国内外常见女性生殖道感染流行现状及进展*

李 婷,刘朝晖

(首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院妇科,北京 100026)

女性生殖道感染是妇科常见疾病之一,包括常见内源性感染、性传播感染(性传播疾病)及医源性感染,严重影响了妇女的生殖健康及身心健康,增加了艾滋病感染风险并可造成不良妊娠结局,目前已成为全球范围内关注的公共卫生及社会问题[1]。自20世纪50年代起,外阴阴道假丝酵母菌病(Vulvovaginal Candidiasis,VVC)、阴道毛滴虫病(Trichomoniasis,TV)、宫颈炎等常见女性生殖道感染的防治被列为各级妇幼保健机构的日常工作内容,并取得了显著成效。近年,女性生殖道感染发生率上升,我国女性生殖道感染具有患病率高、无症状比例高、不就诊比例高和耐药率高的特点。《“健康中国2030”规划纲要》和2021年至2030年中国妇女儿童发展纲要中均特别强调妇幼健康是全民健康的基石,将提升妇幼健康素养作为政府和社会的工作重点。本文通过回顾近年来国内外常见女性生殖道感染的流行现状及进展,为进一步开展研究以及为国家制定相应的防治策略与措施提供参考。

1 阴道炎

1.1 细菌性阴道病 细菌性阴道病(bacterial vaginosis,BV)是指以阴道内正常产生过氧化氢的乳杆菌减少或消失,而以兼性厌氧菌及厌氧菌增多为主导致的阴道感染,是女性最常见的阴道炎类型,多发生于性活跃期的妇女[2]。

不同国家和地区BV的发病率因人群、种族、诊断方法而有差异。从全球范围内看,BV在非洲西部及南部的患病率最高,部分城市可高达68.3%,BV患病率可能与该地区的经济水平相关[3]。美国全国样本数据显示,美国育龄妇女BV患病率为29%～49%,其中约80%为无症状,无性生活女性患病率为18.8%,孕妇患病率为25%,黑种人患病率显著高于白种人,性活动在BV中的作用尚未明确,但随着性伴侣数量的增多,BV患病率增加[3]。我国调查数据显示,BV在健康体检妇女中约占11%,在妇科门诊阴道炎症患者中占36%～60%,其中10%～40%无临床症状[4-6]。BV复发率较高,国外研究证实BV的初始治愈率为70%～90%,治疗后1个月的复发率为20%,治疗后6～12个月的复发率可高达60%～80%[7]。抗生素治疗后有益的乳杆菌未能在阴道内重新定植可能是BV复发率较高的原因,抗生素治疗后的菌群常以惰性乳杆菌为主,该菌在阴道微生态环境中的作用仍存争议[8]。

多年来国内外妇产科医生对无症状BV患者是否需接受治疗存在争议。国内一项研究表明,乳杆菌治疗组的治愈率均明显高于对照组(全分析集:44.4% vs 6.7%,符合方案集:52.5% vs 2.6%,P<0.001),治疗后2周及4周均未见复发,建议采用益生菌制剂治疗育龄期无症状BV,可改善预后且安全有效[9]。

1.2 外阴阴道假丝酵母菌病 VVC是指假丝酵母菌感染引起的阴道炎症,以白假丝酵母菌为主,光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌等占少数。典型症状为外阴瘙痒、阴道灼热痛、性交困难、排尿痛和阴道分泌物异常(豆腐渣样白带)。其病原学诊断包括:显微镜检查见到芽生孢子、假菌丝或菌丝;阴道分泌物真菌培养或商业试剂检测显示假丝酵母菌阳性。75%的女性一生中至少患过1次VVC急性感染,40%～45%的女性至少患过2次急性发作[2],发病率仅次于BV[10]。我国妇科门诊就诊患者中超过一半的患者因生殖道感染就诊,其中VVC占3%～10%[2,11]。

国内外研究报道,VVC病原菌均以白假丝酵母菌为主,占70%～90%,光滑假丝酵母菌次之。2006年至2013年间北京市VVC患者阴道假丝酵母菌耐药变迁监测数据显示,VVC致病菌株中白假丝酵母菌构成比从2006年约89.4%逐年降至2013年的77.2%,其余非白假丝酵母菌构成比呈逐年上升趋势[12]。随着抗菌药物的广泛应用,真菌耐药率呈增加趋势。国外研究报道,白假丝酵母菌及光滑假丝酵母菌对氟康唑的耐药率分别为3.7%及1.2%,且白假丝酵母菌耐药率呈逐年上升趋势[13]。一项全国2015年大样本数据显示,制霉菌素对研究中分离的所有菌株均保持有较高的抗菌活性,耐药率低于4%[14]。此外,对复发性VVC(Recurrent VVC,RVVC)患者的阴道分离菌株进行基因型及核型分析及体外药物敏感性研究结果显示,阴道白假丝酵母菌是RVVC的主要致病菌,RVVC治疗首选制霉菌素,阴道内同一定植菌株的潜伏可能是RVVC反复发作的原因[15]。白假丝酵母菌和非白假丝酵母菌对不同抗真菌药物的敏感性和耐药性存在很大差异,临床上应重视对假丝酵母菌的鉴定和药物敏感试验,合理选用抗真菌药物。

1.3 阴道毛滴虫病 TV由阴道毛滴虫(trichomonasVaginalis)感染所致,为最常见的非病毒性性传播疾病,常与BV、沙眼衣原体感染和淋病并存[2]。性活跃的育龄期女性是其感染的主要人群,女性的患病率高于男性。

根据国家不同,TV患病率约1.8%～20.2%[16]。随着诊治技术的提高,美国育龄期妇女中TV的患病率从2004年的3.2%降至2018年的1.8%,美国每年约有310万人患TV,其中黑种人群患病率最高[17]。一项2017年北京市横断面研究显示,我国健康体检女性中TV患病率为1.7%[11]。

TV再感染发生率较高,占5%～31%[18],其原因可能包括阴道毛滴虫耐药或宿主阴道菌群失衡等。阴道毛滴虫对甲硝唑的耐药率为4.3%～9.6%,多为轻度至中度,对替硝唑的耐药率<1%,建议初次治疗后3个月重新检测滴虫[19]。我国一项TV患者阴道分泌物高通量测序结果显示,TV患者阴道菌群失衡,常合并支原体感染;治疗后TV复发是以混合菌群增多为主,滴虫水平较治疗前降低,而其他菌群链球菌及嗜血杆菌显著升高[20]。复发性或持续性阴道毛滴虫病是目前TV诊治的难点及重点,可用方案有限,排除再感染后推荐高/超高剂量替硝唑方案[19]。

2 宫颈炎

宫颈炎是由病原微生物感染宫颈及其他非感染因素而导致的女性下生殖道炎症。1984年Brunham等[21]提出宫颈炎是一种临床诊断的概念,强调了“黏液脓性宫颈炎”,即临床表现为肉眼可见的宫颈内管黄色黏液脓性分泌物或宫颈内管分泌物镜检多形核白细胞>10个/1000倍视野的宫颈内膜炎。越来越多的文献表明,宫颈触血也是常见特异性体征,2006年美国性传播病指南用“宫颈炎”代替了“黏液脓性宫颈炎”。然而,目前仍缺乏宫颈炎统一的定义。

宫颈炎的病原体主要为性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、生殖支原体及单纯疱疹病毒感染所致,也可由内源性病原体,如葡萄球菌、链球菌、肠球菌所致。沙眼衣原体是近二十年来研究最多的主要病原体,而生殖支原体是80年代初才被发现的一种新的支原体。国内外研究表明,生殖支原体可能为宫颈炎及盆腔炎的主要致病菌,其他类型支原体,如人型支原体及解脲支原体,一般不引起宫颈炎。宫颈炎主要表现为两大特征性体征:宫颈触血阳性、宫颈脓性分泌物。出现两个特征性体征之一,且排除阴道炎症后,阴道分泌物显微镜检查提示白细胞大于10个/高倍视野,即可做出宫颈炎症的初步诊断。实际上,宫颈触血诊断宫颈炎较宫颈脓性分泌物更灵敏。

由于缺乏标准定义和社会人口学差异,无法统计出宫颈炎的确切患病率。有研究证实,宫颈炎在妇产科门诊就诊人群中发病率高达15%～40%[22-23]。受国家、人群、宫颈炎定义和检测方法的影响,宫颈炎致病菌检出率各不相同,以沙眼衣原体、淋球菌及生殖支原体最为常见。文献报道,宫颈炎患者中沙眼衣原体检出率占3%～50%,淋球菌检出率占1%～6%,生殖支原体检出率10%～30%,其中约一半人群为共感染[22,24]。

考虑宫颈炎患者应行核酸扩增技术检测沙眼衣原体和淋病奈瑟球菌,有条件者同时检测生殖支原体,由于宫颈炎患者常合并BV及TV,考虑宫颈炎诊断的同时行检测是否合并BV、TV及其他性传播病原体[2]。以往推荐治疗方案阿奇霉素1g单次顿服已被纳入到替代治疗方案中,目前首选推荐多西环素100mg口服2次/d,连续7d,合并BV及TV者,应行相应的治疗[2]。对于阿奇霉素或多西环素治疗后持续存在的宫颈炎复发或再次感染病例,排除其他高危因素后可考虑行生殖支原体检测,并根据诊断检测结果开始治疗。

3 盆腔炎症性疾病

盆腔炎症性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)是一组病原学复杂、多重感染(包括需氧菌感染、厌氧菌感染和非特异性感染)的疾病,包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎,是常见的妇科急腹症之一。PID若未能及时、彻底治疗,可导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛以及炎症反复发作,从而严重影响妇女的生殖健康。PID通常由下生殖道病原体上行感染所致,故其致病菌与宫颈炎有相似之处。国外研究表明,由淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体感染引起的PID病例有所下降,约50%的急性PID患者可检测出淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体[25]。我国PID常见病原体主要为沙眼衣原体、支原体及厌氧菌,淋病奈瑟菌检出率低,多为混合感染[26]。其中沙眼衣原体、淋病奈瑟菌及生殖支原体都是导致无症状亚临床PID的主要致病菌,而慢性迁延不愈的PID则常由结核分枝杆菌及放线菌属感染所致[27]。厌氧菌感染易形成盆腔脓肿,其中以消化链球菌分离率最高。

美国20世纪70年代至80年代,由于性传播疾病流行以及宫内节育器的推广,PID发病率迅速上升,此后呈下降趋势。一项美国PID流行病学研究显示,2006年～2017年美国PID患病率从4.9%逐渐降至3.6%[28]。一项英国离散时间马尔可夫链模型研究报道,33.6%育龄期女性至少经历过一次PID急性发作,16.1%女性至少经历过一次急性输卵管炎,其中10.7%经历一次急性输卵管炎后未进一步进展为PID急性发作[29]。我国PID大型流行病学资料较少,缺乏较好的循证医学数据及病原学资料。2004年我国一项全国性研究报道,妇科门诊患者中PID患病率为10.1%,年龄以30～40岁居多[26]。PID的高危因素包括人口、社会因素(受教育程度低、失业、低收入、卫生保健差、离异、丧偶、单身未产)、不良性行为、宫内节育器及吸烟等。在诊疗问题上,由于致病微生物相对复杂,故诊疗难度较阴道炎及宫颈炎大大提升。抗菌药物治疗原则上要求选择覆盖可能的病原体,故联合用药方案较多不同国家PID诊疗指南在推荐方案细节中稍有不同。

常见女性生殖道感染流行病学的有关资料并不完整,但现有资料表明其在全球各地区不同人群中广泛流行且患病率较高,对女性健康和社会的危害日益严重。由于广大育龄妇女对生殖道感染的认识不足,且大多数患者无症状,寻求医疗保健服务比例较低,故女性生殖道感染的防治十分困难。遵循“预防为主,防治结合”的原则,在医学和社会层面上进行干预,利用我国健全的计划生育系统开展常见生殖道感染筛查服务,建立与完善相关疾病监测系统,开展感染微生态环境的研究,建立完善的评价体系,加强基层硬件设施的建设,提高相关疾病的诊治能力,针对重点人群开展健康教育,提高广大妇女自我保健意识和生殖健康水平,提倡安全性行为、推广避孕套的使用,从而减少女性生殖道感染的流行病学及经济负担,对于其有效控制具有重要的战略意义。