东垣内伤脾胃学说在结直肠癌治疗中的应用*

苏钊，曹文，李婧，曾郅纯，陈虎，郭禹航，李柯翔

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第二附属医院 湖南长沙 410000

3 慈利县中医院 湖南张家界 427200

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是我国常见的恶性肿瘤之一[1]。由于CRC 早期症状不明显，直到中晚期出现腹痛、便血甚至肠梗阻时才就医。此外，随着我国生活水平的提高及饮食结构的改变，CRC 的发病率在我国快速增长[1-2]。目前西医对于CRC 的治疗方案主要包括：外科切除、放化疗、靶向和免疫治疗等[3-4]。而放化疗在杀死癌细胞的同时，会对人体正常细胞产生极大损害；免疫和靶向治疗有多种不良反应，占用大量医疗资源[5]。中医是我国的民族瑰宝，对于增强免疫、降低放化疗不良反应、增效减毒方面有着其特有优势[6]。因此研究中医药治疗CRC 具有重要意义。作为中医理论的一种，内伤脾胃学说是李东垣基于张元素脏腑气血辨证理论，结合自己临床实践而创立的学术理论，经由弟子罗天益、李中梓等不断完善，在临床中具有重要的指导意义[7]。本文以李东垣为主的内伤脾胃学说为指导，为CRC 从内伤学说角度论治提供了理论依据，合理应用中医药可增加机体的免疫力，降低放化疗不良反应，延长患者的生存期，改善患者的生活质量。

重视元气学说

李东垣认为元气是人体生命活动的原动力，而脾胃与元气有着密切的关系[8]。内伤病的形成根本原因在于元气虚，而元气之所以不足，实为脾胃损伤的结果。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中提到：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”。《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》中描述“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，卫气之异名，其实一也”[9]。由上可以看出，李氏认为，人体之元气来源于先于身生之精气，得益于后天胃气之滋养。胃气即为水谷之气。饮食入胃，经中焦磨谷消食，变化精微，通过经络布散周身，因其部位与作用的差异被赋予不同的名称，表现为卫气、荣气等。因此李氏在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中提及：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”。反之，“脾胃之气即伤，而元气也不能充，而诸病之由生也”。李氏在这里强调的是脾胃为元气之本，元气是健康之本；脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病生。而这也是东垣内伤脾胃学说的基本点。针对此类病机，李氏擅长应用“湿化成”类药物，如人参、黄芪、白术、甘草等，方如补中益气汤、升阳益胃汤等[10]。值得注意的是，不同于其他医家，李氏运用补气药用量极轻，重则三分、五分，轻则一分，这可能是其考虑到体质虚弱之人，正气亏虚，升降无力，若重用补气药，则壅滞中焦，不利于气机升降，因此用量极轻，这样用药的好处有二：一则补益脾胃，充实元气，二则甘温补气药有升浮的趋势，有利于气机升降[11]。

目前，根据临床实践及文献报道表明，CRC 的形成跟多种因素相关[12-13]。或因情志不遂、或因饮食内伤、或因外邪侵犯，导致脾胃受损，运化失常，气机升降失司，导致气血津液输布障碍，痰饮、瘀血、热毒互结于肠道，酿生癌毒，发为本病。但其根本原因在于脾胃虚弱，元气不足，且中医接触的多数患者已行手术、放化疗等治疗，这些治疗本身也会对患者元气造成一定程度的损伤。因此重视脾胃是中医治疗的首要任务。脾胃健旺，元气充足，气血生化有源，五脏六腑得以濡养，从而改善症状，提高生活质量，延长患者生存期。

强调气机升降

李东垣认为自然界一切事物都是以升降浮沉的形式不断运动着，这种运动决定了“天地生杀之理”[14]。李氏在《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》篇中提到：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也……地气者，人之脾胃也，脾主五脏之气，肾主五脏之精，皆上奉于天，二者具主生化之奉升浮。是知春生夏长皆从胃中出也”。由上，李氏论述了升降浮沉的形式。在自然界中，地之阴精上升为天，天之阳气下沉为地。春夏属阳，主升生浮长，秋冬属阴，主降收沉藏。在五脏中，肝脏旺于春，为万物之始生；心脏旺于夏，为五脏之尊，属火；脾脏旺于四季，消磨五谷，养于四旁，正主长夏；肺脏旺于秋，生气之源，五脏华盖，外养皮毛，内荣胃肠；肾脏旺于冬，精神之舍，性命之根，伏藏于下。而脾胃为后天之本，与其余四脏关系密切，这是因为脏腑的升降出入是以脾胃为枢机的。脾胃为气血化生之源、后天之本，水谷精微经过腐熟以化生水谷精微，由脾上输心肺滋养周身，上焦的整体气机运行以肺气为主，经由肺气将其向下输布于五脏六腑、四肢百骸。《脾胃论·脾胃盛衰论》：“春主升，夏主浮，在人则肝心应之。弱则阴气盛，故阳气不得经营。经云：履端于始，序则不愆，正谓此也”。李氏认为在气机升降浮沉中，升占其主导地位。春夏之令上行，才能保证机体的正常。如果胃气不升，则水谷精气下溜，无以化生气血，更无从谈及升降浮沉。李氏对这种气机的升降尤为重视，针对脾胃元气虚弱证候，其在甘温补气的同时，常常配伍小量的风药，以助阳气升发，如补中益气汤自注中提到“升麻，引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令；柴胡，引清气，行少阳之气上升”；再如补脾胃泻阴火升阳汤注道“忌冷水及寒凉淡渗之物及瓜果，恐阳气不能生旺也……若渗泄味淡，皆为滋阴之味，为大忌也”。李氏善用“风升生”类药物，如羌活、防风、独活等，风药不仅可以恢复气机，还可以宣发阳气以散阴火，而且还可以胜湿。对于脾胃虚弱之证，起到了非常重要的辅助治疗作用[15]。

气机升降浮沉正常运行，是气血津液相互转换，脏腑组织正常活动的基础条件。而中医学认为，CRC是由于多种致病邪气导致脾胃受损，运化失常，气机升降失司，气血津液输布障碍，气滞化热，血滞成瘀，津停聚痰，痰饮、瘀血、热毒搏结而成。气机升降失调是CRC 发生的重要因素。因此肠癌治疗中，重视恢复气机的升降浮沉尤为重要。

善用“风升生”类药物

易水学派张元素根据《内经》理论，张氏综合考虑药物的气味厚薄、阴阳升降及功效主治，法春、夏、长夏、秋、冬五季之象，将药物分为“风升生”“热浮长”“湿化成”“燥降收”“寒沉藏”五类，以五季的气候、物候和气机运动特点反映药物的特性[16-17]。其中，风类药具有“升生”作用，即生发和生长，所谓“味之薄者，阴中之阳，味薄则通”，如升麻、柴胡、羌活、防风等，其脏应肝。“热浮长”类药物气味俱厚，能升能降，取象夏季炎上之气，如附子、生姜、桂枝、益智仁等，其脏应心。“湿化成”类药物兼纳四气五味，承载万物，如黄芪、人参、当归、白术等，其脏应脾。“燥降收”类药物属气之薄者，其性下行，取象秋收，如茯苓、车前子、五味子、天冬等，其脏应肺。“寒沉藏”类药物属气薄味厚，主清热降泄，取象冬季沉藏，如大黄、黄连、茵陈、栀子等，其脏应肾。李东垣继承并发展了张氏理论，运用并且对这种理论进行发挥，以“风升生”类为例，李氏提出：“诸风药是也，此助春夏之升浮者也，此便是泻秋收冬藏之药也”。李氏将这种理论广泛应用于临床，如脾胃气陷之证，运用“风升生”类药物升发体内阳气，助脾胃清阳上升，如补中益气汤，《内外伤辩惑论·饮食劳倦论》中提到，饮食劳倦则脾胃虚，土虚则土不生金，肺虚则易受邪侵，因此补中益气汤以善补肺气之黄芪为君，人参重在补脾胃之气，同时上补肺气，下补元气。炙甘草甘温，功在补脾胃之气。在黄芪、人参、甘草补虚的同时，加用升麻、柴胡引脾胃之气上升，恢复胃中精气“上输于脾”“上归于肺”之能。脾主运化水湿，为气机升降之枢机，脾胃虚则脾运不及，水湿易停，故用白术苦温燥湿，湿去则脾运胃升，阴火自散；脾胃虚则升降失司，气陷气滞，故用陈皮苦温以散滞气，既有利于脾胃生化，又有利于清气上行。酒洗当归参和血脉，当归配以陈皮，活血兼以理气，不仅有助于清气升发，而且有利于气机升降的恢复。此八味药中，黄芪、人参、甘草、白术、陈皮、当归属“湿化成”类，升麻、柴胡属“风升生”类，补中益气汤旨在补脾胃之虚，恢复气机升降。可以看出李氏主张补益脾胃的基础上运用“风升生”类药物，胜湿以外，又能升引下陷之清气，疏调气机，外通腠理，内宣阴火，予湿邪以出路[18]。

而在CRC 的不同发展阶段，其病机存在虚实比重的不同，因此治法上也有所侧重。李中梓在《医宗必读》[19]中明确提出：“然攻之太急，正气转伤，初中末之三法不可不讲也。初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”。在临床中，对于CRC 的治疗，常以补益脾胃，配合清热燥湿、活血化瘀、解毒散结类药物，往往忽视了风类药物的应用[20-22]。李东垣善用“风升生”类药物，“味之薄者”，有升清、祛风、祛湿、通络的作用。虽然“风升生”类药物无明显补益作用，但其对恢复中焦气机有着重要作用。对于CRC 发病早期，正气尚足，此时主要为气机升降失司导致的痰饮、瘀血、热毒凝聚，临床中常以“寒沉藏”类的清热燥湿、解毒散结为主，配伍“风升生”类药物，一升一降，不仅可以振奋中阳，有利于中焦气机的恢复，更有利于增强解毒散结的作用；肠癌中期，癌毒内结，虚象已显，治疗常以“湿化成”类补益元气，配合“寒沉藏”类清热解毒散结，稍佐以“风升生”类。“湿化成”类佐以“风升生”类，可以更好的补益元气，恢复脾胃功能，“寒沉藏”佐以“风升生”类，可以增强解毒散结的功效。肠癌晚期，此时正气亏损，癌毒炽盛，当以“湿化成”类药物为主，配合“风升生”类补益元气，提高患者生活质量，延长患者寿命。

经典医案

潘某，男，34 岁，直肠癌术后8 月余。患者2021年因“反复便血”于当地医院完善肠镜考虑直肠癌，于2021 年8 月初行“直肠癌根治术”，术后病理考虑直肠中分化腺癌，蕈伞形，大小5.5×3.5×1.5cm，浸润肠壁全层，脉管内见癌栓，未见神经侵犯，两端切缘未见癌，淋巴结见癌转移（2/17），病理分期pT3N1M0。术后2021 年9 月—2022 年3 月 行mFOLFOX6 方 案 辅助化疗10 周期，化疗过程顺利，期间患者定期复查腹部增强CT，病情控制稳定。2022 年4 月11 日首诊。患者精神尚可，大便溏稀，5 ～6 次/d，无腹胀腹痛、恶心呕吐，稍有咳嗽，咳白稀痰，手足麻木，食欲一般，夜寐尚可。小便正常。舌淡红苔白稍腻，脉弦缓。辨证为脾虚湿滞，癌毒未尽证。治疗以健运中焦，兼以解毒为主。具体处方：黄芪15g，炒白术12g ，人参10g，茯苓10g ，半枝莲15g，山慈菇10g，五味子10g ，陈皮6g，当归10g，半夏10g，炙甘草6g ，鸡内金10g。共10剂，1 剂/d。

2022 年4 月22 日二诊。大便次数较前减少，质地成形，咳嗽已除，仍手足麻木，食欲改善，舌淡红，苔薄白，脉弦细。处方：前方去五味子，加阿胶15g，生地黄15g，鸡血藤15g。共10 剂，1 剂/d。

2022 年5 月2 日三诊。患者大便尚可，手足麻木感减轻，余无特殊不适。舌脉象同前。前方改炒白术为白术10g。后患者手足麻木感明显改善，前方加减巩固疗效，定期随访患者状况良好。

按：本案为直肠癌根治术后辅助化疗后患者，元气亏虚，脾胃功能失调，升降失司，故治疗以“湿化成”类药物“调脾胃，实元气”为主。首诊时患者大便溏稀，稍有咳嗽，咳稀痰，考虑脾胃虚弱，运化失司，痰饮内停，上逆犯肺，四诊合参，考虑脾虚湿滞，癌毒未尽证，治法以健运中焦，兼以解毒为主。方选补中益气汤加减，以“湿化成”之黄芪、人参、白术、甘草为主，补脾益肺，半夏降逆化痰；患者咳嗽，因此不用“风升生”之升麻、柴胡，改用“燥降收”之茯苓、五味子；患者苔稍腻，考虑气郁明显，故用陈皮梳理气机；配合当归调和气血；患者食欲一般，加鸡内金，配合白术健脾消食以助运化，亦有“枳术丸”之意，因患者脾虚便溏，故以鸡内金代枳实；患者癌毒未尽，故以“寒沉藏”之半枝莲、山慈菇清热解毒散结；此时患者虽有手足麻木，考虑血虚风燥，但患者痰湿明显，暂不用补血药，恐滋逆害胃。二诊时患者大便溏稀较前明显好转，咳嗽已除，此时患者痰饮已化，仍手足麻木，考虑血虚失于濡养，故去“燥降收”之五味子，加“湿化成”之阿胶、生地、鸡血藤养血祛风。三诊时患者大便正常，手足麻木较前改善，药中病机，继进前方。

小 结

李东垣创立了脾胃内伤学说，对于元气不足之证，善用“湿化成”类药物补益脾胃，充养元气，同时配伍“风升生”类药物恢复气机升降，在临床应用中取得了良好的治疗效果。CRC 作为一种慢性疾病，亦属于内伤疾病范畴，而李东垣作为内伤学说的代表人物，在临床治疗中让后世医家受益匪浅，值得广大医家借鉴。因此，我们应该系统学习李氏的学术思想，并将其广泛应用于临床实践，更好的造福广大患者。