筑牢长期护理保险基金安全防线

文/李科仲 赖晓薇

自开展新一轮长期护理保险改革以来，成都市青白江区医保局查处了成都市首例违反长护协议规定的案件。现以该案为例，浅析青白江区加强长护险基金监管的主要做法和思考。

案例简介

案件基本情况。2023 年1 月，青白江区医保局接到投诉，查实辖区一入住类定点护理机构将专业护理待遇（500 元/月）作为额外收入，在与失能人员结算时未将专业护理待遇进行抵扣，涉及违规金额1000 元（2 个月）。根据《成都市长期护理保险定点护理机构服务协议》规定，对该机构作出约谈、限期整改、清退违规金额1000 元、支付违约金2000 元的处罚。调查期间，机构主动交代其他入住人员也存在一样的情况，并将费用清退给了参保群众，涉及失能人员共计33 人，挽回参保人员经济损失12.93 万元。

案件处置难点。一是对违规金额清退存在分歧。按照协议规定，案件发生时基金已经支付，应当清退回基金。但入住机构专业护理待遇应当与入住费用进行抵扣，只考虑退回基金，失能人员的权益得不到保障，大多数人认为将违规金额退还失能人员比较合理。二在于是否按照协议进行2 倍违约处罚。有人认为，立案调查后，办案人员应对类似投诉情况进行全面调查，调查后发现的问题都应该按协议进行处理。鉴于在试点阶段，机构属住院类和上门类定点护理机构，误认为专业护理费用是应得收入，主观上不存在故意行为，而且机构主动交代并将违规金额退还参保群众，检查的目的不是处罚，是为了及时制止违法违规行为，更重要的是要维护参保群众合法权益，最终未对机构其他同样情况进行清退回基金和两倍违约金处理。

主要做法

长期护理保险基金安全有效是长期护理保险制度可持续、高质量发展的基石。试点以来，青白江区医保局高度重视长护险基金安全工作，按照成都市医保局统一部署，通过健全机制、强化意识、严格监管，切实筑牢长护基金安全防线。

健全工作机制，提升监管效能。一是健全基金监管体系。制定《青白江区医保基金安全监管行动方案》，打破传统基金监管“重基本、轻长护”格局，将长护险基金监管作为重要内容纳入基金监管总体规划，增加区民政局为打击欺诈骗保工作联席会议制度成员单位，提升区域内联合惩戒威慑力，切实强化长护基金监管。二是健全案件审评制度。建立《青白江区医疗保障案件“三审一评”工作制度》，成立案审组、联审组、会审组对长护案件进行分类审议，依托打击欺诈骗保工作联席会议制度成员单位对已结案案件进行评议，进一步提升长护领域治理能力，推动执法检查能力提升，维护相关主体的合法权益。三是实施两张清单管理。结合长护险运行特点，对长护险全流程、各重点环节进行深入研判，建立《长护险风险防控清单》和《定点长护机构基金监管常见问题负面清单》，梳理风险点8个并针对性制定防控措施18 条，形成长护机构基金监管常见问题负面清单7 个，指导机构进行自查自纠，推动机构自律管理。

加强宣传培训，筑牢安全意识。一是注重宣传引导。与全区7 个镇（街道）、83 个村（社区）、385 家定点机构（14 家长护定点机构和371 家定点医药机构）联动推进“长护险政策集中宣传月”和“医保基金监管集中宣传月”等活动，全力构建“1+7+83+N”长护基金宣传服务架构，形成“横向到边、纵向到底”的宣传格局。创新打造“长护‘莲莲’看”宣传品牌，内容涵盖政策解读、典型事例、长护人先进事迹等，已发送系列推文14 期，阅读量达10000 余人次，在全社会营造共护长护基金安全良好氛围。二是分类组织培训。着力“送政策解难题”和“提能力补短板”，开设“医保讲堂”8 次，针对定点护理机构不同特点开展“订单式培训”，就长护基金监管要求、负面清单内涵、长护险政策、定点服务机构协议等进行宣讲培训，采取“视频+直播”形式，力争每次宣讲实现长护领域从业人员培训全覆盖，推动从业人员思想认识和政策理解“双到位”，切实提升长护基金安全意识。三是开展“净网”行动。秉承“服务+监管”理念，建立典型案例“普规普纪”长效工作机制，按季度组织召开“普规普纪”典型案例剖析会议，帮助机构分析问题原因，合理制定整改措施，实现从“结案了事”向“案结事了”的转变，做到“查处一例、警示一片”；按照市局统一部署，大力开展“净网计划”，制定《推动医保惠民政策走深走实行动方案》，建立“及时发布、准确解读、精心指导、跟踪问效、适时反馈”五步工作法，全力推动长护政策正确实施、规范运行、落地见效。

聚焦关键主体，严格基金监管。一是严格评估人员管理。失能评估人员就是长护险基金的“守门人”，其行为是否规范，水平是否过硬，直接关系到基金的使用和安全。青白江区自试点之初就制定了评估人员管理制度，建立评估人员准入、退出、考评机制，坚持凡进必“训”原则，组建一支由14 名评估专家和36 名评估员组成的评估（复评）队伍，并依托定点医疗机构实现对评估人员的有效管理，建立评估人员工作台账，实行履职全过程记录，新进评估人员评估工作全覆盖考评，对所有评估工作随机开展抽查监督，严格评估人员管理、规范评估行为、提升评估水平，确保评估结果公平公正。二是做好定点服务机构监督。严格落实《成都市长期护理保险定点服务机构管理办法》，联合民政、卫健等部门实施机构准入联合评估，严格机构准入管理。建立长护机构宣传备案制度，在实现所有村（社区）宣传全覆盖的同时，有效杜绝招揽乱象，形成公平竞争格局。采取季度巡查、年度考核、飞行检查、跟踪回访、满意度调查等方式，对护理机构管护人员备案及在岗情况、照护服务质量、费用上传与结算、失能人员住院外出等情况进行全过程监督，及时处理违法违规行为，实施日常检查结果与年度考核分数挂钩激励约束，确保监督实效。三是做好居家护理人员监督。严格按照“人脸识别+实地回访”相结合手段，实施失能状态动态监管，对发生变化的及时复评，每月在待遇发放前通过社保、医保系统对死亡、转出人员进行实时比对，提前发现需待遇终止人员，做到长护待遇应发尽发，应止即止。

几点思考

加强培训指导是基础。长护险政策处于试点阶段，政策调整较快，针对改革要点，要及时做好政策解读培训，让机构从业人员读懂政策，准确实施，做好提醒服务。青白江区查处的首例案件发生的原因之一就是机构对政策理解存在偏差，可见加强机构培训指导尤为重要。

有效分类施策是关键。长护险管理可以借鉴基本医疗理念，但由于具体违规表现形式存在差异，更多的表现在政策、服务执行不到位、不真实，要针对各环节风险点进行研判，坚持问题导向，针对性制定防控措施，紧盯关键环节进行分类施策。

确保基金安全是底线。长护险基金是参保人员享有失能照护的重要保障，是医疗保障基金的组成部分，要在试点阶段就将严格长护基金监管摆在重要位置，违规行为发现一起查处一起，在长护领域筑牢打击违规行为高压态势，让机构树立“不敢违、不想违”意识，自觉坚守基金安全底线，确保长护险基金安全有效。

维护群众利益是根本。建立长期护理保险制度最根本的目的就是要减轻失能家庭经济和照护负担，让失能人员得到更好的照护。在加强基金监管查处违规案件的过程中，要始终坚持以人民为中心，始终将参保群众合法利益是否得到保障放在第一位，精准服务“一老一小”，增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

下一步，青白江区医保局将持续推动长护险政策走深走实，持续提升长护险待遇保障水平，持续保障长护险基金安全有效，持续推动长护险扩面提能、服务优化、赋能产业发展，保障长护险制度又好又快发展，以实际行动守护人民幸福美好生活。