张念志从肺肝脾论治肺结节经验*

史梦蓉，张念志

1 安徽中医药大学第一临床医学院 安徽合肥 230022

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

近年随着医学影像发展和体检普及，肺结节早期检出率逐渐增高。肺结节是指影像学上表现为直径≤3cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[1]。现代医学对肺结节治疗方案多是根据结节的位置、大小、形状、边缘、密度及内部特征等综合评估后制定，若结节直径＞8mm 或伴恶性征像者主要为手术治疗，未达手术指征者则以长期随访为主[2-3]。中医药在防治肺结节方面能够发挥充分的优势，早期通过中医药干预可以改善机体微环境，能减缓结节的生长，使其缩小甚至消散[4-5]。

张念志为国家中医药管理局重点学科呼吸内科学科带头人，安徽省首届名中医，安徽中医药大学教授，博士研究生导师，从事临床、教学、科研工作30 余年，临证经验丰富，尤善运用中医药防治肺结节，且临床疗效显著。吾有幸跟师学习，收获颇多，遂整理其经验如下，以共飨其道。

病因病机

中医学中并无肺结节病名记载，多以“肺积”“息贲”“窠囊”命名。因部分患者早期缺乏临床症状，只在体检中发现，随病情进展少数结节会恶变成癌，故张师将肺结节归属为“肺微积”的范畴。张师认为肺结节发生发展当责之肺肝脾三脏，肺失宣降，肝失疏泄，脾失健运，进而产生气滞、血瘀、痰浊、正虚，虚实夹杂，具体如下。

1 肝肺失调，气滞血瘀

肝肺是调节全身气机升降的重要器官，肝主疏泄主升发，肺主气司呼吸、主宣发肃降，两者相互协调以条畅全身气机，正如叶天士所云“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展”[6]。此外，肝与肺“互为体用”，肝为风木之脏，主情志，郁怒易伤肝，故肺亦受情志所影响[7]。常因情志因素“怒”“悲”影响肝肺气机。肝在志为怒，“怒则气上”使肝气升发太过，肺气右降不及，肝气横逆犯肺，气郁胸中，失于疏泄，津血运行不畅，或日久气郁化火，耗气伤阴，煎熬血液，凝血成瘀；肺在志为悲，“悲则气消”过度悲伤耗散肺气，使肺气虚损，无力助心行血，血脉瘀滞。情志内伤日久，则气滞，血瘀，痰浊互结，壅滞于肺络而成积块，如《金匮翼·积聚统论》所言“凡忧思郁怒，久不得解者，多成疾。”

2 肺脾虚弱，正气不顾

肺脾的关系首先表现在气的生成方面。一是与宗气生成相关，宗气为肺吸入的自然界清气与脾运化的水谷之精气结合所成，其不仅帮助肺呼吸运动，同时贯注心脉，布散气血，以温养脏腑并维持其功能，提高机体免疫力[8]。二是与卫气生成相关，脾主健运，为后天之本，布散水谷精微之气，参与营卫之气生成；肺主一身之气，肺气宣发，推动卫气环循周身，抵御外邪。因此，宗气、卫气是正气的重要部分，与机体的免疫力、抗邪能力息息相关，若肺脾亏虚，正气不行，则无力抗邪。正如《诸病源候论·积聚候》曰“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也”表明机体阴阳失调，脏腑虚弱，易感邪发病，此谓“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”[9]。

其次，肺脾的关系表现在津液的代谢方面。脾布散中焦津液上输于肺，通过肺气宣发肃降布达全身。肺之通调水道，也依赖于脾转输精微物质濡养肺脏。两者相互促进，共同维持津液正常输布。若因年老体弱，或久病体虚，或劳倦过度，或五志过极，或饮食不节，致使脾胃受损，清者不升，浊者不降，津液停聚，痰浊内生，停于肺中，故有“脾为生痰之源，肺为储痰之器”之说[10]。痰既是病理产物又是致病因素，其形成积蓄会阻滞气机，影响肺脾功能，加重其虚损，日久痰凝成块，故生异证。

辨证论治

1 以疏肝理气，调畅情志为先导

临床上有研究表明经常生闷气，长期焦虑以及精神压力过大的人群更容易生长结节[11]。肺结节患者需要长期临床随访，并且尚无明确的治疗方案或干预措施，在随访的过程中也有一定的恶变风险，故相当一部分患者会有恐惧和焦虑感[12]。张师认为情志变化与肝最为密切，郁怒伤肝，肝失疏泄，气机郁滞，横逆犯胃；气郁化火，木火刑金，影响血行津布，日久内生瘀痰，互结成块。临床患者常表现为焦虑、烦躁、恐惧，睡眠障碍，月经不调、经前期乳房胀痛，口苦口干的气郁或兼化火表现，“见肝之病，知肝传脾”故兼见纳食少，腹胀，大便先干后稀等肝郁脾虚的症状[13-14]。张师尊崇肺结节治疗应以治肝为先导，须疏肝理气，调畅情志。临床上张师常运用柴胡、枳壳、佛手疏肝理气宽中；兼睡眠不佳加用合欢花、玫瑰花调畅情志，和血安神；若兼有口苦口干，常选用芦根、淡竹叶泻火生津，除烦止渴；若兼有纳差、腹胀、大便不成形则因肝木乘土所致，除外疏肝药之外常用木香、砂仁、山楂、神曲以健脾理气，开胃消食；若兼有月经不调、胁肋部疼痛，常选用香附、丹参、元胡、白芍以活血调经，和络止痛；同时，张师也注重对患者的心理疏导，尽力消除患者顾虑。

2 以培土生金，扶正固本为要点

《黄帝内经》中“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道”说明脾胃上输精气于肺，使肺得以充养，以宣发肃降，通调水道。同时脾胃为后天之本，气血生化之源，是人体正气补充的关键，若脾胃健运，人体气血充盛，正气充足，则诸疾难生[15]。如《活法机要》所言：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”。张师认为肺结节发病基础为脏腑虚弱，尤以肺脾两脏为主，根据肺脾五行关系，提出“培土生金，扶正固本”为肺结节治疗的中心环节。一则培土生金法能直接补益肺脾之气，从根部上解决肺结节正虚的问题，二能助肺宣降、促脾健运，以杜绝生痰之源[16]。临证以培补扶正为先，兼以祛邪，强调运用补而不腻的性味平和之品，常用党参、白术、黄芪、山药既能培补肺脾之气，又能调节机体免疫力。脾虚易生痰湿，临证时常加茯苓、泽泻、陈皮等健脾利湿之药，以绝生痰之源。若肺中伏痰，气机郁滞，不能宣降，出现咳嗽痰多，胸胁满闷，常用桔梗、橘红为药对，一升一降，既能使肺气宣降相因，又能祛痰止咳。然补气、利湿药物多温燥之品，张师常酌情使用养阴润肺之南沙生、百合、麦冬以制约其温燥之性。

3 以消痰活血为轴，贯穿始终

肺结节乃痰瘀互结蓄积于肺脏的病理产物，日久而成坚块，正如《丹溪心法》所云“人上中下有结块者，多数痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”，故张师重视治痰、治瘀、散坚块，主张以消痰活血，软坚散结为轴贯穿肺结节治疗的始终[17]。古语有云“百病多由痰作祟”，痰无所不及，无处不到，临证又有寒热之分。若患者形寒肢冷，素体阳虚，则以寒痰、湿痰为主，常选用紫苏子、莱菔子、白芥子温化寒痰，法半夏、苍术、厚朴燥湿化痰。若患者热像明显者，常选用浙贝母、竹茹、枇杷叶、紫菀等清热化痰。此外，瘀血也是结节形成的主要因素，张师常运用川芎、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮等活血化瘀之品，针对久病入络，缠绵难愈的患者，配伍地龙、全蝎、蝉蜕、僵蚕等虫类药物以搜风通络，祛瘀消癥。结节顽固难除，非一时而成，须予以软坚散结之药直达病灶，如半枝莲、蛇舌草、薏苡仁、鳖甲以消肿散结，清解热毒。张师指出肺结节变小消散过程较缓慢，不急于一时，当循序渐进，在临床上注重使用性味平和、无不良反应之药，中病而止，以免过度攻伐，耗伤气血。同时还应兼顾敛阴和营，使新血自生，予以白芍、当归、五味子、熟地黄和营养血。

独创散结方

肺结节具有一定的影像学表现，其属有形之邪阻塞肺中，但又有与肺癌肿块有所区别，其体积较小，形状相对规整[18]。故张师将肺结节定义为肺微积，治当软坚散结，控制病灶的发展，使其能吸收消散或减小亦或稳定不进展。张师独创软坚散结、补益肺气、健脾消痰、疏肝解郁之散结方，药物组成有：半枝莲10g，白花蛇舌草20g，鳖甲10g，薏苡仁30g，浙贝母10g，苦杏仁10g，百合10g，党参10g，白术10g，茯苓10g，柴胡根10g，白芍10g，炙甘草6g。

方中以半枝莲、白花蛇舌草为君药，半枝莲活血散瘀、清解热毒，白花蛇舌草解毒散结，现代药理研究显示半枝莲、白花蛇舌草具有抗肿瘤、抗菌、抗炎，免疫调节作用[19-20]。两药共奏活血解毒散结的功效。鳖甲软坚散结、滋阴潜阳；薏苡仁既能解毒散结降浊，又能健脾利水渗湿，有研究表明其具有抗肿瘤，提高机体免疫力，降低血糖，调节血脂等多种药理活性[21]；浙贝母清肺化痰止咳，开郁解毒散结；上三味为臣药。苦杏仁专入肺经，敛降肺气，止咳逆平气喘；百合入心肺二经，即养阴润肺，又清心安神除烦；党参性味甘平，入肺脾二经，补益肺脾；白术、茯苓配伍健脾益气，利湿化痰，合薏苡仁一起入脾经，杜绝生痰之源；上五味为佐药；柴胡根疏肝行气，白芍敛阴柔肝，两药合用，专入肝经，符合肝体阴用阳的特点，使肝气得疏，郁结自解；炙甘草补脾和胃，益气止咳，兼调和诸药；上三味为使药。全方从肺脾肝三脏出发，消补结合，标本同治，共奏软坚散结，扶正固本之效。此外，张师强调临证时当灵活加减，根据患者不同的症状调整方药。气虚甚者，加黄芪、山药等；阴虚甚者，加南沙生、麦冬、玉竹等；气滞明显者，常加枳壳、佛手、厚朴等；若睡眠不佳，可加合欢花、玫瑰花、柏子仁、远志等解郁安神；阳虚明显者，常加淫羊藿、山萸肉、肉桂等温阳散寒。遣方用药总体以“屡攻屡补，以平为期”为治则，恢复脏腑功能、调和气血，使机体达到阴阳平衡[22]。

病案举隅

吴某，男，52 岁，2022 年11 月13 日初诊。主诉：体检发现肺结节5 年。现病史：患者于5 年前体检发现肺结节，当时未予以治疗。2022 年11 月8 日外院胸部CT 提示：①右肺上叶前段可见磨玻璃结节，大小约12mm×10mm。②两肺可见散在实性小结节影，较大者位于左肺下叶，大小约6mm×5mm。2022 年11月8 日检查肿瘤标志物未见明显异常。患者平素间断咳嗽咳痰，咳白痰，量少，易咳出，无胸闷，无气促喘息等不适症状，纳差，寐一般，大便溏，1 ～2 次/d，小便可。听诊两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。舌淡红，苔白腻，脉滑。西医诊断：肺结节；中医诊断：肺微积（痰湿蕴肺兼脾气虚弱证）。治则治法：燥湿健脾，化痰止咳，软坚散结。处方：苍术6g，厚朴6g，浙贝母10g，苦杏仁10g，百合20g，半枝莲10g，白花蛇舌草20g，鳖甲10g，薏苡仁30g，茯苓30g，蒲公英10g，炙甘草6g。14 剂，1 剂/d，水煎服，早晚2 次分服。

11 月27 日二诊。患者自诉咳嗽咳痰缓解，纳差，寐一般，便溏，舌红，苔白腻，脉滑。原方加泽泻10g，虎杖10g。14 剂，1 剂/d，水煎服，早晚2 次分服。

2023 年1 月8 日三诊。患者自诉5 天前受凉后咳嗽咳痰加重，黄黏痰量多，易咳出，口干，时有胸中烦闷感，纳食较前稍好转，大便成形，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数。原方去厚朴、薏苡仁，加黄芩10g，白茅根30g，芦根30g，淡竹叶10g。14 剂，1 剂/d，水煎服，早晚2 次分服。

1 月29 日四诊。患者自诉咳嗽咳痰、口干、胸中烦闷减轻，纳寐可，二便调，舌质红，苔薄黄，脉滑数。原方加丹皮10g，生地10g。14 剂，1 剂/d，水煎服，早晚2 次分服。

2 月19 日五诊。复查胸部CT：两肺多发实性结节，较大者位于左肺下叶，结节直径约5mm×4mm。与旧片相比，原右肺上叶前段可见磨玻璃结节，大小约12mm×10mm 消失，左肺下叶结节变小。患者自诉夜间盗汗，纳寐可，二便调，舌质淡红，苔薄黄，脉滑。原方去黄芩、白茅根、虎杖、苍术，加熟地10g，山萸肉10g，知母10g，连翘6g。14 剂，1 剂/d，水煎服，早晚2次分服，以巩固疗效，后定期随访。

按：患者因体检发现肺结节，病程中患者间断咳嗽咳白痰，予以浙贝母、苦杏仁清肺化痰，降气止咳，开郁散结；患者自诉纳食差，便溏，结合一诊时舌脉，知晓患者痰湿较重，予以苍术、厚朴燥湿健脾化痰，茯苓健脾补中，薏苡仁健脾止泻；半枝莲、蛇舌草、蒲公英三药专注于清热解毒散结，鳖甲软坚散结兼有滋养阴血功效，防止诸药散结太过耗伤阴血；百合养心安神以助眠兼养阴清肺。张师指出结节的消散应当徐徐图之，故二诊时加泽泻、虎杖两味药，以利湿消痰、活血散结。三诊患者纳食可，大便成形，在原方基础上减厚朴、薏苡仁；患者受凉后出现咳嗽加重，咳黄痰，量多，口干，胸中烦闷，小便黄，热像明显，遂加用黄芩、白茅根、芦根、淡竹叶入肺经，以清肺热、除烦渴、兼利小便；四诊时诸症减轻，但舌脉仍有热像，选用生地、丹皮既能清热凉血，又能活血化瘀以助结节消散。五诊时患者痰热减轻，原方去除黄芩、白茅根、虎杖、苍术，因病后体虚出现盗汗，在原方基础上加知母，连翘，熟地黄，山萸肉，以滋阴清热，敛阴止汗。诸药合用共奏清肺健脾，化痰止咳，活血散结之效。

小 结

随着肺结节检出率逐年增高，其治疗越来越受到人们的关注，但目前尚无明确治疗方案，西医以长期随访为主。根据中医“未病先防，既病防变”理念，中医药在肺结节治疗上发挥独特作用：一是促进良性病灶的吸收与消散；二是防止结节恶变；三是抑制恶性肿瘤发展，延长患者的生命周期。张师指出肺结节为机体虚实夹杂的产物，与肺脾肝三脏密切相关，运用中医药调节脏腑功能、理气活血、调畅情志、平衡阴阳、软坚散结以促进结节的吸收消散，还可提高机体免疫力，创用散结方临证时灵活化裁，为临床医生提供了可鉴的诊治思路与方法。另张师也特别强调中医治疗前需对结节进行风险评估，警惕高风险结节，治疗过程中不可忽视定期复查，以免延误病情。