急性心力衰竭并发谵妄病人系统化护理方案的构建

赵瑞瑞，朱乾荣，刘玉慧，孔爱伟

河南省胸科医院，河南 450000

谵妄是由各种病理因素导致的一种可逆性急性认知功能障碍性疾病，心脏重症监护病房（CCU）病人谵妄发生率较高，尤其是急性心力衰竭病人。李俊艳等[1]研究显示，急性心力衰竭病人入住CCU 期间，谵妄发生率可高达26.67%。谵妄的发生与系统性炎症、脑内神经递质减少及脑氧饱和度下降等多种因素有关[2-3]，可导致疾病恶化，延长住院时间，增加再入院率，严重者甚至可以危及病人生命。Kennedy 等[4]指出，谵妄的发生可严重影响病人机体功能的康复，增加院内死亡率。Habeeb-Allah 等[5]报道显示，心脏术后谵妄的发生率在9%左右，并指出谵妄的发生对心脏手术病人预后极为不利。目前，关于谵妄的研究多集中于其在某种疾病病人中的发生率及危险因素方面[6-7]或是某一种特定的护理方式对未发生心力衰竭的心脏瓣膜置换术后谵妄病人影响方面[8]的研究，未检索到关于急性心力衰竭并发谵妄病人的系统化护理方案。本研究回顾性分析大量相关文献，通过半结构化访谈和专家函询，构建急性心力衰竭并发谵妄病人的系统化护理方案，旨在为急性心力衰竭并发谵妄病人的临床专科护理提供参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

由我院心内科和CCU 医生及护士共8 人组成研究小组，其中心内科医生2 人，CCU 医生1 人，护士4人，护士长1 人；副主任医师3 人，副主任护师2 人，主管护师3 人。主要职责为国内外相关文献的检索和分析、半结构化访谈、编制函询问卷并进行专家函询及对函询结果的分析和整理。

1.2 文献检索和分析

计算机检索维普网、万方数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、苏格兰校际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、护理学及医学相关文献累计索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL)、Joanna Briggs Institute（JBI）循证护理数据库、美国护理质量指标国家数据库（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、科 学 引 文 索 引 数 据 库（Web of Science）、美国国立临床诊疗指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）等网站及数据库，中文检索词包括：“急性心力衰竭”“谵妄/一过性谵妄”“心脏重症监护病房/重症监护室”“护理质量/护理方案/护理方法”，英文检索词包括：“acute heart failure”“delirium/transient delirium”“cardiac intensive care unit/intensive care unit”“nursing quality/nursing plan/nursing methods”，检索时限从建库至2022 年8 月31 日。共检索到相关文献936 篇，排除重复发表文献、会议文献、统计方法或研究设计有误的文献，最终纳入文献11篇。研究小组成员按照《JBI 证据预分级及证据推荐级别系统(2014 版)》[9]对纳入的11 条文献进行等级质量评定，1 级是文献证据等级最高的级别，提示研究设计非常严谨，而5 级则是文献证据等级最低的级别，当不同来源的文献证据结论发生冲突时，按照最新发表的权威文献或循证证据进行评估。

1.3 半结构化访谈

半结构化访谈的目的是收集基于受访者个人观点、经历和知识的“自然”数据。本研究访谈对象共12人，均为我院心内科和CCU 医生及护士，其中正高级职称2 人，副高级职称4 人，中级职称6 人。对医生的访谈内容主要有：“您认为哪些因素可诱发急性心力衰竭病人谵妄的发生？”“在您刚才说的这些因素中，您认为有哪些因素是可控的？”“在您日常工作中，您对于急性心力衰竭并发谵妄的高危病人，一般会采用哪些方法进行预防？或者说您会采用什么样的手段来降低高危病人的谵妄发生风险？”对护士的访谈内容主要有：“您认为急性心力衰竭病人并发谵妄前会有哪些异常的症状或表现吗？”“您认为哪些因素可诱发急性心力衰竭病人谵妄的发生？”“在您刚才说的这些因素中，您认为有哪些因素是可控的？”“在临床实际工作中，对于已经发生谵妄的病人，您一般都是怎样进行护理的呢？”“对于已经发生谵妄的病人，在常规的临床护理中需要注意哪些问题？”“对于已经发生谵妄的病人，您有没有特殊的护理模式或方法？”访谈结束后，访谈者对访谈结果进行整理，并结合参考文献形成急性心力衰竭并发谵妄病人系统化护理方案的初稿。

1.4 专家函询

1.4.1 编制函询问卷

函询问卷分为3 个部分：1）问卷说明，该部分主要写明编制本问卷的目的和意义；2）正文部分，包括经文献分析和半结构化访谈后初次形成的急性心力衰竭并发谵妄病人系统化护理方案的所有条目，每个条目后对应有该条目形成的依据、重要性赋值及修改意见栏，其中条目的重要性赋值及修改意见栏需要由函询专家填写，重要性评价采用1～5 分评分法，“非常不重要”计1 分，“非常重要”计5 分，专家对护理条目有疑问时可在对应修改意见栏填写修改意见或建议；3）专家情况调查表，该部分内容由专家填写，除专家年龄、职称、工作年限等基本信息外，还有其对本研究相关内容的熟悉程度，包括“非常熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“很不熟悉”。

1.4.2 遴选函询专家

专家纳入标准：在心内科或CCU 从事护理、临床治疗或管理工作10 年及以上，且目前仍在国内三级甲等医院从事相关工作；副高级及以上职称；硕士及以上学历。本研究共纳入13 名专家，其中男5 人，女8 人；博士6 人，硕士7 人；年龄（53.38±5.04）岁，45～50 岁5人，50 岁以上8 人；副高级9 人，正高级4 人；工作年限（24.43±4.82）年，15～20 年2 人，21～30 年6 人，＞30年5人；工作领域：心内科临床医疗3人，心内科护理5人，CCU 护理3 人，护理管 理2 人。

1.4.3 实施专家函询

采用邮件或微信等线上方式将函询问卷发送至专家，第1 轮函询结束后，研究小组统计各项护理条目的重要性得分，计算变异系数（CV），对于重要性均分＜4.0 分和（或）CV＞0.25 的条目，小组成员讨论后决定是否删除；其余条目根据专家在“修改意见”栏提出的修改意见或建议，小组成员讨论后对其进行修改和完善。之后将完善后的问卷再次发送给专家进行第2 轮函询，请专家再次对各项护理条目的重要性进行评价。当函询意见趋于一致时结束函询。函询结束后，小组成员对结果进行讨论，需要修改的条目予以完善，最终形成急性心力衰竭并发谵妄病人系统化护理方案。

1.5 统计学方法

将函询结果双人录入Excel，采用SPSS 25.0 软件进行数据分析。采用问卷回收率和专家权威系数（Cr）表示专家积极程度和权威程度，权威系数用专家熟悉系数和判断系数的平均值表示，一般权威系数＞0.7 则表示专家权威性较高；用肯德尔协调系数（Kendall's W 值）和CV 表示专家意见的协调程度和集中程度，Kendall's W 值越大，CV 越小，代表所函询专家的意见协调程度和集中程度越高，一般CV 应≤0.25。条目重要性得分采用均值±标准差（x±s）表示，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家积极程度和权威程度

共进行了2 轮专家函询，问卷回收率均为100%，说明函询专家对本研究的积极性很高。2 轮函询的专家权威系数分别为0.821 和0.880，说明函询专家的权威性较高，函询结果可信。

2.2 专家意见的协调程度和集中程度

2 轮专家函询的Kendall's W 值分别为0.227 和0.270（均P＜0.001）。第2 轮专家函询后所有条目CV均＜0.20，说明函询专家的意见协调程度和集中程度均较高，专家意见趋于一致。

2.3 条目修改情况

第1 轮专家函询显示，条目重要性均分为3.77～4.89 分，CV 为0.014～0.274，根据条目的重要性得分、CV 和专家意见，小组成员在查阅相关文献并讨论分析后，删除1 个条目、增加3 个条目、修改3 个条目，具体见表1。

表1 条目修改情况及原因

2.4 急性心力衰竭并发谵妄病人的系统化护理方案

经过2 轮专家函询，最终形成的急性心力衰竭并发谵妄病人的系统化护理方案包括优化睡眠环境、谵妄的监测、谵妄分级管理、镇静的护理、镇痛的护理、自主呼吸试验、早期分级活动干预、其他干预8 个方面，共31 个条目，见表2。

表2 急性心力衰竭并发谵妄病人的系统化护理方案专家咨询结果

3 讨论

3.1 制定急性心力衰竭并发谵妄病人系统化护理方案的必要性

急性心力衰竭病人谵妄发生率较高。林桂等[19]研究发现，在急性心力衰竭病情进展过程中，中枢神经系统急性功能失调是导致谵妄发生的重要因素，谵妄发生后可引起疾病恶化，进一步增加临床治疗难度。虽然也有研究报道了心脏手术或其他手术后发生谵妄的护理措施，但是内容零散不统一[8,20]。目前关于急性心力衰竭病人发生谵妄的研究多围绕其影响因素方面[6-7,19]，而对于急性心力衰竭并发谵妄病人的护理措施研究较少，所以临床对该类病人的护理缺乏系统性和全面性。因此，制定急性心力衰竭并发谵妄病人系统化护理方案是非常必要的，可帮助临床医护人员更有针对性、系统、全面地对急性心力衰竭并发谵妄病人展开护理，提高护理质量和护理效果。

3.2 制定的急性心力衰竭并发谵妄病人系统化护理方案的科学性和可靠性

本研究查阅大量国内外文献，通过循证的方式经过对相关人员的半结构化访谈和专家函询，最终形成急性心力衰竭并发谵妄病人系统化护理方案。半结构化访谈是把受访者作为一个专家，他可以解释他的经历，描述他的情况以及分享他的思考等，而不是简单地接受访谈者提出的问题，这样可以帮助访谈者收集更多的信息，更深入地了解深层次的情感数据和受访者的思想，其访谈的目的是收集基于受访者个人观点、经历和知识的“自然”数据[21-22]。德尔菲法实质是一种利用函询形式进行的集体匿名思想交流过程，专家选择的合理性是建立科学、可靠、全面的指标体系的关键[23-25]。本研究选取13 名专家进行函询，2 轮函询的问卷回收率均为100%，说明函询专家对本研究的积极性很高；2 轮函询的专家权威系数分别为0.821 和0.880，Kendall's W 值差异均有统计学意义，且第2 轮函询所有条目的CV 均＜0.2，说明函询专家的权威性较高，函询专家的意见协调程度和集中程度较高，专家意见趋于一致，有效保证了本研究函询结果的科学性和可靠性。

3.3 急性心力衰竭并发谵妄病人系统化护理方案的实施内容

本研究最终形成的急性心力衰竭并发谵妄病人系统化护理方案包括优化睡眠环境、谵妄的监测、谵妄分级管理、镇静的护理、镇痛的护理、自主呼吸试验、早期活动干预、其他干预8 个方面，共31 个条目，涵盖内容全面，护理措施具体，有助于为急性心力衰竭并发谵妄病人的临床护理提供较为清晰、全面、系统的护理干预措施，临床适用性较强。睡眠剥夺是诱发谵妄的重要因素之一[26]，夜间刺眼的灯光可引起病人心情烦闷，降低睡眠质量；夜间的各种治疗性操作是影响病人睡眠的重要因素，夜间各种监测仪器、治疗设备发出的报警声是最主要的噪声源，所以优化睡眠环境可以在很大程度上改善病人的睡眠质量。谵妄的监测有助于临床医护对谵妄的判断，谵妄的三级管理流程可改善谵妄病人结局，改善谵妄发生频率和持续时间[13]。ICU 成年病人疼痛、躁动和谵妄管理指南推荐右美托咪啶静脉泵入镇静和非阿片类药物镇痛，并以轻度镇静和充分镇痛为镇静镇痛原则[10]。自主呼吸试验可以帮助医生正确评估病人脱机拔管时机[27]。早期分级活动干预是根据病人个体化情况实施的一种活动干预，其可让病人化被动活动为主动活动，有助于改善病人心功能和运动耐力。

4 小结

本研究形成的急性心力衰竭并发谵妄病人系统化护理方案包括优化睡眠环境、谵妄的监测、谵妄分级管理、镇静的护理、镇痛的护理、自主呼吸试验、早期活动干预、其他干预8 个方面，涵盖内容全面，护理措施具体，有助于为急性心力衰竭并发谵妄病人的临床护理提供较为清晰、全面、系统的护理干预措施。