功能性促性腺激素瘤(FSH瘤)1例报道*

田琦民,刘 琳,2,郭亚荣,谢泽慧,马晓玲,2**

(1.兰州大学第一临床医学院,兰州 730000;2.兰州大学第一医院生殖医学中心,兰州 730000)

1 临床资料

患者,女,20岁,2019年因“月经不调”就诊。初潮年龄12岁,月经周期2～3d/27～28d。体质量指数(body mass index,BMI) 20.55kg/m2。2019年无明显诱因出现月经淋漓不尽,月经紊乱,FSH 12.70mIU/mL,给予妈富隆间断治疗,好转。2020年外院超声示:双侧卵巢增大并多发小囊肿,考虑多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS),给予孕激素及避孕药间断治疗(具体不详)。2021年8月复查激素:FSH 13.10mIU/mL,E2910.20pg/mL。2021年9月检查超声示,双附件区囊性占位,考虑黄素化囊肿。2022年2月复查性激素:FSH 17.50mIU/mL,E21119.00pg/mL,间断性避孕药治疗。2022年7月复查超声示,子宫、双侧附件区声像图未见明显异常。2022年8月19日行头颅MRI检查示:垂体饱满,强化不均,垂体柄右偏,视交叉受压,考虑垂体腺瘤(图1A)。9月6日行神经内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除+鞍底重建术,肉眼见灰白灰红色碎组织,大小1.0cm×0.4cm×0.2cm。2022年12月7日行腹部超声复查:子宫、双侧附件未见明显异常。2022年12月7日行头颅MRI复查:鞍区术后改变,鞍内偏右侧不均质强化结节影(图1B)。2022年9月9日术后病理:FSH(+),PIT-1(+),Syn(+),SSTR(+),LCA(-),GH(-),LH(-),TSH(-),ACTH(-),PRL(-),p53(-),GFAP(-),CKp(部分+),SF1(-),T-PIT(-),Ki67阳性细胞数1%。病理诊断:(垂体)垂体腺瘤(图1C)。术后随访至今,月经规律。

2 讨 论

垂体促性腺激素瘤是一种垂体良性肿瘤,占垂体瘤的13.3%,以男性中青年为主,发病隐匿,病程较长。垂体促性腺激素瘤分为无功能性和功能性,功能性垂体促性腺素瘤全球报道目前很少,只有几十例。无功能性肿瘤没有明显临床表现;功能性垂体促性腺激素瘤常伴有促性腺激素,垂体分泌卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)增加,导致卵巢或睾丸分泌过多的雌激素或雄激素等,进而产生一系列临床症状。大多数垂体肿瘤没有遗传倾向,极少数病例可在GNAS和USP8基因中发现体细胞突变,小部分病例有种系遗传缺陷或胚胎突变,导致嵌合体。

2.1 临床症状 女性垂体促性腺激素瘤患者的主要症状为月经不规律、异常子宫出血、不孕不育、卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulate syndrome,OHSS)。男性患者的主要症状为睾丸肥大和性功能障碍。绝经后患者无临床症状,垂体腺瘤变大压迫神经才被发现。对于患有不明原因的卵巢过度刺激症或纤维瘤病的女性,应考虑诊断为功能性促性腺腺瘤。患有功能性促性腺腺瘤的女性中,E2水平升高,血清FSH水平可正常或轻度升高,血清LH水平通常受到抑制。

2.2 诊断与鉴别诊断 由于垂体促性腺激素瘤的异质性,诊断相对困难。临床症状与腺瘤大小相关,比较大的腺瘤组织压迫邻近组织器官而引起视力障碍甚至失明,垂体功能低下、性腺功能减弱等表现。功能性垂体FSH瘤应与垂体泌乳素瘤伴随的高PRL血症、多发性卵巢囊肿、PCOS、垂体转移瘤鉴别。垂体泌乳素瘤为较常见垂体腺瘤,两者可从临床表现、血清激素水平、胰岛功能等鉴别。对于不符合PCOS标准的多发性卵巢囊肿患者,且没有接受促排卵治疗,应高度怀疑垂体FSH腺瘤。对功能性FSH分泌型垂体腺瘤的早期诊断有助于保存生育力,并避免患者重复行卵巢囊肿切除术。PCOS中LH/FSH比值通常与临床或生化高雄激素血症相关,卵巢轻度增大,囊肿直径超过1cm。多囊卵巢合并不孕症和不规则阴道出血的患者,血清E2正常或升高,FSH升高,LH降低,应行头颅MRI检查。垂体转移瘤罕见,确诊难,影像学表现复杂不典型,应结合病史、临床表现、病理报告、各项检查等综合考虑,进行MDT会诊,降低误诊率。

2.3 治疗 垂体FSH瘤治疗以手术切除为主,治疗目的在于彻底切除肿瘤,尽力保留正常的腺垂体组织,避免术后出现腺垂体功能减退症,经鼻蝶入路垂体瘤切除术+鞍底重建术是首选治疗手段。对于术后月经周期和排卵未恢复患者或因瘤体切除过大引起继发性低促性闭经的患者可考虑促排卵达到受孕目的。研究表明,垂体激素综合评分可能与垂体无细胞大腺瘤和巨大腺瘤手术切除后的垂体功能评估有关。最新研究表明,多巴胺激动剂是预防复发性手术的最佳药物,应考虑用于残留物较大或具有与肿瘤高风险性患者。替莫唑胺用于侵袭性腺瘤和癌。绝经前女性出现月经紊乱、溢乳、头痛、视野缺损、FSH激素升高且促性腺轴未有负反馈调节(不受控制)等症状时,应行头颅MRI检查,确诊功能性FSH瘤后,药物保守治疗通常无效,手术经鼻-蝶窦切除垂体瘤+鞍底重建术是首选的术式,术后应长期随诊性激素水平、月经情况、盆腔超声及垂体MRI。

综上所述,功能性垂体FSH腺瘤是一种非常罕见的垂体瘤,需与其他相似疾病鉴别,影像学表现多变且无典型特征,做到早诊早治。应结合患者病史、临床表现、术前其他系统筛查等综合分析,并请神经外科、内分泌科等多学科会诊,以最大限度降低误诊率。