腹腔镜直肠癌低位前切除术经预防性回肠造口部位取标本的可行性及对造口还纳的影响*

白峻阁，王哲学，杨明，马晓龙，刘正△，陈海鹏△

1 国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科 北京 100021

2 南京大学医学院附属鼓楼医院普通外科 江苏南京 210000

近年来，腹腔镜微创技术的快速发展降低了直肠癌术后并发症的发生率，减少了手术创伤[1-2]。皮肤切口是手术创伤最重要的影响因素之一[3]。预防性回肠造口部位取标本可避免腹部辅助切口，减少手术创伤。目前有临床证据表明，回肠造口部位取标本在缩短手术时间，减少出血量，减轻疼痛等方面占优势，且不增加造口部位并发症的发生率[4-5]。然而，关于通过预防性回肠造口部位取标本是否会影响后续造口还纳的数据有限。本研究通过回顾性分析来对比回肠造口部位取标本与非回肠造口部位取标本的临床数据，旨在探讨从预防性回肠造口部位取标本的可行性及对造口还纳的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015 年9 月至2019 年9 月中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院接受腹腔镜下直肠癌低位前切除术并行预防性回肠造口术的223例患者的临床资料，根据标本是否从预防性回肠造口部位取出，分为回肠造口部位取标本组（n＝114）和非回肠造口部位取标本组（n＝109）。两组患者的性别、年龄、BMI 等一般资料比较差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性，见表1。所有患者及其家属均签署手术知情同意书，研究经医院伦理委员会审批通过。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）病理确诊为直肠癌，术中行R0切除；（2）年龄18～80 岁；（3）临床资料完整。排除标准：（1）术前或术中发现脏器转移或腹腔广泛种植转移；（2）合并严重心脑血管疾病或肝肾功能异常不能耐受手术；（3）复发性肿瘤或多原发癌；（4）既往有其他重大外科手术史或外伤史，对本次手术不耐受者。

1.3 手术方法

所有患者均行腹腔镜下直肠癌低位前切除术，由同一治疗组的医师进行手术。术中遵循全直肠系膜切除原则，标本取出过程中采用标本保护套。

（1）手术准备及腹腔探查。

全麻满意后，患者取改良截石位。常规术区消毒，采用五孔法放置腹腔镜戳卡，包括脐内10 mm镜头戳卡孔；右下腹（脐与右髂前上棘连线中外1/3偏下处）一个12 mm 术者主操作戳卡孔；以及右上腹（脐右侧10 cm）、左下腹（脐与左髂前上棘连线中外1/3偏下处）、左上腹（脐左侧10 cm）3个5 mm辅助操作戳卡孔。常规腹腔镜进腹探查，腹腔内其他脏器未见明显异常，无腹水。

（2）组织游离及淋巴结清扫。

中央入路，切开乙状结肠系膜后腹膜融合部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹，注意保护盆腔自主神经，清扫系膜根部淋巴脂肪组织，高位结扎切断肠系膜下动脉和肠系膜下静脉，向下方锐性分离直肠后间隙，注意保护下腹下神经及盆丛；沿Toldt 间隙向外侧游离，注意鉴别及保护左侧输尿管及生殖血管。沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠旁沟侧腹膜融合部处切开，充分游离近端结肠，必要时行降结肠脾区游离，按TME 原则分离，在肿瘤下缘预切线裸化直肠远端，应用直线切割闭合器，闭合切断远端肠管，碘伏纱条消毒断端，全腔镜下裁剪裸化乙状结肠系膜，在近端预切线应用直线切割闭合器，闭合切断近端肠管，完全离断标本，经主戳卡孔放置自制的保护套，将切除的直肠标本及腹腔内所有纱布条一并放入自制的保护套内，收紧保护套备用。

（3）标本取出及消化道重建。

非回肠造口取标本组：于下腹部作纵行或横行切口，逐层切开皮肤及皮下组织，进入腹腔，在切口保护套及自制保护套双套保护下，严格按照无菌无瘤原则取出切除的直肠标本及腹腔内所有纱布条，将近端乙状结肠提出腹壁外，于乙状结肠断端处完成荷包缝合，植入吻合器抵钉座。

回肠造口取标本组：于右下腹作预防性回肠造口切口，置入切口保护套，在切口保护套及自制保护套双套保护下，严格按照无菌无瘤原则取出切除的直肠切除标本及腹腔内所有纱布条，将近端乙状结肠提出腹壁外，于乙状结肠断端处完成荷包缝合，植入吻合器抵钉座。

重新建立气腹，进行直肠乙状结肠端端吻合，镜下缝合“危险三角”，加固吻合口，肛门注水、注气试验确认吻合口通畅、无渗漏出血后，留置腹腔引流管及肛管。

（4）回肠造口。

于右下腹预防性回肠造口切口处，用可吸收缝线前后鞘间断缝合4～6针，固定回肠，完成回肠造口术。如果右下腹切口较大，需要用可吸收缝线间断缝合1～2针，缩小切口，以预防造口旁疝的发生。

（5）回肠造口还纳手术。

全麻后患者取仰卧位。常规术区消毒后，采用可吸收缝线以一根连续缝合或多根间断缝合的方式关闭回肠造口，沿预防性回肠造口作梭形切口，逐层切开腹壁进腹，避免损伤回肠造成回肠造口破裂、污染切口，然后裁剪回肠系膜，应用直线切割闭合器完成功能性端端吻合，采用可吸收缝线间断加固吻合口，关闭回肠系膜，逐层缝合关腹。

1.4 观察指标

1.4.1 腹腔镜直肠癌低位前切除术经预防性回肠造口部位取标本的可行性分析 （1）观察两组手术相关指标，包括手术时间、术中出血量；（2）观察两组直肠癌低位前切除术后腹部辅助切口及造口相关并发症。

1.4.2 腹腔镜直肠癌低位前切除术经预防性回肠造口部位取标本对造口还纳的影响分析 （1）观察两组造口还纳手术相关指标，包括造口还纳率、造口还纳间隔时间、造口还纳手术时间及术中出血量等情况；（2）分析造口还纳间隔时间的独立影响因素。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行数据分析。计量资料以（）或M（QL，QU）表示，比较采用t检验或秩和检验。计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验。采用最优尺度回归分析探讨造口还纳间隔时间的独立影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜直肠癌低位前切除术经预防性回肠造口部位取标本的可行性分析

2.1.1 两组手术相关指标比较 与非回肠造口部位取标本组相比，回肠造口部位取标本组手术时间较 短【169.0 （136.0， 207.8） minvs. 211 （179，250）min，Z＝-5.755，P＜0.001】、术中出血量较少【30（20，50）mLvs.50（50，100）mL，Z＝-5.382，P＜0.001】。

2.1.2 两组直肠癌低位前切除术后腹部辅助切口及造口相关并发症比较 非回肠造口部位取标本组术后腹部辅助切口出血4 例（3.7%）、切口感染2 例（1.8%）、切口疝1 例（0.9%）；回肠造口部位取标本组无腹部辅助切口，切口相关并发症0 例，两组切口相关并发症总发生率比较差异有统计学意义（χ2＝7.558，P＝0.006）。非回肠造口部位取标本组40例（36.7%）发生造口相关并发症，其中造口旁疝8 例（7.3%），脱垂1 例（0.9%），造口回缩1 例（0.9%），狭窄1例（0.9%），出血3例（2.8%），肉芽肿1例（0.9%），造口周围皮炎17例（15.6%），真皮溃疡4 例（3.7%），浅表黏膜皮肤分离4 例（3.7%）；回肠造口部位取标本组发生造口相关并发症31 例（27.2%），其中造口旁疝5例（4.4%），造口回缩1例（0.9%），出血1 例（0.9%），造口周围皮炎21 例（18.4%），真皮溃疡3 例（2.6%），两组造口相关并发症总发生率比较差异无统计学意义（χ2＝2.319，P＝0.128）。

2.2 腹腔镜直肠癌低位前切除术经预防性回肠造口部位取标本对造口还纳的影响分析

2.2.1 两组造口还纳术的相关手术指标 非回肠造口部位取标本组有102 例（93.6%）患者行造口还纳术，回肠造口部位取标本组有102 例（89.5%）患者行造口还纳术，两组造口还纳率比较差异无统计学意义（χ2＝1.204，P＝0.272）。与非回肠造口部位取标本组相比，回肠造口部位取标本组的造口还纳间隔时间较短【217（147.5，289.5）minvs. 256.5（193.8，371.0）min，Z＝-3.595，P＜0.001】、造口还纳手术时间较短【（80.8±25.3）minvs. （95.7±30.4）min，t＝14.902，P＜0.001】、造口还纳术中出血量较少【20（10，20）mLvs.30（20，50）mL，Z＝-4.927，P＜0.001】。

2.2.2 造口还纳间隔时间的独立影响因素分析 在校正潜在的混杂因素后，最优尺度回归分析结果显示，取标本部位（P＝0.014）、新辅助化疗（P＝0.037）、辅助化疗（P＝0.044）、术后并发症（P＝0.018）是造口还纳间隔时间的独立影响因素，见表2。

表2 造口还纳间隔时间的独立影响因素最优尺度回归分析结果

3 讨论

吻合口漏是直肠癌低位前切除术最严重的并发症之一，可导致住院时间延长，住院费用增加，影响生活质量，增加死亡率，发生率为2.6%～26.2%[6-11]。目前，腹腔镜直肠癌低位前切除术的常规取样做法是通过腹部辅助切口从腹腔中取出标本，然后做预防性造口，预防吻合口漏，因此两个腹部切口是不可避免的。为减少切口数量，选择从造口处取标本或在辅助切口造口是临床医师探索的方向。预防性回肠造口在直肠癌低位前切除术中的应用较为广泛。Gu 等[12]的研究表明，在直肠癌低位前切除术中，预防性回肠造口可以减少吻合口漏的发生，降低二次手术的概率[12]。此外，研究报道从预防性回肠造口处取出标本是安全可行的，体现了微创手术的原则[4-5,13]。然而，当涉及到取病理标本时，该术式是否优于非回肠造口尚无定论。

在本研究中，我们对比了腹腔镜直肠癌低位前切除术后从预防性回肠造口部位取出标本的回肠造口部位取标本组和另作一腹部切口取出标本的非回肠造口部位取标本组的手术相关指标，结果显示回肠造口部位取标本组的手术时间较短、术中出血量较少，说明经预防性回肠造口部位取标本可以缩短手术时间，减少术中出血量，具有一定的安全性和优势。同时，本研究还对比了两组发生切口及造口相关并发症的情况，结果发现非回肠造口部位取标本组7例（6.4%）发生切口相关并发症，回肠造口部位取标本组因无腹部辅助切口，切口相关并发症0例，两组切口相关并发症总发生率比较差异有统计学意义（χ2＝7.558，P＝0.006）；非回肠造口部位取标本组40例（36.7%）发生造口相关并发症，回肠造口部位取标本组发生造口相关并发症31 例（27.2%），两组造口相关并发症总发生率比较差异无统计学意义（χ2＝2.319，P＝0.128），说明经预防性回肠造口部位取标本可以减少切口相关并发症，且不增加造口相关并发症的发生率，具有一定的安全性和可行性。研究表明，回肠造口术可以减少因术后吻合口漏带来的临床不良事件，术后相关并发症的发生率为17%～45%[14-16]。本研究回肠造口部位取标本组造口相关并发症的发生率为27.2%，与文献报道相符。

本研究还分析了从不同部位取标本对造口还纳的影响，结果显示非回肠造口部位取标本组有102 例（93.6%）患者行造口还纳术，回肠造口部位取标本组有102例（89.5%）患者行造口还纳术，两组造口还纳率比较差异无统计学意义（χ2＝1.204，P＝0.272），说明从回肠部位取标本与否不影响造口还纳率；与非回肠造口部位取标本组相比，回肠造口部位取标本组的造口还纳间隔时间和手术时间较短、造口还纳术中出血量较少（P＜0.001）。其中，从回肠造口处取标本的患者造口还纳间隔时间较短，可能和回肠造口处取标本无腹部辅助切口相关并发症、手术创伤小、术后恢复快有关。既往研究报道，造口还纳间隔时间从91天到259天不等，还纳间隔时间受初次手术后恢复时间、造口术后并发症、辅助治疗等因素影响[15-17]。造口还纳间隔时间与患者术后恢复情况相关，患者携带造口的时间有时会比最初建议的时间长得多，这对患者的身体、心理健康以及医疗预算都有很大的影响。此外，并不是所有的预防性回肠造口都是可还纳的，3%～25%的回肠造口可能成为永久性造口[18-21]。造口还纳延迟的原因包括手术并发症、有症状的吻合口漏、直肠癌低位前切除术术后化疗等[22-23]。本研究进一步的最优尺度回归分析发现，取标本部位、新辅助化疗、辅助化疗、术后并发症均是造口还纳间隔时间的独立影响因素。必须指出的是，虽然本研究结果显示回肠造口部位取标本手术时间较短，且为造口还纳间隔时间的独立影响因素，理论上有提高造口还纳率的潜力，但实际并未观察到造口还纳率的提高，这可能是由于本研究样本量较小或受到一些未知混杂因素影响所导致。

综上所述，经预防性回肠造口部位取标本可以缩短手术时间、造口还纳的手术时间和间隔时间，减少术中出血量和切口相关并发症，且不增加造口相关并发症的发生率，具有一定的安全性和可行性。此外，取标本部位、新辅助化疗、辅助化疗、术后并发症均是造口还纳间隔时间的独立影响因素。但本研究存在一定的局限性，如回顾性研究、单中心、样本量较小、仅纳入中国患者等，还需要前瞻性随机对照研究进一步验证从预防性回肠造口部位取标本的可行性和安全性。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。