剖宫产产妇术后疼痛管理困境的质性研究

冯 瑶，燕美琴，苏杉杉，范洪媛，赵希林

1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.山西省妇幼保健院

剖宫产可解决难产问题，有效避免产道损伤及分娩疼痛，但术后疼痛是最常见的并发症[1]。有研究表明，48%～88%的产妇在术后48 h 内存在急性疼痛问题，其中30%经历严重疼痛[2]。术后疼痛不但影响产妇的睡眠及情绪，妨碍早期活动，不利于术后康复，而且抑制催乳素分泌，不利于母乳喂养，降低照护新生儿的能力[3-4]。临床实践中发现，产妇存在术后疼痛认知偏差、应对不良等问题，而护士作为产妇最直接及最长时间接触的专业群体，在术后镇痛中担任着评估、教育、指导等多重角色，其认知、态度和行为直接影响健康宣教的质量和疼痛管理的水平[5]。探究剖宫产术后疼痛服务需求是提高护理服务质量的重要内容[6]，但目前国内关于剖宫产产妇术后疼痛研究多为量性研究，缺乏体现内心深层次想法的质性研究[7]。视域融合由现代哲学开创者伽达默尔所提出，指某一视域与另一相关视域发生融合，从而不断地深化认识[8]。本研究结合剖宫产产妇及临床护理人员的专业视角，采用质性研究方法深入探索剖宫产产妇术后疼痛管理困境的相关主题因素，旨在为制定有效的疼痛护理管理方案提供临床依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

采用目的抽样法，选取2021 年6 月—9 月山西省某三级甲等医院的剖宫产术后产妇及其护理人员作为研究对象。产妇纳入标准：1）实施择期剖宫产手术的初产妇；2）采取硬膜外麻醉下经腹子宫下段剖宫产术；3）术后采用自控镇痛泵，疼痛视觉模拟评分（VAS）≥4 分。产妇排除标准：1）精神病家族史，既往存在抑郁、焦虑、恐惧等精神心理疾病；2）新生儿畸形或存在严重妊娠合并症，如多胎妊娠、瘢痕妊娠等；3）腹部手术史、慢性疼痛史。护理人员纳入标准：1）具有护士执业资格证书；2）产科工作时间≥10 年，具有剖宫产产妇术后护理经验；3）自愿参与本研究。护理人员排除标准：1）请假、外出进修等护士；2）非本院在职护士。样本量的确定以资料饱和、不再出现新主题为准[9]。本研究最终共访谈12 例剖宫产产妇及10 名护理人员，分别以P 和N 进行编号。一般资料见表1、表2。

表1 剖宫产产妇一般资料（n=12）

表2 护理人员一般资料（n=10）

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法

以描述性现象学研究法为指导，采用半结构化访谈法收集资料。通过文献回顾初步拟定访谈提纲，结合预访谈情况和专家意见确定访谈提纲。产妇访谈提纲为：请您描述一下剖宫产术后疼痛情况，谈谈您当时的感受及看法？您认为缓解疼痛的方法有哪些？疼痛发作时，您自己是如何应对的？对于术后疼痛护理，您还有哪些未满足的需求？护理人员访谈提纲为：您可以谈谈您对剖宫产术后疼痛护理的认识吗？您认为剖宫产术后疼痛最大的挑战是什么？您认为开展剖宫产术后疼痛管理还应该做哪些？访谈前，由研究者向受访者介绍本研究的目的、意义及方法，并在征得其同意后开始访谈和记录。在进行正式访谈时，研究者需要根据实际情况对问题顺序进行调整，以保证访谈的连贯性。同时注意记录受访者表情、语气、动作等信息以期获得访谈对象最真实的想法和感受。每次访谈时间为30～40 min。

1.2.2 资料分析方法

每次访谈结束后的24 h 内将访谈内容转录为文本，对有差异的部分返回至受访者处求证。采用Colaizzi 7 步分析法[10]进行资料分析：仔细阅读文本资料；识别有意义的有关剖宫产术后疼痛的陈述；对反复出现的观点进行编码；形成主题雏形；摘取典型原始陈述；将类似观点凝练为主题；把所得结果返回至受访者进行核查。由2 名研究者分别对同一份资料进行背对背分析，若有不同意见时，由课题组讨论确定并返回受访者进行求证，根据反馈作出修改以保证研究的准确性和有效性。

1.2.3 质量控制方法

在资料收集前，成立课题小组，由1 名围产护理专家及4 名护理研究生组成，均接受过系统质性研究学习培训。研究人员提前1 个月进入科室熟悉环境，并与剖宫产产妇、护士等建立信任关系以获得支持和配合。访谈前向研究对象介绍本研究可能带来的风险和获益，并告知此次访谈与护士考核无关，不会影响剖宫产产妇在院体验。为保护个人隐私，均采用编号代替，深入了解访谈对象的真实想法。

2 结果

2.1 疼痛感受

2.1.1 剖宫产产妇术后疼痛体验深刻

在访谈中发现，多数剖宫产产妇认为术后痛感强烈。P7：“我现在静躺着也会觉得疼，太难熬了。”P8：“做完手术不仅要忍受腹部切口的疼，还要忍受按压宫底的痛。”P10：“看到护士进来我都会不自觉发抖，因为一想到按压肚子的这种疼我就害怕。”P4：“主要是宫缩疼，隔一阵就疼一会，平时月经期就很疼，这个感觉还要疼好几倍。”

2.1.2 剖宫产产妇术后疼痛感知差异化

在受访护士的表述中发现剖宫产产妇术后疼痛感个体差异较大，且护士评估的痛感程度普遍低于产妇自身的描述。N2：“每个人敏感度不一样，有的产妇就特别疼，有的则一般。”N5：“按压子宫是必不可少的，多为短暂性疼痛。”N8：“静滴缩宫素的时候会诱发宫缩，所以痛感会更明显一些，但不至于产生强烈的痛感。”N10：“产后心理比较脆弱，可能会放大这种疼痛。”

2.2 疼痛认知

2.2.1 缺乏剖宫产术后疼痛的相关知识

预期过高及认知不足均会造成产妇对疼痛的消极应对，不利于剖宫产术后疼痛的管理和康复。访谈中大部分剖宫产产妇表示剖宫产疼痛不可避免，甚至认为应极力忍耐，仅1 名产妇主动报告了疼痛，最终给予口服镇痛药物。P5：“预期没有这么疼，我一直以为剖宫产不疼，总比顺产好吧，没想到这也挺难熬的。”P7：“生孩子哪有不疼的，就算是很疼忍几天就过去了。”

2.2.2 对止痛药物副作用的担心

由于担心药物副作用造成不良后果，从而降低了产妇使用止痛药物的主观意愿。P6：“听别人说这种药会上瘾，用多了不好，我也就不敢用了。”P1：“我不想用药，因为还要喂奶，我害怕有副作用。”

护士则认为在当前医疗技术的进步下，应遵循合理镇痛原则，尽力降低产妇痛苦。N7：“术后若出现严重疼痛情况一定要及时说明。”N5：“有的产妇对使用止痛药物是有顾虑的，即使反复解释还是很难转变认知。”N3：“必要时可以咨询医生，保证用药安全的前提下合理镇痛。”

2.3 疼痛应对

2.3.1 剖宫产术后疼痛的应对态度不佳

本研究中部分剖宫产产妇采取消极应对的态度。P4：“疼就疼呗，我也没办法。”P3：“产前重点在关注胎儿状况，护士和我讲疼痛什么的都没怎么注意听。”P10：“术后觉得很虚弱，加上疼痛就更焦躁了，哪里还想着怎么应对。”P3：“起床之后不想睡下，睡下之后不想起床。一想到让人害怕的那种疼我就只想静静地躺着。”

2.3.2 剖宫产术后疼痛的应对能力欠缺

部分剖宫产产妇面对术后疼痛缺乏相应的措施。P5：“这种疼人家也帮不到你啥，我也没有什么好办法！” P2：“我觉得除了止痛泵其他别的方法好像也没什么用，让我躺着就行。” P7：“说实话，那些放音乐、呼吸放松这种办法真的能有多大用？我没用过这些。”P8：“术后能翻身就想开始第一次喂奶，不过侧身的时候切口拉扯疼，我都不知道该怎么喂奶。”

护士认为产妇应重视疼痛，积极提高自我管理能力应对疼痛。N6：“我们是有疼痛健康宣教的相关内容的，产前产后都会讲，但有些产妇主动配合性较差。”N4：“我们会帮助产妇提前了解疼痛知识，如果她也能结合自身情况选择一些非药物方式，那效果是很好的。”N9：“因为疼痛本身就是一种主观的感受，是需要自己主动克服的。”

2.3.3 来自家属的帮助及情感缺乏

本研究中大多数产妇表达了希望家属积极参与的愿望。P2：“那肯定是希望能多关心一下我。”P7：“跟我老公聊聊天转移一下注意力，我觉得好多了。” P1：“我去卫生间从床上都起不来，需要找身边的人帮我。”P8：“我真是不想走动，但我老公就一直督促我，帮我多活动。”P3：“家属如果在旁边揽揽背安抚一下，我觉得也是一种安慰。”

本研究中护士同样肯定了家属参与的必要性。N6：“我们没办法时刻照顾到每个产妇，有家属陪护产妇心理上会得到安慰。”N8：“有的产妇怕疼不愿意动，家属可以协助产妇下床活动。”N3：“产妇肯定是不舒服的，提供的主诉有限，家属有时可以提供更多信息。”N1：“家属毕竟是亲人，发挥的作用是不可替代的。”

2.3.4 渴望医护人员更多的专业支持

本研究中大多数剖宫产产妇肯定了护士的作用，同时表示期望得到更多的专业指导。P4：“护士有时候会亲切地问我状态怎么样，感觉很温暖。”P6：“和护士见面多，有不懂的地方都想多问几句。” P2：“因为我是新手妈妈，有很多不懂的地方，太需要护士帮助了。” P1：“我想让护士能多跟我讲一些实质性的信息，比如怎么保护伤口、尽量不拉扯伤口。”

同时，参与访谈的护士也表示要充分发挥自身作用，需提升专业素养，优化疼痛相关指导。N9：“疼痛在产科确实很常见，我们也需要多学习一些疼痛护理知识。”N4：“还应丰富宣教形式，提高产妇的配合度。”N6：“有时巡视病房会发现产妇一些行为是错误的，尤其是经验不足的初产妇应给予更多关注。”N3：“工作太忙了，仅仅依靠护士难以为产妇提供个性化照护。”N4：“有的严重疼痛就需要医生来查看，评估用药这些都需要医护配合。”

3 讨论

3.1 重视剖宫产产妇术后疼痛体验，弥合护患感知差异

本研究结果显示，护士与剖宫产产妇对术后疼痛认识不一致。剖宫产产妇认为术后伴发多种疼痛，痛感强烈，原因可能为：下腹部切口对组织和神经均造成损伤，前列腺素、缓激肽、P 物质等炎性致痛介质聚合，导致组织炎性反应；子宫肌层强烈收缩导致的阵发性疼痛，子宫的扩张、牵拉、缺血加之炎性介质的释放，使痛觉感受器活化，传导冲动增加[11]。由此可见，生理性疼痛真实存在，应重视剖宫产产妇疼痛感受。而护士则认为受心理因素影响，产妇疼痛感受可能被夸大。相关研究也证实，剖宫产产妇术后疼痛灾难化水平较高，即存在一种夸大的消极心理定势和情感应对方式，从而加剧疼痛感受[11]。其可能的原因是受负性情绪的干扰，对疼痛产生过度恐惧导致主观痛感加重。提示护士应该帮助剖宫产产妇调节负性情绪，及时进行心理疏导及知识讲解，降低疼痛灾难化水平。

3.2 加强疼痛知识健康宣教，转变剖宫产产妇疼痛认知

疼痛认知是疼痛护理的关键环节，疼痛健康教育则是提高疼痛认知水平的有效途径，故应优化疼痛相关健康宣教内容。本研究中有剖宫产产妇认为“术后疼痛超出预期”“术后疼痛应极力忍耐”等认知误区，提示医护人员应加强健康宣教。1）采用术前自我评估教育。护士可在术前向产妇说明剖宫产术后可能出现疼痛的情况，同时根据既往疼痛史合理评估产妇情况，帮助其掌握相关知识。何建萍等[12]采用术前访视自我评估教育的方式有效减轻剖宫产术后不适感。2）提供全面的用药指导。本研究中剖宫产产妇普遍对止痛药存在误解，认为“能忍就忍，尽量避免使用”，这与程瑶等[13]研究结果一致，大部分病人认为镇痛药物容易成瘾，且有很多不良反应。因此，应向剖宫产产妇说明充分镇痛的必要性，科学指导产妇合理用药，消除产妇对药物副作用的担忧。3）制定宣教问答手册。本研究中护患对镇痛的认知截然不同，形成鲜明对比。建议制定图文并茂的护患问答手册，针对常见认知误区列出产妇的错误看法及护士的正确看法，方便病人明确误区，快速获取信息。护理人员应通过加强术前评估教育、完善用药指导、制定问答手册等多种方式，充分满足产妇的知识需求，从而转变剖宫产产妇疼痛认知。

3.3 完善疼痛需求应对策略，提高剖宫产产妇疼痛应对能力

本研究结果显示，剖宫产产妇面对术后疼痛存在消极应对的态度，且缺乏应对能力，如逃避下床活动、母乳喂养困难等。初产妇由于经验不足、缺乏相关知识，故术后疼痛应对不佳，存在多维度需求，提示医护人员应完善疼痛需求应对策略。首先，帮助产妇树立应对疼痛的信念，可采用“恐惧-回避信念”干预方式，通过反复系统的行为脱敏可有效增强应对疼痛的感知，从而缓解疼痛[14]。其次，根据产妇术后疼痛的情况提供多种疼痛应对策略，如音乐、按摩、芳香疗法等非药物镇痛措施[15]。最后，协助产妇降低疼痛影响。产妇因惧怕疼痛不愿下床活动，从而增加静脉血栓、尿潴留等并发症，不利于术后恢复[16]。同时，产后疼痛还会影响母乳喂养自我效能，不利于母婴关系的建立[17]。提示护理人员要更多关注疼痛带来的术后康复问题，可采用同伴激励的方式鼓励产妇早期下床活动，还可借鉴王义会等[18]采用的剖宫产术后“十二点式”喂养姿势协助产妇在保护伤口、减轻疼痛的情况下完成尽早哺乳。通过以上措施可让产妇意识到自我信念的重要性，提高其应对疼痛的能力，进而协助产妇解决疼痛相关问题，可将疼痛影响降至最低。

3.4 发挥家属及护士作用，完善疼痛服务体系

本研究结果显示，护患双方均认为需要家属参与术后疼痛管理。家属的参与不仅能增强产妇应对疼痛的信心、有效协助开展早期康复，同时也能够及时向医护人员反馈产妇的情况，落实健康教育的内容。有研究表明，家属授权式健康教育在剖宫产术后起到积极正向的作用[19]。因此，建议在产科宣教对象中纳入陪侍家属，并且通过图文、视频等方式帮助产妇及家属更好地掌握相关知识，从而提高家属陪护能力以帮助产妇缓解疼痛。

同时，本研究中剖宫产产妇肯定了护士在术后疼痛管理中的重要作用。有研究表明，为剖宫产术后疼痛产妇提供以护士为主导的支持性疼痛管理护理，可有效改善术后疼痛[20-21]。由此可见，护士在疼痛护理中确实发挥着不可或缺的作用，应为产妇提供更为专业的指导。可借鉴贺育华等[5]采用的计划行为理论培训方案，帮助护士掌握疼痛知识，改进疼痛护理行为。此外，本研究中护士也提出了组建多学科团队的需求，可借鉴张淼等[22]建立的多学科合作疼痛管理模式，以产科护士和麻醉科护士为基础、麻醉医生为督导、产科医生共同参与的多学科合作疼痛管理模式，不仅可有效降低剖宫产术后疼痛，提高产妇对术后镇痛的满意度，还有利于产妇生理功能的恢复。因此，医院应结合实际情况充分发挥护士作用，提高疼痛服务能力，完善疼痛服务体系。

4 小结

本研究从护患双视角出发，探讨剖宫产产妇术后疼痛管理困境的相关因素，充分考虑到护患双方的观点，提炼出3 个核心主题及8 个亚主题，可为干预的重点实施内容提供参考。提示应加强疼痛健康宣教并及时帮助产妇调节负性情绪，提高护士共情能力以弥合护患痛感认知差异；鼓励家属积极参与，并给予专业指导以提升产妇应对能力。此外，应加强护士培训，组建多学科团队以满足完善疼痛服务体系的需求。本研究为剖宫产术后疼痛护理管理的优化提供参考，有利于缓解产妇术后疼痛，提升护理满意度。但仅局限于剖宫产术后初产妇的访谈，后续可继续开展经产妇的相关研究并制定干预措施。