中医药治疗糖尿病肾病研究进展

杨 敏 李 瑾

（山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250355）

糖尿病肾病是由糖尿病继发引起的肾脏病变，是糖尿病患者最常见的微血管并发症之一，目前糖尿病导致的慢性肾脏病患者达0.24 亿人［1］，严重影响身体健康。现代医学对糖尿病肾病的治疗主要包括控制血糖血压、调节脂质代谢等基础治疗，尚缺乏有效的特异性治疗方法［2］。中医是我国的传统医学，是由我国各族人民数千年来在生产生活实践中，不断同疾病做斗争而逐渐形成并不断丰富发展的医学科学，在治疗糖尿病肾病方面有着显著优势，现从以下三个方面进行论述。

1 糖尿病肾病

1.1 糖尿病肾病的定义糖尿病肾病是糖尿病所致的肾脏疾病，是长期高血糖环境诱发的微血管并发症［3］，病变可累及全肾。我国20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，该病现已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因［4］。糖尿病肾病的危险因素包括不良生活习惯、年龄、病程、血糖、血压、肥胖、血脂、尿酸、环境污染物等［5］。目前公认的发病机制主要包括遗传因素，血流动力学异常启动肾损害，高血糖与糖基化终产物导致肾损害，生长因子、炎症因子、氧化应激引起肾损害及高血压病、脂代谢紊乱、蛋白尿、离子造影剂等促进肾病进展［6］。

1.2 糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的诊断主要依赖尿白蛋白和肾小球滤过率测定［7］。根据国际Mogensen 分期，将糖尿病肾病分为五期：第Ⅰ期，肾小球肥大，呈高滤过状态，肾小球滤过率升高，无肾脏病理组织学改变；第Ⅱ期，间歇性微量白蛋白尿期，尿白蛋白排泄率正常或运动后增高，肾脏病理可有肾小球基底膜增厚和系膜扩张，且需排除其他因素引起的尿白蛋白排泄一过性增加，如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、高血压、心力衰竭、全身感染、发热、妊娠等；第Ⅲ期，持续性微量白蛋白尿期，肾小球滤过率正常，病变仍为可逆性；第Ⅳ期，显性蛋白尿期，多达肾病范围的蛋白尿，肾小球滤过率下降，肾病综合征样表现，病理有典型的弥漫性肾小球硬化改变；第Ⅴ期，肾功能衰竭期，尿蛋白排泄可减少，肾功能异常，终末期肾病。

1.3 糖尿病肾病的流行病学现状近年来糖尿病肾病的发病率、致残率和病死率不断增加，是国内晚期肾衰竭的主要原因［8］。根据流行病学统计，预计到2030年，全球糖尿病肾病患者将超过1亿［9］。依据糖尿病住院患者回顾性调查分析［10］，我国平均每3名糖尿病患者中即有1名患者伴随肾脏病变。肾脏病变高发的同时，糖尿病患者的诊断率降低。依据我国近10 年的3 次流行病学调查，我国糖尿病患者的未诊断率高达60%～70%［11］。相较于欧美国家的36.4%～37.9%［11］，我国在对糖尿病及其并发症的教育普及和病情控制上，仍有较大的困难等待被克服。我国的糖尿病低诊断率合并糖尿病肾病并发症的高发病率，使得对糖尿病肾病加强控制的要求更加迫切。

1.4 糖尿病肾病的病情发展糖尿病肾病最初的病理表现为肾脏体积增大，随着病情进展逐渐出现肾小球毛细血管基底膜增厚、系膜细胞增生、系膜基质增多，继续迁延发展则出现纤维蛋白原沉着，甚至典型的肾小球硬化性病变［12］。目前临床对于糖尿病采取以降糖和降压为基础的综合治疗、规律随访和适时转诊，可改善糖尿病肾病患者的预后［7］。但肾脏疾病起病较隐匿，一旦进入大量蛋白尿期，进展至终末期肾病的速度会显著加快［13］。很多进入终末期肾病的糖尿病肾病患者在转入肾内科进行专项治疗时，肾脏功能已经出现严重恶化，难以纠正［14］。此期患者通常选择透析或移植治疗，过程痛苦。糖尿病患者出现糖尿病肾病并发症之后，治疗费用也会大幅增加［15］，给患者及其家庭带来巨大的精神、经济负担，严重影响着糖尿病群体的生活质量。

2 中医药治疗糖尿病肾病的历史

2.1 古代中医对糖尿病肾病的认识糖尿病肾病属于中医学“消渴”范畴，消渴之名首见于《素问·奇病论》［16］。在一些医家提及“下消”“消肾”“肾消”“水肿”的记录中，可窥见对糖尿病肾病的记载。2010 年由全国科学技术名词审理委员会公布的《中医药学名词-2004》［17］，正式将糖尿病肾病命名为“消渴肾病”。东汉末年，张仲景的《金匮要略》记载：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，提出以肾气丸温补肾气治疗消渴肾病，认为其病机是肾阴亏虚以致阴损及阳［18］。及至明清，大量医家对于消渴肾病提出了新的治疗观点，《辨证录·消渴门》记载：“夫消渴之症，皆脾坏而肾败。脾坏则土不胜水，肾败则水难敌火。二者相合而病成。倘脾又不坏，肾又不败，宜无消渴之症矣”，认为消渴肾病是先后天脾肾失于协调所致［19］。《景岳全书》则认为“此三消者，古人悉认为火证，然有实火者，以邪热有余也；有虚火者，以真阴不足也”［20］。古代中医学家百家争鸣，根据医学实践经验，不断在前人的基础上推出新的观点，为现代中医对消渴肾病的进一步研究奠定了坚实的基础。

2.2 现代中医对糖尿病肾病的认识现代以来，传统医学再次蓬勃发展，许多中医药学专家在继承和发展的基础上提出了关于消渴肾病病机的独特观点。例如，余江毅教授将消渴肾病患者分为三期：早期微量白蛋白尿期辨证为阴虚内热，中期临床白蛋白尿期辨证为气阴两虚，晚期大量蛋白尿期辨证为脾肾阳虚、湿浊内蕴，为临床辨证提供了理论参考［21］。熊伟伟等［22］认为消渴肾病病机为肺、脾、肾三脏亏虚所致的虚、湿、热、瘀，即病久三脏亏虚，水液停聚，聚久化热，热阻气机，气有一息之不运，血便有一息之不行，故见血行滞涩，进一步加重蛋白尿。吕仁和等［23］认为消渴肾病是久病致虚，气虚血瘀，痰热胶结，使肾之络脉形成“微型癥瘕”，肾体受损，肾用失司所致；“微型癥瘕”学说为中医临床治疗消渴肾病提供了新的思路。南征教授结合“毒邪”学说及“络病”理论，认为消渴肾病病机关键是“毒损肾络”，即体内有形或无形之邪蓄积，化生毒邪，毒邪长期与正气相争，损伤根元，使肾元亏虚，体用俱损，以致消渴肾病迁延难愈，并以此确立了补肾解毒通络大法，给临床治疗提供了新的启示［24］。

而在消渴肾病治疗思路方面，也不断有新的研究发现。例如，程晓霞教授从辨病辨证结合，健脾补肾与温化痰湿、活血化瘀同用及合理应用雷公藤多苷片等多方面着手，治疗消渴肾病取得了较满意的效果［25］。常文萍等［26］使用温通法治疗糖尿病肾病，在补肾阴的基础上以温肾通阳为主，使患者腰酸无力、怕冷等症状得到明显改善；长期应用可减少尿蛋白含量，有利于阻止肾病的进一步发展。谢绍峰等［27］认为诸如泽泻、泽兰、丹参、益母草、白花蛇舌草等具有清热利湿、活血通络作用的中药，可以改善消渴肾病患者血液的高凝状态、减慢血液流速、抗血栓形成，从而降低全血黏度、减少蛋白尿的生成，延缓糖尿病肾病患者肾脏功能的损害。戴晓霞等［28］使用自拟益肾清热通络汤治疗糖尿病肾病，发现服用该方药组的患者尿微量蛋白的降低程度相比单纯的西药治疗组具有明显优势。洪向阳［29］在糖尿病肾病蛋白尿患者中随机选择35例，采取持续性降糖治疗的同时应用中医滋阴补肾的方法，观察效果，发现应用中医方法治疗具有良好的临床效果。

2.3 中西医结合治疗糖尿病肾病现代以来，许多行业内专家采用中西并用的方法，进行了大量关于中药联合西药治疗糖尿病肾病的研究，并取得了良好的效果。例如，陈国光等［30］选取80 例早期糖尿病肾病患者，采用益气养阴活血方联合盐酸贝那普利治疗，同常规西药治疗相比，患者病症及肾脏功能改善更明显。王海明等［31］选取180 例糖尿病肾病患者，在氨氯地平联合羟苯磺酸钙治疗的基础上，加用益肾汤联合活肾散外敷，对比治疗发现，可以显著改善患者肾功能和血液流变学指标。肖雪云等［32］应用益肾活血汤治疗糖尿病肾病，结果显示该疗法降低了血液黏稠度、改善了血流动力学指标。王晓辉等［33］选取66 例早期糖尿病肾病患者，在厄贝沙坦联合辛伐他汀的基础上，联合益肾排毒汤治疗，发现除了能够显著提高肾功能，对机体的微炎症状也有改善。

除此之外，在中药灌肠联合血液透析治疗终末期肾病方面，近年来也有许多研究新作涌现。李东洋［34］治疗慢性肾衰竭，在常规西药的基础上加用益肾排毒汤内服联合中药灌肠，发现明显能更有效地改善患者的临床症状。秦雪娟等［35］选取58例终末期糖尿病肾病患者，观察组使用每周2次中药灌肠联合每周3次血液透析的方法连续治疗2个月，发现可减少血液透析次数、减轻透析过程中的并发症，明显改善预后。冯冰等［36］选取了90例慢性肾衰竭患者，采用通腑泻浊法进行中药灌肠联合血液透析对比治疗，发现观察组患者的腰膝酸软、倦怠乏力、气短懒言等临床症状改善情况相对单纯使用血液透析治疗更明显，且C反应蛋白（CRP）等实验室指标显著改善。

中医药联合现代医学治疗糖尿病肾病，在早期可以帮助改善实验室指标、延缓患者的病情进展、控制病情、延长患者的生命；后期可以显著改善患者的临床症状、降低血液透析治疗的痛苦程度和次数，一定程度上保证了患者的生存质量与生命尊严。中医药可作为现代医学的辅助疗法，贯穿糖尿病肾病患者的各个治疗阶段。

3 中医治未病思想在糖尿病肾病治疗中的应用

根据中国《糖尿病肾病防治专家共识（2014 年版）》［37］，糖尿病肾病的防治分为三个阶段：第一阶段针对发现糖耐量异常或空腹血糖受损的患者，通过血糖控制和生活方式干预，预防糖尿病肾病的发生；第二阶段针对出现微量蛋白尿的患者，通过治疗减少或延缓大量蛋白尿的发生；第三阶段针对出现大量蛋白尿的患者，积极治疗并发症，预防或延缓肾功能不全的进展，已经肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。中医“治未病”思想属于传统医学理念，是中医预防思想的体现，主张“未雨绸缪”“未病先防”“既病防变”［38］，与现代医学对糖尿病肾病三级防治的理念不谋而合。

现代医学确诊糖尿病肾病需要明确的诊断依据，而糖尿病肾病起病隐匿，初期不易察觉，对糖尿病患者规律检查的依从性有比较高的要求。该病的诊断主要依赖实验室检查，尿白蛋白是糖尿病肾病损伤的早期表现，也是主要的诊断依据［13］。但目前就尿白蛋白的特异度和敏感度存在争议，其在糖尿病肾病早期可能表现为阴性［39］。此期患者因症状不明显，有被忽略的可能，所以糖尿病肾病初期患者容易漏诊、误诊，错过糖尿病肾病三级防治的第一、二阶段。

《素问·四气调神大论》指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。“治未病”思想指导治疗糖尿病肾病包括“未病先防”和“既病防变”两个方面：未病先防是指在人体未发生疾病之前，采取各种措施，做好预防工作，以防止疾病的发生，对应糖尿病肾病三级防治的第一阶段；既病防变是指确诊疾病后早期治疗防止病情加重，及时控制防止疾病出现传变与扩散，对应糖尿病肾病三级防治的第二、三阶段。清代著名医籍《医学源流论》明确指出：“病之始生，浅则易治，久而深入，则难治”，中医学主张以扶正祛邪为原则，通过辨证论治调整糖尿病肾病患者机体的偏盛偏衰，在糖尿病肾病早期及时干预和控制，延缓病情发展，对治疗糖尿病肾病起到了积极的指导意义。

近年来，在这一思想指导下涌现了许多关于糖尿病肾病的临床研究。谢金晖等［40］选取100例处于糖尿病前期、糖尿病早中期的患者分为观察组和对照组，观察组使用中医治未病理念进行预防治疗，对照组使用常规预防治疗，6个月后随访并比较2组微血管病变程度，发现观察组糖尿病肾病发病率显著降低。霍红梅［41］将150例2型糖尿病患者分为研究组和对照组，对照组采用常规健康教育，研究组在对照组基础上给患者宣教治未病思想，比较2组患者干预3个月、6个月和1年后的空腹血糖及干预1年后糖尿病并发症的发生情况，发现将治未病理念应用于2型糖尿病门诊患者中，有利于患者控制血糖、减少糖尿病肾病等并发症的发生。苏露煜等［42］选取早期糖尿病肾病患者100例随机分为试验组和对照组，每组50例，对照组患者进行运动治疗和饮食治疗，试验组患者在对照组的基础上采用黄连素治疗，发现黄连素能明显降低早期糖尿病肾病患者的血脂、血糖，改善患者的胰岛素抵抗等危险因素，对糖尿病肾病病情发展起到良好的控制作用。仝小林等［43］通过大量的临床观察及科学实验研究证实，积极运用有效的活血通络药物对糖尿病前期、糖尿病早中期进行干预，能够起到较好的微血管保护、防治糖尿病早中期的微血管并发症的作用。丁英钧等［44］提出糖尿病肾病临证时应抓住“微型癥瘕”这一共性病理环节，及早治疗，在辨证施治的基础上，强调活血化瘀、软坚散结治法，防止瘕瘕不断发展成癥积，丰富和发展了中医治未病理论。张仔美［45］将34 例早期糖尿病肾病患者随机分为早期中医组和早期常规组，早期常规组采取使用血管紧张素转化酶抑制剂类药物、降压、饮食调节、对症治疗、降糖治疗等手段，早期中医组在早期常规组的诊疗前提下加用中药熬成的肾康汤，研究发现早期中医组的改善度显著高于早期常规组。张德丽［46］选取82例早期糖尿病肾病患者分为观察组与对照组，对照组给予常规治疗方法，观察组在常规治疗基础上另给予中医治疗，发现观察组的治疗总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果显示在临床治疗早期糖尿病肾病患者的过程中，采取中医治疗效果良好，安全性高，值得在临床推广及使用。

中医治未病思想对消渴肾病的治疗与现代医学对糖尿病肾病的三级预防在本质上是一致的，在此思想指导下进行的治疗可以更加有效地预防和延缓糖尿病肾病的进展。

4 结语

综上所述，糖尿病肾病是威胁现代人群健康的重大疾病之一，加强对糖尿病肾病的预防和控制刻不容缓。中医药在预防和治疗糖尿病肾病方面有着独特优势，各代中医学家在继承和发展的基础上不断推陈出新，提出对糖尿病肾病的认识与思考。中医药联合现代医学可显著提高糖尿病肾病患者的治疗效果。在治未病思想的指导下，中医药疗法可在糖尿病肾病三级预防中起到良好的辅助作用，改善糖尿病肾病患者群体的生命质量。