王鹏运用“清金益水”法治疗慢性持续期支气管哮喘经验*

吴金鹏，王鹏，杨宏志

1 湖北中医药大学中医临床学院 湖北武汉 430061

2 湖北中医药大学第一临床学院 湖北武汉 430061

3 湖北省中医院 湖北武汉 430061

支气管哮喘（以下简称“哮喘”）是一种反复发作的慢性气道炎症性疾病，流行病学调查显示，14 岁以上人群哮喘患病率为1.24%，且还在持续上升[1-3]。当前西医控制哮喘的主要措施是通过糖皮质激素来控制气道慢性炎症和采用支气管舒张剂来解除气道痉挛，但临床控制情况并不理想[4]，不良反应较多，依从性差，不少患者反复发作，缠绵难愈。哮喘根据临床表现不同，分为急性发作期、慢性持续期和临床控制期[3]，其中慢性持续期由于每周出现不同频率和（或）不同程度地喘息、咳嗽、胸闷、气促等症状，不但严重降低患者生活质量，也是导致气道重构、肺功能渐进性下滑的关键时期，该期是哮喘诊疗的关键环节，亦是难点。王鹏是湖北中医名师，湖北中医药大学教授、博士研究生导师，湖北省首批与全国第五批老中医专家学术经验继承指导老师，诊疗慢性肺系疾病五十余载，擅用象思维途径将脏腑与天地自然之象进行“取象比类”，对《内经》中五脏六腑的五行生克理论进行全面把握，根据哮喘慢性持续期的临床特征和病机特点，倡用清金益水法论治，并在临床诊疗中多获良效。

标实本虚是“清金益水”法的理论基础。

目前中医主张将哮喘归属于“哮病”“喘证”的范畴。现代医家依其各自的诊疗经验也提出了本病不同的见解，张安清等提出气机不调，痰邪留伏，哮病即发，主张治痰先治气，经调气以期达到气顺痰消之效。也有学者指出应从脾胃论治，认为脾失健运，则清气不升、浊阴不降，水湿不化，积留成痰，上壅气道，痰气搏结，遂作哮喘；另有学者推崇从肝论治，指出其病机演变为气郁-血瘀-痰凝，应以解肝郁、调肝肺为法[5]；可见对于哮喘慢性持续期的认识，诸学者观点不尽相同。王教授认为哮喘慢性持续期的病机特点为标实本虚，标实主要责之风伏、痰阻、气滞和瘀结，本虚咎之肺虚、脾虚和肾虚，又以肾虚为关键。临床上不少哮喘患者处于邪气壅实不剧，而正气虚损的状态，也就是慢性持续期。此期，肾气虚羸，摄纳乏权，宿痰伏而难化易动，伏风、痰浊和气滞交阻虽不如急性发作时显著，然稽久顽固，患者表现为缠绵反复的不同频度和不同程度的喘息、气急和胸闷等症状。

1 伏风留恋，宿痰难消

《病因证治》有述“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内”，《证治汇补》又曰“膈有胶固之痰”，均意指留痰伏饮为本病发作之夙根。哮病的发生为宿痰伏肺，每遇外邪犯肺、饮食不当、情志不调、劳累体倦等诱因触动宿痰而发，以致痰壅气道，肺失宣降，哮喘始发。诸引动宿痰的因素中以六淫邪气、气候变化多见，而其中又以“风”为关键。风为百病之长，哮病之风有内风外风之别。外风作为外邪触动宿痰之先导，易兼它邪合而中人，可挟寒，挟热，挟湿，或独自侵袭人体，临床上多为呼吸道感染病原体或过敏原。哮喘病患多为先天过敏体质，常发于冬春气候突变与花粉、尘螨较多之时，发作前常有鼻痒、流清涕、打喷嚏或风疹块、皮肤划痕症等[6]，并且哮喘慢性持续期有发病突然、时发时止、变化迅速的病理特点，和风邪“善行而数变”之特点相符，此责伏风眷留肺窠，伺机而发。倘若外风侵袭，内外合邪，触动宿痰，可致病情反复发作。哮喘慢性持续期较急性期有形之痰涎壅实不甚，而肺道宿痰以无形之痰为主[7]，此顽痰伏于肺络，随风气聚散，肺络受阻，息道不通，故患者病情发作反复无常，此期风痰伏肺，感邪即发的病理特点与现代医学所言哮喘气道对变应原、理化因素呈现的高敏状态即气道高反应性（AHR）相符[8]。

2 气机郁滞，瘀血内结

肺为唯一直通外界之脏，因呼吸运动肺的气机最为活跃。一方面哮喘慢性持续期患者肺道宿痰难化，遇诱因引触即发，痰作为病理产物，易阻滞气机，痰气胶结，肺气郁而不畅，可见胸闷不舒；另一方面调查发现该期患者常伴焦虑抑郁情绪[9]，一则此期病情反复无常，缠绵难愈，患者的焦虑情绪较其他期更为严重。二则出于对激素不良反应、依赖性的恐惧心理。肝主情志，肺主忧，肝升肺降，是谓龙虎回环，作为气机调畅的关键环节，情绪焦虑抑郁，则肝失疏泄，肺气不降，气逆冲上，咳喘作焉。气郁作为哮喘发作的一大诱因，已为众多医家认可[10]，临床研究也表明疏肝理气法能降低气道高反应性（AHR）[11]。《血证论》言哮喘：“内有瘀血，气道阻塞，不得升降”，肝郁痰伏日久，气血不畅，瘀血内生；血瘀既久，亦可化为痰水，如此恶性循环，血瘀愈剧，瘀血乘肺，肺络壅塞，气血不利，咳逆息促，出现痰气瘀互结的证候特征，临床上病程较长的患者多有唇甲发绀、舌质暗有紫斑或舌下络脉青紫等表现。

3 肾虚不复，肺弱脾衰

肾系“先天之本”、“五脏阴阳之根”，肾虚则肺弱脾衰。从阴阳五行而论，金生水，水润金，肺阴下输于肾，肾阴上滋于肺；肾阳旺，则可上资肺之阳气，使肺脏宣降有常，痰饮难伏，咳喘不作。从呼吸运动分析，肺主呼气，肾主纳气，元气乃肾封藏的先天之精所化生，系诸气之源，而宗气是水谷精气与外界清气相合聚于胸中的气，可下沉丹田以资元气[12]，二者相互为用。哮喘日久频发，必致肺气损耗；另一方面此期病患既往多长期应用糖皮质激素治疗，糖皮质激素属纯阳之剂，人体正常的生理分泌量类同少火，少火生气，长期或大量滥用糖皮质激素有如壮火，壮火耗气[13]，更加剧了肺气亏损。肺气亏虚，肃降失职，久而肺虚及肾，肾虚未复，摄纳无权，以致出现呼多吸少、气不得续等肾虚不纳的表现。哮喘病位虽在肺，实则在久咳久喘的慢性病程中肺虚及肾。哮喘因禀赋不足、肾气不充而幼年发病的也十分常见，此类病患至成年，肾气渐盛，常可病情缓解或中止发作，至晚年时，肾气日衰，病情常反复或发作愈加频繁严重。从津液代谢而探，肺为水之上源，肾乃主水之脏，若肾虚水泛，或肺弱布津失司，或脾衰散津无权，极易积湿成痰，痰涎上壅于肺，阻碍气机升降，喘嗽频作。哮喘本虚涉及肺脾肾，故就上述病机而论，肺肾相关性较大，肾虚精亏未复，是该期迁延不愈的基础。

哮喘慢性持续期风伏、痰阻、气滞、血瘀为标，肾虚不复、肺弱脾衰为本，王教授谨从哮喘慢性持续期标实本虚，诸标之实兼夹转化，诸本之虚关联复加的病机特点，崇《内经》“虚则补之，实则泻之”“治病求本”之则，举“清金益水”上下同治、标本兼顾之法，不仅针对风痰气瘀胶结之象加以清肺、理肺之品，更同时顾护先天之本，肺肾并治，虚实同调。此则王教授采用“清金益水”法的理论基础。

“天地之观”为“清金益水”法的治法根源

象思维是在观察事物获得直观感受的基础上，运用客观世界具体的物象及其象征性符号进行表述，依靠比喻、象征、联想、推类等方法进行思考，反映事物普遍联系与其规律性的一种思维方法，是中医学思维方式的核心[14]。“清金益水”法是王教授在象思维理论指导下提出的诊治哮喘的一种独特疗法，即治疗哮喘慢性持续期在辨证应用清肺、理肺之法的基础上，佐以资肾之法。既往王教授治疗哮喘多采用祛风化痰等从肺论治之法，固可获得一定疗效，但治疗一段时间后，患者的病情却见反复，未能获得预期效果。

《内经·素问》指出：“背为阳，阳中之阴，肺也”，明确了肺的阴阳属性，即“阳中之阴”。阳者，言肺居人体上部，其位属阳象天；阴者，指肺有趋下之势，其用以降为顺。王教授翻阅清代名医赵献可医案时，由其运用崔氏八味丸加减治疗肺系疾病，取得不错效果，联想到名水川泽、钟灵俊秀之地，无不是雨水充沛，阳光和煦之所；喷珠吐玉之泉水，屡现于金石险峰之下；心肺之阳有如天之旭日，肾中之精犹如山川泉泽，盖水得阳煦，化汽而行，水汽互化，周转不息，故这些地方的山川妙泉便能水活有源、生生不息，水质更是甘冽可人，矿物丰富，富有养分，能滋养一方土地。《内经》有言：“地气上为云，天气下为雨”，肺中津气有如浩瀚云烟，云卷云舒之象尤类人体气息吐纳，水汽冷凝，渐而云烟成雨，下行润泽万物。

王教授通过取象比类，认为天气晴朗，风清云静有如肺脏行水有权，治节有度的生理状态，乌云密布，天气阴沉好比息道伏痰，感邪即发的病理状态；云团一旦骤遇冷空气（外邪），云内水汽凝结，则降下为雨。金为水之母，肺阴可下输于肾，降雨对于江河水量亦起到调节作用；现代医学认为气道正常分泌的黏液对肺吸入的气体有湿润、过滤颗粒作用，即祖国医学所言肺卫坚实，可御外邪，自然界中降雨也可净化局部空气[15]；若乌云漫天，大雨滂沱，日久可致河道淤积泥沙河床升高甚至决堤，哮喘慢性持续期病情迁延反复，痰阻息道，肺气久耗，可致肺络痿弱失用，现代医学发现哮喘患者也存在气道平滑肌肥大、肺泡上皮纤维化和细胞外基质增殖等气道结构的改变[16]，针对此种情况，王教授提出了改善方案，首先需“清金”，清金重在祛除肺脏有形、无形之邪气，分气分和血分，气分多为患者因风邪和情志等因素，导致风伏和气滞，用“清金”之法以祛伏风、理滞气，用于病程较短、痰瘀不甚的患者，好比在大气污染严重时所用的空气净化之法和在江河流域植树造林以调节流量，涵养水源；血分为化痰散瘀，用于病程较长，气滞痰阻，津血不畅，停而为瘀，致哮喘频发，有如清理河道淤积泥沙以排水、泄洪。另一方面若蝉喘雷干，雨泽愆期，久则江流干涸，赤地千里，草木枯败；哮喘慢性持续期病情缠绵，肺气久耗，肺虚及肾，肾虚不复，水不涵木，继则肝肾俱虚；土地沙漠化的进程中，水源匮乏和植被破坏是其重要原因，蓄水保土，以水治沙，恢复植被是主要手段，今人熬夜、酗酒、房事、劳累、不忌生冷等肆意消耗，可致肾虚精亏，病由过用，哮喘反复，是张景岳谓：“肾水亏，则盗伤肺气而喘嗽频”，王教授针对这种情况，提出“益水”之法，“益水”含义有二，其一为助益水脏阳气来增加阳光，达到拨云见日，云销雨霁的效果，从而温散水湿，化痰蠲饮。其二是补肾填精，以充肺脾，好比蓄水保土防旱。古今圣贤名家都把人体脏腑与自然视作和谐统一的整体，亦为“天人合一”的体现[17]。肺与肾金水相生，在呼吸、津液代谢等方面协同作用，故依上述“取象比类”理论，王教授在治疗哮喘慢性持续期时，从金（肺）和水（肾）着手，不仅采用清金理肺之法，同时佐以补肾益气之药，以达“清金益水”之效。

“清金益水”法具体应用

1 “清金”强调从风痰气瘀治哮

一则从风治哮。风为阳邪，性升扬，易犯人体头面口鼻；鼻为肺之窍，咽乃肺之门，故肺部疾患，鼻咽首为邪袭。王教授认为鼻咽部缠绵难愈之炎症也易诱发哮喘，所以在治疗哮喘慢性持续期时，常使用荆芥、辛夷、白芷、鹅不食草、徐长卿、射干、蝉蜕等祛风、通窍、利咽。风易挟它邪合而伤人，多为寒热之邪，挟寒者多予辛夷、防风、白芷等。挟热者常择桑叶、蝉蜕、牛蒡子等。临床调查也发现，哮喘病患中合并过敏性鼻炎、鼻窦炎或鼻息肉的患者约达55%[18]。现代临床药理研究也证实这些药具有抗过敏和脱敏解痉等作用[19-20]。

二则从痰、气、瘀治哮。宿痰凝窠，深伏肺络，乃是哮喘发作之关键，《丹溪心法》中也明确指出“哮喘专主于痰”。如何治痰？当治气为先，唯从痰治难断痰生之源，专主活血易耗已虚之气[21]，治气有二：一是补虚气。痰的形成其标在肺，而生痰之本究之脾与肾。王教授多用玉屏风散、六君子汤、金匮肾气丸等经方补肺健脾益肾，结合风伏痰阻气滞本虚哮喘发病之关键所在，审因论治。肺脾清肃健运，肾主水有权，痰饮自当无处以生，正所谓“使血气充盛，何痰之有？”。而治痰之标，亦有寒热之别，属寒痰者，可予法夏、天南星、细辛、白附子等温肺化痰；属热痰者，则可用浙贝、瓜蒌、桔梗、竹茹等清肺化痰；另有各种缘由导致的阴津亏损，痰液粘稠，深伏肺络而形成的“顽痰”，前文提及慢性持续期肺道多匿无形之痰，此有形顽痰与无形之痰混杂，病情缠绵，针对此种情况，王教授多择白芥子伍以软化痰块类药如皂角刺、石见穿、冬瓜仁等；如仅痰浊壅盛而无明显寒热偏重，则常予猪牙皂、葶苈子等涤痰平喘。气为血帅，血为气母，“久病必瘀，久病入络”，哮病日久，必致血运迟滞则瘀涩，此时势当补气，气旺则血行。常择黄芪、党参、太子参等配赤芍、当归、丹参、红花等。二是理滞气。《证治汇补》曰：“哮即痰喘之久而常发者，内有壅塞之气”，提示了哮喘发作与气滞之间的紧密关系。因此用既能行气又可化痰的枳壳、佛手、陈皮、橘红、香橼等。对于慢性持续期病患情志焦虑抑郁之候，多择逍遥散、柴胡疏肝散以疏肝理气、协调肝肺。

2 “益水”意在治虚以补肾为要

虽哮病日久，肺脾肾之气皆有虚损，然治肾乃治哮之根本。王教授认为，肾虚是哮喘风痰易伏，诱因易犯的根本，是哮喘之本质，贯穿哮喘发生发展的整个过程[22]。若哮喘慢性持续期出现“反复外感，畏寒肢冷，气短难续，呼多吸少，劳则加剧，腰酸倦软”等肾气虚证候，即可应用温肾益气法。王教授临床经验方仙芪养络安喘方，由蛤蚧、淫羊藿（仙灵脾）、补骨脂、法半夏、全瓜蒌、黄芪、薤白、苏子、地龙、厚朴、五味子等组成，收效颇佳，可同调肺脾肾三脏，使肺复敷布、脾复输化、肾复蒸化，从而使人体水液代谢调度有节，无痰饮余孽复生之虑 。该方经过了团队的临床观察验证，哮喘慢性持续期患者在常规治疗基础上加用仙芪养络安喘方，实验组的发作频率和入院次数显著低于对照组，肺功能改善也优于对照组[23]。若患者因长期使用激素，暗耗阴液或日久阳损及阴，切忌专温肾阳，需缜密思辨，调顾肾阴。滋阴药可择熟地、墨旱莲、女贞子、沙参、二冬等，左归丸亦是不错选择[24]。

病案举隅

张某，女，57 岁。2020 年9 月25 日首诊。自诉“反复喘息、咳嗽10 余年，加重5 个月”。年幼时曾罹喘哮之疾，年轻壮时咳喘渐平未发。10 余年前再次出现喘息咳嗽，并反复发作，每逢冬春受凉或遇油烟异味易发，曾多次在外院住院治疗，诊断为支气管哮喘，每次予以抗炎解痉平喘等治疗可缓解，平素间断吸入沙丁胺醇气雾剂及口服孟鲁司特钠片，后服用网购平喘药物（成分不明）1 年余，病情时有反复，喘咳屡作。5 个月前患者不慎受凉后喘息咳嗽再发，憋闷难卧，在外院住院治疗后喘息咳嗽减轻，出院后吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂，仍一直动甚喘憋，气促咳嗽，间断诊所服用中药治疗，咳喘缓解不显，遂至湖北省中医院肺病科就诊。刻下症：喘息不甚，但稍动则剧，哮鸣如鼾，胸闷心悸，气短声低，咳嗽无力，声音重浊，痰黏难出，形寒肢冷，腰酸倦软，唇甲晦紫，纳食不馨，大便偏稀，每天2 次，舌质稍暗，苔薄微黄，脉沉细。处方：仙灵脾12g，瓜蒌皮15g，薤白10g，枳壳10g，法半夏10g，补骨脂10g，蜜百部15g，蜜紫菀12g，款冬花10g，麻黄6g，防风10g，地龙12g，苏子12g，当归10g，茯苓12g，黄芪30g，麦冬15g，桔梗10g。1 剂/d，水煎取汁冲调蛤蚧粉15g，分两次早晚温服，共14 剂。

10 月9 日二诊。患者喘咳有减，痰量渐少，精神体力、食欲向好，仍偶有胸闷、腰膝酸软。舌淡暗苔薄，脉沉细。效守原法，加厚朴10g、五味子10g。14 付，水煎服，1 剂/d。

10 月23 日三诊。喘咳渐止，晨起少许白痰，憋闷好转，稍感体倦，纳可。舌淡，苔白，脉沉细。上方减麻黄、紫菀、冬花，加党参15g。14 付，水煎服，1 剂/d。

11 月6 日四诊。喘咳止，基本无痰，纳食精神佳。舌淡，苔薄白，脉细。处方：仙灵脾15g，蛤蚧15g，黄芪30g，防风10g，白术12g，薤白10g，法半夏10g，党参15g，当归15g，补骨脂15g，山茱萸12g，五味子12g，陈皮12g，蜜百部15g，地龙15g，僵蚕10g，全瓜蒌10g，佛手12g。15 付，制小蜜丸口服，每服10 丸，3 次/d。嘱患者规避过敏原，并定期复诊。2021 年6 月电话随访，患者病情稳定，未出现急性发作。

按：王鹏教授依据患者症状，结合既往史，西医诊断为支气管哮喘慢性持续期，中医诊断为哮病，属正虚邪郁之证。该患者幼时即患哮喘，存在先天肾气不足，成年以后由于肾气渐盛，病情减轻、发作减少，此后人过中年，肾气日衰，哮始频作；肺窠伏痰，复受风邪，风痰气搏于胸中，近10 年又反复咳喘耗伤肺气，日久肺虚及脾及肾，出现风痰气瘀壅滞于上，肾源虚衰于下的正虚邪郁之证，虚以肾虚为要，邪以痰瘀为著。故初诊以王教授临床经验方仙芪养络安喘方化裁，扶正气、化痰瘀之时，不忘祛稽络之风邪，方中仙灵脾辛温燥烈，善入肾壮阳，既温补肾络之久虚，亦温散稽络之凝寒，涤除伏络之风邪；蛤蚧擅于补肺资肾阳，纳气定喘嗽，二者共为君药。补骨脂助肾纳气定喘，温脾祛痰涤饮，瓜蒌皮、薤白、法半夏、枳壳宽胸散结，平挛定喘，共为臣药。百部、紫菀、冬花润肺下气止咳，苏子、地龙降气消痰，通络平喘，麻黄、防风祛风蠲哮，当归补血活血，黄芪、茯苓肺脾同调，兼制苏子、当归滑肠之性，胶固之痰有类河中之舟，无风不行，无水亦不行，因而独“鼓风扬帆（健脾行气）”不可，尚需“增液行舟”，故伍以麦冬滋阴生津，共为佐药。桔梗宣肺祛痰兼作舟楫引诸药入肺经，为使药。二诊，喘咳渐缓，胸闷未解，加厚朴行气除满，五味子益肾纳气平喘。三诊喘咳渐止，外风已祛，酌减麻黄、紫菀、冬花以防温散太过伤及阴液，加党参益气扶正。四诊患者病情稳定，法以固本为要，勿求一时之效，需以丸药缓图，宗仙芪养络安喘方、玉屏风散、七味都气丸化裁，固表实卫以御外邪之侵，补肾益气以纳呼吸之气，健脾补虚以绝痰生之源，佐以陈皮、佛手理气化痰，使补而不滞，蜜百部、僵蚕取其化痰通络之力以清肺络余邪，谨防夙痰复生。王教授认为此案哮喘屡作，虽责之肺虚邪扰，实在于肾气亏虚，阳气未复，无力滋养化生肺源，以致风伏痰阻血瘀，内外合邪为病。故在慢性持续期不仅需清金理肺，更要重视补肾益水，使肺肾化生有源，药中病机，收效颇佳。

结 语

哮喘慢性持续期迁延反复的病程中，整体呈现为标实本虚证。虽该期患者的喘憋胸闷、咳嗽气急等症状有所减轻，若调护不当，随时有复发加重可能[25]。王教授指出本病治疗关键在于慢性持续期的调摄，以减少发作次数，使患者安稳的过渡到缓解期为目的，不仅在诊治原则中融入“天人合一”的思想，平素调护更应顺应自然，调畅情志，规避过敏原，治疗合并病，如此肺气得清，卫表得固，肾虚得复，哮喘自然发作次数降低甚至病愈。