范梅红教授应用银翘散治疗小儿疾病验案举隅

周海燕,王 敏,范梅红

(1.山西中医药大学,山西 太原 030000;2.山西中医药大学附属医院,山西 太原 030000)

经典名方银翘散出自清代温病学家吴鞠通《温病条辨》,云:“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒者,辛凉平剂银翘散主之。”[1]主要用于风温病初起,被誉为“温病第一方”。现代多用于治疗急性上呼吸道感染、肺炎等呼吸道疾病,亦可用于手足口病、过敏性紫癜、流行性乙型脑炎、流行性腮腺炎、热性惊厥、肾病综合征等病治疗。

范梅红教授,主任医师,研究生导师,从事儿科工作30余年,具有丰富的临床经验。范梅红教授在多年临床工作中使用银翘散加减治愈小儿多种疾病,效果显著。现将范教授运用银翘散的四则医案及经验总结如下。

1 病毒性心肌炎

陈某某,男,10岁,2022年5月21日初诊。主诉:咳嗽流涕10余天,伴胸闷气短2天。现病史:患儿10天前运动受风后出现打喷嚏、轻微咳嗽及鼻塞流涕,后症状渐加重,昼夜皆咳,咳吐少量痰液,质黏色黄白相间,流少量黄浊涕,全身乏力不适,6天前自行就诊于私人诊所,服用中药3天,病情稍减轻,仍咳嗽流涕。2天前自觉胸闷、气短,并胸前疼痛发作2次,每次持续3s左右。现症见:咳嗽咳痰,鼻塞流涕,胸闷气短乏力,纳一般,眠良,二便调。舌红苔黄,脉数。既往体健,无食物、药物过敏史。体格检查:双肺呼吸音增粗,闻及散在湿啰音。心率86次/min,心律齐,未闻及病理性杂音。辅助检查:心肌酶谱:肌酸激酶:223.9IU/L,肌酸激酶同工酶:28.2IU/L,乳酸脱氢酶:347.0IU/L;C反应蛋白:9.55mg/dL。心电图示:窦性心动过速,正常范围心电图。西医诊断:急性上呼吸道感染、病毒性心肌炎;中医诊断:感冒、心悸;辨证:风热犯心。治疗给予银翘散合生脉散加减:金银花10g,连翘10g,射干8g,蝉蜕6g,僵蚕8g,蒲公英9g,鱼腥草9g,牛蒡子9g,薄荷9g,桔梗9g,人参5g,麦冬9g,五味子9g,丹参9g,瓜蒌9g,甘草6g。8剂颗粒剂,水冲服,早晚空腹温服。嘱其避免剧烈运动。

二诊(2022年5月30日):患儿服药后咳嗽频次减少,偶有咳痰、流涕,仍感鼻塞、胸闷气短、乏力不适,未感心痛,纳眠可,二便调。舌红苔黄,脉略数。体格检查:双肺呼吸音粗,闻及散在湿啰音。心率83次/min,心律齐,未闻及病理性杂音。辅助检查:心肌酶谱:肌酸激酶:199.2IU/L,肌酸激酶同工酶:22.7IU/L,乳酸脱氢酶:290.1IU/L;C反应蛋白:4.65mg/dL。初诊方去射干、蝉蜕、僵蚕继续服用8剂,早晚空腹温服。嘱其避免剧烈运动,卧床休息,以免加重病情。

三诊(2022年6月7日):患儿呼吸系统症状基本痊愈,胸闷乏力明显缓解,舌红苔薄白,脉略数。复查心肌酶谱、C反应蛋白已无明显异常。给予生脉颗粒2盒,每次10g,每日3次。嘱其适当运动,注意休息。

按:病毒性心肌炎是由病毒侵袭引起的心肌炎性病变,临床以引起上呼吸道感染和肠道感染的病毒最为多见[2]。本病临床症状各异,轻者表现为无症状,重者表现为心力衰竭甚至心源性猝死,多发于儿童及青少年[3]。本病属于中医风温、心悸、胸痹等范畴,正式病名规范为“心瘅”[4]。范梅红教授依据多年临床经验,认为小儿病毒性心肌炎虽病位在心,但临床发病多与肺脏相关,感冒咳嗽等导致心肌损伤者最为多见。本病患儿年少,体质不盛,初起风热外邪侵袭肺卫,见咳嗽流涕诸症。心肺相近且经脉相连,经肺入血,内舍于心,则胸闷气短,偶发胸痛。患儿本正气未足,又风热邪毒内犯心肺,耗伤机体气阴,则气短乏力,精神差。内外因相合,正气亏虚、邪毒侵心是发病要点,气阴耗伤、痰瘀凝滞是病情进展。范梅红教授提及本病临床虚实夹杂多见,治疗当扶正祛邪两者并施方可奏效,以银翘散加减、生脉散加丹参、瓜蒌合用治之。金银花、连翘气味芳香,疏散风热的同时还可清热解毒;薄荷、牛蒡子疏散风热,清利头目,牛蒡子还可滑肠通便;射干、蝉蜕、僵蚕相配清热解毒、祛痰止咳;蒲公英、鱼腥草清热解毒并消痰散结;桔梗功在升浮发散,宣肺祛痰利气以止咳。人参、麦冬、五味子发挥益气生津作用,同诸多清热药配伍,清热不伤正,补益不留邪。病情迁延,气血失和,痰瘀阻滞心脉,加用瓜蒌、丹参化痰宽胸、活血祛瘀以止痛。甘草可调和诸药,护胃安中。诸药共奏清热解毒、活血益心之功,体现“清、补、通”三法。

2 荨麻疹

李某某,女,4岁,2022年8月10日初诊。主诉:颈间、前胸及四肢见散在皮疹2天。现病史:患儿2天前食用肥甘厚味后自觉颈间瘙痒,随即出现淡红色皮疹,后前胸、四肢相继出现,皮疹散在分布,数量少。伴干咳,间断发作,未见咳痰、流涕、发热等症。现症见:颈间、前胸及四肢见少量散在皮疹,色淡红,常觉瘙痒难耐,伴间断干咳。纳可,喜食肉类,大便稍干,每日一行。因皮疹瘙痒,睡眠不佳。舌红苔色黄微腻,脉数。既往史:今年多次因外出活动、饮食不当出现皮疹,曾自行口服盐酸西替利嗪片,可缓解,仍反复发作。体格检查:颈部、前胸、四肢见散在淡红色皮疹,周围见红色抓痕;双肺呼吸音粗。西医诊断:荨麻疹;中医诊断:瘾疹;辨证:风热袭表、肺胃热盛。治以疏风解表、清热利湿。方药:金银花8g,连翘8g,荆芥6g,牛蒡子8g,薄荷8g,防风8g,牡丹皮8g,赤芍8g,黄柏8g,苦参6g,麸炒苍术8g,薏苡仁12g,白鲜皮8g,地肤子8g,刺蒺藜8g,炒鸡内金8g,炒莱菔子8g,甘草6g。用量用法:8剂颗粒剂,水冲服,早晚空腹温服。辅助行小儿推拿治疗。

二诊(2022年8月17日):患儿服中药、行推拿治疗后症状明显改善,皮疹基本消退,现无痒感;干咳已止。体格检查:颈部、前胸、四肢未见明显皮疹;双肺呼吸音清。纳佳,眠一般,大便稍干,每日一行。舌红苔色黄微腻,脉数。再行小儿推拿以提高机体免疫力,嘱其注意饮食,少食油腻厚味,出行避免受风。

按:荨麻疹是皮肤及黏膜的小血管扩张及渗透性增加所致的局限性水肿反应性疾病[5],表现为局限性、暂时性、瘙痒性潮红斑块或风团。荨麻疹的儿童患病率最高,近20年来随着社会、医学发展,荨麻疹患者的负担有所减轻[6]。目前本病病因尚未明确,西医多选用抗组胺药物治疗,但存在部分疗效不佳的情况[7]。荨麻疹属于中医学“瘾疹”“风团”等范畴,病因病机以禀赋不足、邪毒诱发为主。本病患儿年幼肺脏娇嫩,体表卫气未盛,腠理疏松,无论风寒或风热邪气侵袭肌表均易发作皮疹,且瘙痒不适;平素喜食肉类,但脾胃运化功能未全,胃肠易有积滞,日久郁而化热,则形成中焦湿热体质,郁于皮肤腠理间,正如《奇效良方》有云:“今富贵之人,不知其节,以饮食久煿、膏粱厚味、醇酒辛辣之物,日久太过,其味具厚,乃阳中之阳。逆于肉理则湿气太胜,湿热之化而上行,其风块多出于胸部、或见于四肢。”外邪入里袭肺则干咳难止。范梅红教授仔细察看皮疹形态,总结患儿病机为风热袭表、肺胃热盛,治以银翘散合利湿消积之品。金银花、连翘芳香疏散,透热达表;薄荷、荆芥质清辛散,长于祛风透疹止痒;防风乃治疗瘾疹瘙痒必用药物,无论风热、风寒皆可配伍;牛蒡子清热宣肺、散风止痒,并可通便;遵循“治风先治血,血行风自灭”的原则,加赤芍、牡丹皮凉血活血;地肤子能清除郁结皮肤的湿热与风邪,治疗风疹瘙痒效果良好,与黄柏、苦参、白鲜皮、刺蒺藜同用效佳;麸炒苍术、薏苡仁健脾利湿以助运化;炒鸡内金、炒莱菔子健胃消食、行气除胀、降气止咳;甘草可调和诸药,诸药合用共奏疏风解表、清热利湿之功。

3 肠系膜淋巴结炎

白某,男,6岁,2021年10月9日初诊。主诉:脐周及下腹部间断疼痛1月,伴咽痛5天。现病史:患儿近1月来常觉腹部疼痛,以脐周及下腹部为主,疼痛拒按,1天内可多次发作,多进食后发生或加重,持续短暂时间后缓解,曾自行口服健胃消食口服液,效果一般。5天前出现咽痛症状,家长观察患儿咽部色红微肿。现症见:腹部间断疼痛,伴咽痛,未见发热、恶心呕吐、腹泻等症。纳可,喜食油腻甜味零食,形体偏胖。大便干,2～3日一行,小便短赤。眠一般。患儿表情痛苦,精神差。舌红苔黄腻,脉滑数。既往反复呼吸道感染,无食物、药物过敏史。体格检查:腹部压痛(+),无反跳痛,咽部充血肿胀。辅助检查:腹部彩超示脐周多发淋巴结肿大。西医诊断;肠系膜淋巴结炎;中医诊断:腹痛;辨证:湿热毒邪蕴结。治以清热解毒,散结消肿。方药:金银花8g,连翘8g,蒲公英8g,牛蒡子8g,薄荷8g,芦根6g,漏芦8g,皂角刺8g,夏枯草8g,木香8g,炒白芍10g,醋香附8g,醋延胡索8g,乌药8g,山楂8g,黄芩8g,甘草6g。用量用法:6剂颗粒剂,水冲服,早晚空腹温服。

二诊(2021年10月15日):患儿服药后腹痛较前减轻,发作次数减少,咽痛缓解,纳可,大便仍2～3日一行,质干,小便色黄。眠一般。舌红苔黄腻,脉滑数。体格检查:腹部压痛(±),无反跳痛,咽部充血肿胀减轻。初诊方加火麻仁继续服用5剂,早晚空腹温服。嘱其饮食定时定量,少食不易消化的食物。

三诊(2022年10月22日):患儿腹痛基本痊愈,偶有发作,无咽痛。舌淡红苔微黄腻,脉滑数。嘱其注意饮食,加强锻炼。

按:肠系膜淋巴结炎典型的临床症状为以阵发性、反复性为特点的腹痛,脐周或右下腹多见,或伴发热、恶心呕吐、腹泻或便秘等症。本病好发于冬春两季,多见于7岁以下小儿,男多于女[8]。发病前常有呼吸道或肠道感染病史,病毒或细菌入侵肠系膜而导致肠系膜淋巴结肿大,故西医治疗给予抗菌、抗病毒等药物[9]。在中医学中并无肠系膜淋巴结炎这一病名,根据其临床特点多归属于“腹痛”范围[10]。本病病因病机可分寒热两端:小儿先天脾胃多不足,外感热毒秽浊邪气侵袭肠道或饮食不当致胃肠积滞、湿热内生,湿热毒邪蕴结于肠道,气血运行阻滞,不通则痛;或饮食生冷过多,耗伤脾阳,运化不健,则寒湿食积阻滞,气血运行不畅,不通则痛。范梅红教授依据多年临床经验认为本病因热所致者较为多见,热、湿、食三者夹杂,日久气郁血瘀,则致肠道邪毒聚集,腹痛时作。本病患儿日常饮食不健康,体内诸邪蕴结而腹痛,热邪循经上传咽喉,咽红肿痛。范教授选用银翘散加减治疗,取其清热解毒、辟秽化浊之功。方中金银花、连翘、蒲公英发挥清热解毒、散结消肿功效;牛蒡子苦寒,解毒利咽消肿且泻热通便;薄荷不仅清热利咽,还芳香辟秽、化湿和中;芦根清热生津;夏枯草、皂角刺同漏芦配伍清热消肿散结;木香归脾胃大肠经,乃健脾消食、行气止痛要药,与炒白芍相配健脾止痛效佳,与醋香附、醋延胡索及乌药配伍行气活血止痛效强;黄芩清利中焦湿热,以助除脾胃及大肠积滞;山楂消食化积,并且可行气散结、化瘀止痛;甘草调和诸药,护胃和中。

4 抽动障碍

王某某,男,8岁,2022年5月28日初诊。主诉:眨眼、面肌抽动、清嗓1月余,加重4天。现病史:患儿1月前出现眨眼、面肌抽动、清嗓症状,动作有力,发作次数较多、时间不定,未进行诊疗,4天前受风感冒后诸症明显加重。现症见:频繁眨眼、面肌抽动、清嗓,伴轻微咳嗽,咳少量黄痰,鼻塞流涕,面红咽痛,纳可,大便调,小便黄,眠差。精神一般,舌红苔白,脉弦数。家长诉患儿平素性情急躁易怒、耐心差。既往体健,无食物、药物过敏史。体格检查:心肺听诊未闻及明显异常;咽部充血。西医诊断:抽动障碍;中医诊断:抽动症;辨证:肝风内盛兼外风引动。范梅红教授治以疏散风热,熄风止动,方药:金银花10g,连翘10g,牛蒡子8g,蒲公英8g,鱼腥草8g,薄荷9g,菊花9g,秦艽10g,防风10g,地龙6g,炒僵蚕6g,珍珠母8g,钩藤8g,天麻8g,石决明8g,酒黄精9g,白芍9g,当归9g,甘草6g。用法用量:8剂颗粒剂,水冲服,早晚空腹温服。范教授告知父母注意电子产品使用时间,保持心情愉悦。

二诊(2022年6月10日):患儿眨眼、面肌抽动、清嗓等动作发作次数明显减少;咳嗽流涕诸症消失,面红咽痛缓解,小便微黄,眠差。舌红苔白,脉弦数。体格检查:咽部充血减轻。初诊方去牛蒡子、蒲公英、鱼腥草,加用酸枣仁、柏子仁安神助眠,继续服用8剂,早晚空腹温服。嘱其避免施加压力,清淡饮食。

三诊(2022年6月25日):患儿偶尔眨眼,睡眠状况一般,余无不适,舌红苔白,脉弦。二诊方去地龙、炒僵蚕、珍珠母、石决明、酒黄精,继续服用5剂,早晚空腹温服。1周后随访患儿无明显不适。

按:抽动障碍是儿科常见的神经精神障碍性疾病,以抽动为主要特征,表现为一个或多个部位的肌肉运动性抽动和(或)发声性抽动,多见于5～10岁儿童,男多于女[11],现代医学以药物治疗为主,如硫必利、可乐定等。中医学没有关于抽动障碍的明确表述,根据临床表现可归属于“瘈疭”“抽搐”“筋惕肉瞤”“慢惊风”等范畴[12],肝亢风动是主要病机。范梅红教授认为本病与五脏密切相关,依据小儿生理特点及五行关系提出在临床中除肝风内盛可引起抽动外,外风侵袭亦可引起或者加重抽动。范梅红教授认为小儿肝常有余,情志过极则肝阳上亢、化火生风而抽动;再外风入里,引动肝风,内外相招,则抽动更甚;肺为清虚之脏,小儿肺常不足又外邪伤肺,则肺脏更虚,肺金无力克制肝木,肝阳偏亢故风动。病例患儿本肝火旺盛而风动,又外受风热而加重,范教授以银翘散合平肝熄风药治之。方中金银花、连翘芳香疏散,清热解表力强;牛蒡子、蒲公英、鱼腥草性寒,发挥祛风清热、利咽祛痰功效;薄荷、菊花既助银翘清轻凉散,又均入肝经以疏肝郁、清肝热;防风乃治风要药,辛散外风的同时又平熄内风,秦艽清热祛风、和血疏络,此二药为“风药中之润剂”;动物药地龙、僵蚕入肝经,功善平肝熄风,地龙可清肺止咳,僵蚕可疏风散热;天麻、钩藤、珍珠母、石决明平肝抑阳、熄风止动;当归、白芍养血活血,体现“治风先治血,血行风自灭”之法,并制约诸风药之温燥;酒黄精平补肺脾肾气阴,有助于增强患儿正气、祛除风邪;甘草调和诸药。诸药共奏外散风热、内熄肝风之功,体现了表里同治、疏清并用的治疗法则。

5 结语

银翘散被称作“辛凉平剂”,功效特点集中于“透”“清”二字,使得邪气向外向上散发。通过分析上述四则病案,不难看出范梅红教授应用此方并不局限于温病初起,强调以风热侵袭为病机关键乃银翘散的使用总则,故可治疗因风热二邪引起的小儿肺系、脾胃、心肝及肾系等多种疾病,体现“异病同治”的原则。范梅红教授还提及治疗儿科疾病应以小儿特有的生理病理特点为基础,坚持整体观与辨证论治,全面分析患儿的症状体征,把握核心病机,抓住时机准确用药则能收效颇丰。