师对于DKD 患者后期浊毒内蕴，症见口干口渴，时有头晕眼花，大便溏薄等症者，认为类似于厥阴病之上热下寒证而予以施治。

案 例 成 某，男，56 岁，职 工，2022 年7 月26 日初诊。反复双下肢水肿3 年余，加重2 周。患者发现“T2DM”10 年余，目前规律皮下注射“门冬胰岛素”等治疗，未规律监测血糖。3 年前出现双下肢水肿，于外院查尿蛋白+，未予正规治疗。患者3 年来浮肿时有反复，曾服中药治疗，自诉效果不明显，近2 周出现双下肢水肿加重，遂于我科就诊。刻下症：双下肢浮肿，口干口渴，时有头晕眼花，胃脘部灼热嘈杂，倦怠乏力，纳谷不香，大便溏薄，小便清长，尿中泡沫多，舌质暗红有瘀斑，苔黄，脉弦。实验室检测：尿常规：pro2+、GLU++，空腹血糖：16.8mmol/L，HbAlc：15.2%，血红蛋白（Hb）：120g/L，ACR：0.98g/g.cr，TCR：1.18g/g.cr，BUN：21.87mmol/L，Scr：268umol/L，eGFR：21.92mL/min，UA：388umol/L，血钾（K）：4.55mmol/L，血钙（Ca）：2.15mmol/L，血磷（P）：1.42mmol/L，甲状旁腺素（iPTH）：90.7pg/mL，血脂正常，眼底检查见新生血管形成性糖尿病视网膜病变。西医诊断：DKD，CKD4 期，T2DM。中医诊断：水肿病，六经辨证为上寒下热之厥阴证。治以清上温下之法，方用乌梅丸加减：乌梅30g，党参10g，当归10g，桂枝10g，黄连4g，黄柏10g，白术10g，茯苓10g，炒麦芽15g，川牛膝15g，莪术10g，煅龙骨先煎30g，煅牡蛎先煎30g。14 剂，水煎，每日1 剂，2 次分服。

8 月9 日二诊。患者胃脘部灼热嘈杂、乏力、双下肢浮肿稍有减退，大便溏薄、纳食有所改善，头晕眼花基本消失，舌暗红，苔微黄，脉沉。于原方加益智仁10g，再服14 剂，

8 月23 日三诊。患者诸证明显减轻。复查ACR：0.69g/g.cr，TCR：0.98g/g.cr，BUN：18.45mmol/L，Scr：210μmol/L。

按：此病案类似厥阴寒热错杂证，患者病程日久，肝之疏泄失常，郁而化火，上犯于胃，则见胃脘部灼热嘈杂，灼伤津液，则见口干口渴；肝气横逆乘脾，脾土虚寒，运化失职，则见纳差、便溏；病程日久，肾精亏虚，则见头晕眼花，体倦乏力；脾肾亏虚，无力推动，则血行不畅，日久成瘀，则见舌暗红有瘀斑；脉弦乃肝郁之象。治以乌梅丸加减，方中乌梅味酸性涩，入足厥阴肝经，敛风木，桂枝温肝而调达肝木，党参、当归养血补气滋肝，黄连、黄柏泻火清热，白术、茯苓健脾利水以消肿，莪术、川牛膝活血通络，炒麦芽消食和胃，煅龙骨、煅牡蛎收敛吸附，使毒素从肠道而去。诸药合用，共奏寒热平调，利水消肿，祛瘀泄浊之效，使患者诸证显著减轻。

结 语

DKD 病程缠绵难愈，是DM 严重的并发症，亦是其主要死亡原因之一[4]。胡师在临床工作中发现，DKD 患者出现肾功能减退后，其病情恶化的速度远远快于非DKD 患者恶化的速度，因此早期治疗，辨证施治极其重要[5]。DKD 病情较为复杂，其临证特点与六经辨证具有一定的相似性，因此，将六经理论运用于DKD 临床施治中来。临证时需要灵活运用六经理论，把握六经辨治的核心，才能抓住其关键，从而取得良好的疗效。