51例结直肠癌经自然腔道取标本手术患者的临床资料分析*

罗军，王刚，刘勇，朱玉萍，冯海洋△

1 浙江省肿瘤医院结直肠外科 浙江杭州 310022

2 中国科学院杭州医学研究所 浙江杭州 310018

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，在男性恶性肿瘤发病率中排名第二位，在女性恶性肿瘤中排名第四位[1]。根治性切除是治疗结直肠癌的重要手段。结直肠癌根治术经历了传统开腹手术到微创手术的发展。目前腹腔镜结直肠癌根治术在我国已经成为较为成熟、普遍的手术方式。近年来，随着外科手术技术的不断发展和理念的不断更新，被称为“微创中的微创”的经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）也逐渐发展起来。NOSES 是指使用腹腔镜、机器人、经肛门内镜微创手术（transanal endoscopie miorosurgery，TEM）或软质内镜等设备平台完成腹盆腔内各种常规手术操作（切除与重建），经人体自然腔道（直肠、阴道或口腔）取出标本的腹壁无辅助切口手术[2]。结直肠肿瘤NOSES在国内发展迅速，手术量较大[3]，安全性和肿瘤学预后亦较为理想[4-9]。本研究回顾性分析于本中心接受NOSES的51例结直肠癌患者的临床资料，评估结直肠癌NOSES 的安全性和肿瘤学预后，分享笔者团队开展NOSES的临床实践经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年1 月至2023 年7 月浙江省肿瘤医院收治的51例接受NOSES的结直肠癌患者的临床资料。患者年龄31～74 岁，平均年龄（58.4±10.6）岁，其中有20 例（39.2%）年龄＜60 岁，31 例（60.8%）年龄≥60 岁；男性23 例（45.1%），女性28例（54.9%）；BMI 16.1～29.3 kg/m2，平均BMI（21.8±2.9）kg/m2；3 例（5.9%）患者合并糖尿病，12 例（23.5%）患者有腹部手术史，7 例（13.7%）患者接受过新辅助治疗；接受乙状结肠切除+区域淋巴结清扫术16例（31.4%），接受直肠切除+区域淋巴结清扫术35 例（68.6%）。所有患者均进行TNM 分期[10]，患者一般资料的其余情况见表1。所有患者及其家属均签署手术知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

表1 51例患者一般资料的部分情况

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）初诊为乙状结肠癌、直肠腺癌，并接受NOSES 根治性手术；（3）临床资料完整。排除标准：（1）合并严重心、肺、肝、肾等脏器基础疾病；（2）合并其他来源的腹腔、盆腔内恶性肿瘤；（3）同时参加其他研究。

1.3 方法

所有患者术前均完善肠镜、病理、影像学检查，以评估术前肿瘤分期；完善血常规、生化、凝血功能、心肺功能、心电图等检查，并请麻醉科医师进行术前评估；排除手术禁忌证。术前口服泻药行肠道准备。手术均由有丰富腹腔镜结直肠肿瘤外科手术经验的医师完成，严格按照无菌无瘤原则进行手术操作。术后均予抗生素行预防性抗感染治疗，并予肠外营养支持治疗。

1.4 随访

随访截至2023年8月，记录患者术后复发转移、死亡情况，以及无病生存时间和总生存时间。无病生存时间为结直肠癌根治术后至初次复发转移的时间；总生存时间为结直肠癌根治术后至死亡的时间。

1.5 观察指标

（1）手术相关指标：术中出血量、手术时间、淋巴结获取数量、肿瘤距肛缘距离、病灶直径、NOSES 术式、取出标本途径、是否行保护性造口、术后肛门首次排气时间、术后首次进食半流质时间、术后住院时间。

（2）术后并发症情况：吻合口漏、吻合口出血、腹盆腔出血、肠梗阻、腹盆腔感染、尿路感染、脓毒血症、肺部感染、非计划二次手术等情况。

（3）术后病理结果：T 分期、N 分期、TNM 分期、分化程度、有无癌结节、有无脉管侵犯、有无神经侵犯。

（4）术后随访情况及生存分析。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 对数据进行统计分析。计量资料以（）或M（QL，QU）表示，计数资料以[n(%)]或（n）表示。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。

2 结果

2.1 手术相关指标

51例患者中，术中出血量＜100 mL 34例（66.7%），术中出血量≥100 mL 17例（33.3%）；手术时间（185.5±74.3）min；淋巴结获取数量（16.8±7.7）枚；肿瘤距肛缘距离＜5 cm 36例（70.6%），肿瘤距肛缘距离≥5 cm 15例（29.4%）；病灶直径＜5 cm 46例（90.2%），病灶直径≥5 cm 5例（9.8%）；NOSES术式为外翻切除式11例（21.6%），拖出切除式23例（45.1%），切除拖出式17例（33.3%）；经直肠取出标本46例（90.2%），经阴道取出标本5例（9.8%）；术中行回肠保护性造口术7例（13.7%）；术后肛门首次排气时间3（3，7）d，术后首次进食半流质饮食时间7（5，8）d，术后住院时间10（8，11）d。见表2。

表2 部分手术相关指标

2.2 术后并发症情况

51例患者中，发生吻合口漏1例（2%），保守治疗后愈合良好；吻合口出血1 例（2%）；肠梗阻2 例（3.9%），均为不完全性肠梗阻，保守治疗后病情缓解；腹盆腔感染3例（5.9%），尿路感染1例（2%），无腹盆腔出血、脓毒血症、肺部感染和非计划二次手术。

2.3 术后病理结果

51例患者中：术后病理T分期，T0期3例、T1期9例、T2期17例、T3期11例、T4期11例；N分期，N0期39 例、N1期11 例、N2期1 例；TNM 分期，0 期3例、Ⅰ期20 例、Ⅱ期15 例、Ⅲ期11 例、Ⅳ期2 例；分化程度，中高分化45例，低分化、未分化6例；2例有癌结节；11例有脉管侵犯；7例有神经侵犯。见表3。

表3 术后病理结果

2.4 术后随访情况及生存分析

随访截至2023 年8 月，中位随访时间58（1，76）个月，无失访患者。随访期间3例患者发生复发转移（其中2例术前已发生远处转移，同期行根治性手术，分别于术后12 个月、24 个月出现肝脏复发；另1例术后病理TNM分期为Ⅱa期，存在脉管神经侵犯，术后27个月出现肺部复发），1例患者死亡（该患者术前已发生远处转移，同期切除原发灶和转移灶）。对51 例患者进行生存分析，5 年总生存率为97.7%（95%CI为93.4%～100%，图1），5 年无病生存率为93.5%（95%CI为86.3%～100%，图2）。

图1 术后总生存曲线

图2 术后无病生存曲线

3 讨论

NOSES 最早起源于经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES），是通过自然孔道（口腔、直肠、阴道及膀胱等）应用软镜在体腔内进行操作的手术方式，无皮肤切口[2]。1980年，Gauderer等[11]报道了12例未成年人和19例成年人的NOTES，但当时NOTES的概念尚未形成。2000年，Kalloo等[12]在猪模型上进行了内镜下经胃切开腹腔探查及肝组织活检，对经自然腔道手术做了初步的探索，NOTES 的概念正式形成。2007 年，Marescaux 等[13]成功实施经阴道胆囊切除术，为NOSES 的发展和推广奠定了基础。2008 年，Palanivelu 等[14]成功对7 例家族性息肉病合并腺癌的女性患者实施了腹腔镜结直肠切除术并经阴道取出标本，并将该手术正式命名为NOSES。随后，国内多个专家团队陆续进行了结直肠肿瘤NOSES 的探索[15-17]。随着《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2017）》发布[18]和修订[19]，结直肠肿瘤NOSES 的理论体系不断完善。据2022 年调查显示，我国开展NOSES 总例数超过40 000 例，结直肠肿瘤NOSES占比83.7%，发展趋势良好[20]。

本研究51 例患者中，年龄≥60 岁的患者占60.8%，符合结直肠癌发病率随着年龄增长而增长的趋势[21]；女性（28例）患者多于男性（23例），与结直肠癌男性发病率高于女性不符，这可能与研究样本量有限有关。对患者手术相关指标进行分析，发现手术时间、术后肛门首次排气时间、术后首次进食半流质饮食时间及术后住院时间均较为理想，且回肠造口率低（13.7%），说明NOSES 具有良好的短期疗效。许多研究表明，结直肠肿瘤NOSES 的安全性并不比常规腹腔镜手术差[4-9]。本研究结果显示，51例患者中，发生吻合口漏1例（2%），保守治疗后愈合良好；出血1例（2%）；肠梗阻2例（3.9%），均为不完全性肠梗阻，保守治疗后病情缓解；腹盆腔感染3例（5.9%），尿路感染1例（2%），无腹盆腔出血、脓毒血症、肺部感染和非计划二次手术。总的来说，NOSES 的术后并发症发生率较低，具有一定的安全性。笔者认为，良好的短期疗效和安全性离不开术前对NOSES 适应证的准确把握。其中，病灶的大小对手术操作的影响较为直接。本研究中，病灶直径＜5 cm 的患者比例为90.2%，平均BMI 为（21.8±2.9）kg/m2，合并糖尿病、术前接受过新辅助治疗、低白蛋白血症的患者比例均较低，这些条件使得NOSES 的开展更为顺利，即更佳的术野、手术操作过程对腹腔内脏器干扰更小、标本取出更顺利。此外，术前充分的肠道准备和术中严格的无菌操作，也是围术期安全性的重要保障。

进一步分析术后病理结果显示，术后病理TNM分期为Ⅱ期及以下患者38例（74.5%），这与其他研究结果相似[22-23]；T3期及以下患者40例，N0期39例，N1期11例，中高分化45例，与术前评估（T3期及以下占90.2%，N1期及以下占96.1%）一致性较高。此外，术后2例有癌结节，11例有脉管侵犯，7例有神经侵犯。本研究随访截至2023 年8 月，中位随访时间58（1，76）个月，无失访患者。随访期间3例患者发生复发转移（其中2例术前已发生远处转移，同期行根治性手术，分别于术后12个月、24个月出现肝脏复发；另1例术后病理TNM分期为Ⅱa期，存在脉管神经侵犯，术后27个月出现肺部复发），1例患者死亡（该患者术前已发生远处转移，同期切除原发灶和转移灶），提示晚期肿瘤患者可能不适合接受NOSES。生存分析结果显示，所有患者5年总生存率和无病生存率分别为97.7%、93.5%，具有良好的肿瘤学预后，这与术前充分、准确、个体化的分期评估密不可分。

笔者认为，结直肠肿瘤NOSES 良好的安全性和肿瘤学预后离不开术者对适应证和禁忌证的全面把握和个体化选择。第一，患者肿瘤及全身情况必须符合常规腹腔镜手术适应证[24]。这就要求手术医师必须具有腹腔镜手术经验，能顺利地完成腹盆腔内的腹腔镜操作，对于存在急性肠梗阻或肠穿孔时，不适合行NOSES；对于病灶较小且不能经肛门触及的肿瘤，术前需要准确定位病灶，术中需充分进行全腹盆腔的探查。本研究NOSES 均由有丰富外科经验的结直肠肿瘤外科医师完成。第二，准确把握结直肠肿瘤NOSES 特有适应证。修订版《经自然腔道取标本手术专家共识（2019版）》[19]在第一版[18]的基础上修订了适应证，要求：（1）肿瘤浸润深度以T2～T3期为宜，经肛门取出标本要求最大环周直径需小于5 cm，经阴道取出标本要求最大环周直径为5～7 cm。在临床实践中，外科医师可以根据肠系膜肥厚程度、自然腔道解剖情况，灵活把握适应证；（2）良性肿瘤、Tis、T1期肿瘤病灶较大导致无法经肛门切除或局部切除失败者，可考虑NOSES；（3）相对禁忌证包括肿瘤病灶较大、肠系膜肥厚、过度肥胖；（4）合并肛周疾病或肛门狭窄者，不建议NOSES；同时合并妇科急性感染、阴道畸形者、未婚未育、已婚但计划再育的女性患者，不建议开展经阴道NOSES。第三，NOSES术式的选择。结直肠肿瘤NOSES术式可分为外翻切除式、拖出切除式、切除拖出式。外翻切除式主要用于低位直肠肿瘤，拖出切除式主要用于中位直肠肿瘤，切除拖出式的适应范围最广泛，包括高位直肠肿瘤、乙状结肠肿瘤、左半结肠肿瘤、右半结肠肿瘤以及全结肠肿瘤。术程中应根据患者肿瘤的具体位置和实际解剖情况进行个体化选择，其中肿瘤位置为主要决定因素[24]。本研究纳入的51 例结直肠癌患者中，乙状结肠癌16例，直肠癌35例，术者根据肿瘤位置和术程实际情况，分别对这两类患者进行了乙状结肠切除+区域淋巴结清扫术、直肠切除+区域淋巴结清扫术，取得了良好的临床疗效。

综上所述，NOSES 治疗结直肠癌具有良好的安全性、短期疗效和肿瘤学预后。但本研究为单中心、单臂、回顾性分析，样本量较少，且肿瘤类型仅包括乙状结肠癌和直肠癌，所得结果可能存在偏倚，期待后续有更高证据级别的随机对照试验深入研究，以造福广大结直肠癌患者。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。