董靖主任医师半夏泻心汤治疗慢性萎缩性胃炎经验总结 *

郭永俊 曾照富 李 楠 董 靖

（1.河南省驻马店市中医院重症医学科，河南 驻马店 463000；2.河南省驻马店市中医院风湿免疫科，河南 驻马店 463000；3.河南省驻马店市第二中医院心内科，河南 驻马店 463000；4.河南省驻马店市中医院脾胃科，河南 驻马店 463000）

慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）属于临床最常见的消化系统疾病之一，是胃黏膜的反复受损引起胃腺体萎缩减少、胃黏膜变薄的一类疾病，常合并肠上皮化生和异型增生［1］。CAG 是慢性胃炎的一种类型，被定义为胃的癌前病变，治疗过程长，病情易反复。若不能及时治疗，部分患者可能会出现CAG 伴肠化生、不典型增生或上皮内瘤变等，严重威胁患者的生命健康［2］。有证据支持高达90%以上CAG的发病机制为幽门螺杆菌（Hp）感染，与CAG 活动性变化和反复难治有关，还与年龄、免疫因素、长期饮食不节、长期服用非甾体抗炎药、合并慢性疾病等因素有关［3］。CAG 的确诊有赖于胃镜与病理组织学检查，早期发现、及时防治是预防胃癌发生及改善患者预后的关键。目前临床多以保护胃黏膜、抑制胃酸分泌、抗炎为主要治疗手段；单纯的西医治疗方案虽然可快速改善胃部不适的症状，但是对于CAG 的预后、复发及癌变，并没有行之有效的干预措施［4，5］。多项研究［6-8］表明中医药疗法在改善CAG 临床症状，抑制、逆转其萎缩的腺体等方面具有独特优势，对降低胃癌的发病率具有重要意义。

董靖主任医师，是河南省第二届中医药青苗人才工程指导老师，驻马店市名中医，临床善用经方治疗疑难杂病，在灵活运用辨证法治疗消化系统疾病方面积累了独特的经验。作者有幸于旁侍诊，见董靖主任医师用药每多获良效，现将其临床应用半夏泻心汤加减治疗CAG的经验总结如下。

1 病因病机

中医古无CAG 病名，后世医家综合其症状、体征，将其纳入“胃痛”“嗳气”“胃胀”“痞证”“嘈杂”等范畴。当代中医各家对CAG 的病因病机仍未形成统一认识，临床辨证分型过杂、疗效评价无统一标准，各医家大多根据自身认识，在经方的基础上衍生经验方、自拟方总结用药，在治则治法上不尽相同［9］。目前，中医各家临床对于CAG 施治仍缺少统一标准，缺少规范化的诊治依据，故而在临床遣方用药上存在一定困难［10］。

董靖主任医师基于中医脾胃学术思想，运用中医的哲理及思维，指出CAG 是饮食不节、外邪犯胃、药毒所伤、脾胃素虚、情志失和、先天禀赋不足等多因素致病。脾胃位于中焦，是阴阳升降之枢纽，古人曰：“脾宜升则健，胃宜降则和”，一方面，上述病因损伤脾胃，使脾气不升、胃气不降，脾胃升降失和，气机运行不利，从而产生湿（食）阻、气滞、饮（痰）停、血瘀等各种病理产物，而这些病理产物进一步阻碍气机升降。另一方面，脾主运化、胃主受纳，脾胃受损，则脾胃受纳功能减退，脾运化水谷精微减少，气血生化乏源，气血两虚，胃络失于濡养而后发为本病。CAG 病程相对较长，临床证候复杂多变，多表现为本虚标实、寒热互结、虚实夹杂证。其基本病机是脾胃升降失调、中焦气机不利、胃失濡润。根据中医传统理论，董靖主任医师认为寒热错杂是本病发病的重要病理因素，是疾病发生发展的重要环节，中医疗效的核心主要取决于对“证”的判别，故而临床上CAG 应遵循“和降”论治，和降是胃腑生理特性的集中体现，胃宜降则和，和则阴阳调和、降则生化有源。和法有调和阴阳、调和气血、调和脏腑之意，适用于脏腑气血不和、寒热错杂、虚实夹杂等病证，是脾胃病治疗大法；“降”是通过理气、化湿、清热、活血、补虚，使气血调和、壅滞得消，胃腑受纳和降，从而恢复正常气机。

董靖主任医师认为CAG 病位并非单纯为脾或胃，而是脾胃同病，故治疗宜脾胃同治。董师依此形成辛开苦降的治疗法则，用辛苦味药处方，一辛一苦，一开一降，相反相成，治疗寒热虚实错杂、湿热蕴结中焦的病症。

2 半夏泻心汤的方义及临床应用

半夏泻心汤原方见于《伤寒论》第149 条：“伤寒五六日，呕而发热……柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”；原治小柴胡汤证误用下法，使脾胃虚损，外邪乘虚而入，由此形成的寒热错杂、心下虚痞证候，为治痞证名方。方中用半夏、干姜之辛开，以半夏消痞除痰、干姜温里散寒，用黄连、黄芩之苦降泄热开痞，以上四药有寒热平调、辛开苦降之功；人参、大枣补益脾胃，甘草为使调和诸药，七药合用共奏补益脾胃、温运中阳、散结消痞、清热除湿之功，不失切中病机要害之举［11］。

从药物性味分析可知，半夏泻心汤是以寒热平调、辛开苦降、补泄兼施为特点，是一首集辛开苦降、寒热补泄于一体的经典方剂，也是辛开苦降法的代表方剂。半夏泻心汤在临床运用上主要侧重于调和肠胃，是以除寒热、复升降、补脾胃；主治因误下使脾胃升降失和，气聚而痞满，以但满而不痛为辨证之要的寒热错杂、痞塞中焦之证。全方配伍辛苦同施、苦辛通降、寒热并用、补泻兼顾、泻不伤正、补不滞中，使脾胃调和、气机通畅。在临床上只要病机相合，遵循异病同治的原则，均可选用半夏泻心汤治疗。

3 验案举隅

陈某，女，43 岁，2021 年12 月26 月初诊。以“间断胃痛、胃胀5 年，加重2 d”为主诉就诊。患者诉5 年前因生闷气后出现胃脘部胀痛不适，伴口干口苦、反酸烧心、恶心干呕，就诊于当地诊所。疾病多在情志不畅、进食生冷食物后发作，间断口服“奥美拉唑胶囊、多潘立酮片、逍遥散”等药物治疗，病情时轻时重。2 d前再次因家庭琐事生气后出现胃部疼痛胀满不适，自服上药后未见明显改善，遂就诊于河南省驻马店市中医院门诊。症见：间断胃脘部胀痛不适，难以忍受，食后腹胀明显，嗳气后感舒，同时自觉口中有热气，全身乏力。纳寐差，入睡困难，早醒，小便难，大便2～3 d 一行，先干后稀，便后感肛门有坠胀感。舌暗、有齿痕，苔黄腻，脉弦数。辅助检查：13C尿素呼气试验（-）；胃镜示：CAG；病理报告：（胃窦）黏膜慢性活动性萎缩性炎症伴轻度肠化生。中医诊断：痞证（寒热错杂证）；西医诊断：CAG；处方：半夏泻心汤加减。具体药物：姜半夏15 g，黄芩12 g，黄连10 g，麸炒枳实12 g，枳壳15 g，陈皮10 g，人参6 g，干姜6 g，党参20 g，砂仁12 g，大枣5 枚，炙甘草6 g。5 剂，每日1 剂，水煎至400 mL，早晚2次温服，每次服200 mL。

2022 年1 月3 日复诊：患者诉胃痛胃胀、反酸烧心减轻，餐后腹胀症状、乏力改善，仍有恶心干呕、嗳气，夜寐仍差，小便正常，便溏，每日1～2 次。舌质暗、苔薄黄，脉弦滑。效不更方，原方去枳实，黄芩减至10 g，加白术20 g、吴茱萸10 g。7剂，服法同上。

1 月10 日三诊：胃脘部胀痛不适、餐后腹胀感显著减轻，反酸烧心、恶心干呕较前改善，纳食量增加，入睡困难好转，二便正常。上方去枳壳。7 剂，服法同上。此后2 个月余连续服用上方基础上加减药物，诸症显著改善。

按语：患者平素脾胃虚弱、运化失司，出现胃脘部胀痛不适、餐后腹胀、大便先干后稀，脾胃升降功能减退则出现大便难；久病气虚，出现乏力；情志不畅诱发，出现嗳气后胃胀胃痛加重，脉象表现为弦；脾胃虚弱，无力运化食物精微，水液代谢失常致湿、热、痰、瘀等病理产物出现则里急后重，湿热熏灼于上则舌苔黄腻、脉数。原方选用姜半夏、陈皮以温中化湿除痰，黄芩、黄连合用泄热开痞，干姜温胃散寒以止痛，党参、人参健脾益气，枳实、枳壳以行气导滞、降气和胃；砂仁行气和胃；大枣补益脾胃；炙甘草调和诸药。诸药合用寒热并用、补泻兼施、开痞散结，从而恢复脾胃升降功能。

4 结语

CAG 是临床多发病、常见病、大多数病程较长。董靖主任医师临床多年，对CAG 有自己独特的认识。董靖主任医师认为该病是多种因素损脾伤胃，致脾胃功能受损、气机升降失常。气血津液关系密切，气能生血、气能行血、气能生津、气能行津，一方面气机升降失常，脾胃不能运化水谷精微导致气血津液亏虚；另一方面气血津液运行不利，导致痰饮水湿、瘀血生成。气虚生寒，郁久化热，病程日久，寒热错杂、虚实夹杂而致本病，导致腺体萎缩、肠化、增生等。故治当以辛开脾、苦降胃，兼寒热平调、补泄兼施。董靖主任医师倡导脾胃同治。而半夏泻心汤为《伤寒论》名方，主治痞证，病机为中气虚弱、寒热错杂、气机升降失常。二者病机一致，古为今用，故董靖主任医师运用半夏泻心汤加减治疗CAG效果显著。