PBL教学法在肺病科慢性阻塞性肺疾病临床教学的应用 *

夏慧敏 陈志祥 马 啸 封国红

（安徽省芜湖市中医医院呼吸与危重症医学科，安徽 芜湖 241002）

随着社会经济水平的迅速发展，空气污染严重，罹患呼吸系统疾病的人数增加，特别是慢性阻塞性肺疾病［1］。在中医学中，慢性阻塞性肺疾病没有确切对应的病名，根据查阅文献及对其临床症状的总结，可归属为“肺胀”“喘证”等范畴。在防治慢性阻塞性肺疾病（以下称“肺胀”）方面，中医学有非常丰富的方法，并且疗效显著，具有较大的优势。在中医整体观念、辨证论治思想指导下，中医体质辨识理论、病因病机理论、五运六气理论、“治未病”理论的运用对肺胀病的诊治有很好的帮助，这对于综合型高素质中医人才，尤其是肺病专业人才提出了更高的要求。随着当今不断扩大的高等医学教育规模，医学生的综合素质差距较大，对教学内容的理解能力和临床实践能力参差不齐。在此背景下，以往那种忽略学生之间差异、以一概全地施以统一计划和内容的教学方式，不仅影响了教学的针对性，也不利于教学效果的优化［2］。因此，探索中医学生临床实践教学机制改革，以期优化教学体系，保障中医临床教学质量，形成动态机制，规范有序地开展临床教学工作，对提高医学生培养质量有重要的意义。

1 当前肺病科肺胀的教育模式

1.1 肺胀的临床特点现代医学认为，肺胀是一种不完全可逆、进行性发展的气流受限性呼吸科疾病，呼吸道感染和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和（或）肺泡异常问题引起的，长期以来受到各国呼吸病界学者的广泛关注。该病临床主要表现为慢性咳嗽、咳痰、胸闷气喘、活动耐力进行性下降等，还包括食欲减退、肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。若不及时采取干预措施，还可以发展为慢性肺源性心脏病，甚至呼吸衰竭。中医学认为，该病多由久病肺气虚弱，宣降功能失司，痰浊内阻，体虚复感外邪所致，病机特点为本虚标实，虚实夹杂。2009 年，国家中医药管理局明确了中医的优势疾病，将慢性阻塞性肺疾病界定为中医范畴中的“肺胀”，以便进一步开展相关科学研究［3］。肺胀作为肺病中最常见、最有代表性的呼吸系统疾病应受到重视，医学生应该重点掌握肺胀的诊治要点［4］。肺病是中医内科中的基础教学课程，由于该课程的专业理论性与实践性很强，涉及的方面较广，急危重症较多，临床上的教学内容亦多，故传统的教学模式已不能满足临床对实践型人才的需求。因此，应该应用更具有实用性、系统性的教学方法完成教学任务，发挥学生在学习中的主体地位［5］。

作为一名合格的肺病科医生，在诊治肺胀的过程中，需要熟知系统解剖学、影像学、病理学、生理学等基础知识，掌握判读血气分析、胸腔穿刺、使用呼吸机等多种专业性技术。而作为实习医生，在学校里完成基础知识的学习是一部分，更重要的是需要大量的实践经验以及正确的引导，这样才有助于在临床中处理相关患者，思考患者的疾病特征，提高思维能力和诊疗能力，并且能以小见大、以一举三，做到与其他常见肺病鉴别诊断，对呼吸系统疾病整体的学习领悟达到更高水平。

1.2 肺胀的传统教育模式传统教学法是指讲授式教学（Lecture-based learning，LBL），通常以带教老师讲授为主，学生被动接受带教老师灌输的知识，不利于学生自主学习能力和临床思维的培养。教学时，带教老师针对肺胀的病因病机、辨证论治以及选方用药进行讲解，学生只需要听讲，缺乏师生之间的交流及学生独立思考的环节，且临床医学的课本内容枯燥、难懂，最后的结果是带教老师不能有效地了解学生对于知识的掌握程度和当前亟须解决的问题，影响医学生学习的热情，损害学生的自信心，不利于医生的培养［6］。卫生部、教育部就临床医学教育改革提出了新的要求，改革教学内容，要注重临床课程与实际的整合，强化实践环节，提高学生自主学习和思考创新能力，完善以能力为导向的评价体系，培养高层次的医学创新人才［7］。LBL 教学模式虽然也有传播知识的效果，但是不利于学生自主性与积极性的培养，不能开发锻炼学生的创新能力及人际关系处理技能，学生在团队协作、解决问题方面容易依赖带教老师，在教学中没有师生之间的交流。在临床教学中，应用这种教学方法教育出来的医学生易缺乏思考问题的意识，临床逻辑思维和科学思维的形成有所阻碍，在临床中解决问题的能力有限。因此，在后续临床实习过程中，若继续使用这种传统教育模式，学生的思维无法有效扩散，只能呆板地接受知识，缺乏主观能动性，无法活学活用；只是掌握了知识的框架，无法应用于临床，最终导致教学实际和临床脱节。

2 问题驱动教学法为肺胀的临床教学提供新思路

2.1 问题驱动教学法的定义问题驱动教学法（Problem-based learning，PBL）是以问题为导向、以学生为中心的教学模式［8］。PBL 教学法是大约50年前发展起来的，目的是改变临床环境中医学生教育的传统教学模式，被认为是本科医学教育中一种成功的创新学习方法［9］。基于问题的学习被定义为“一种以教学（和课程）学习者为中心的方法，使学习者能够研究、整合理论和实践，并应用知识和技能开发已定义问题的可行解决方案”［10］。PBL 教学法对本科毕业后的医师的影响是长期的、积极的，表明了该法在远期提高方面的有效性［11］，其内容主要包括自主学习、团队合作和培养思维能力和方式等。与以带教老师为中心的传统教学模式不同，PBL 教学法是以学生为主体的教学方法，学生学习的动力不再是带教老师给出的学习任务，而是问题的引领导向，在带教老师的引导下实现教学互动与情感互动双赢。学生学习的目标转为思维能力、临床能力与合作能力的共同培养，侧重点从学习结果转为学习过程的体验，学习中单打独斗的思维转为集体思维。学生根据问题进行一段时间的调研、探究，并互相交流讨论，最终解决复杂的问题、困难或者挑战，这些真实经历使得学生加强了对原有知识的理解，并获取了新知识和新技能。PBL 教学法是围绕问题而不是学科来开展的，重点是学生要学会将所学的知识织成一张系统的网络，而不是将基础和临床科学分隔开。这种教学方法丰富了教学的内容，在培养优秀的临床医学人才方面有重要的作用［12］。

2.2 PBL 教学法的特征PBL 教学法有几个关键特征［13］。首先，以临床遇到的问题为学习的起点，学生针对提出来的问题自主思考，并带着问题翻阅书籍，查找文献，所有学习活动围绕问题展开。学生要运用自己现有的知识水平对问题加以理解和分析，解决这些问题。其次，问题必须是学生在其未来或者现在的专业领域正在遭遇的真实问题。对于临床实习学生来说，需要分析的问题都是日后在临床工作中可能碰到的真实案例，包括怎样跟患者沟通、该做哪些检查、可能的诊断是什么、下一步的具体诊疗方案是什么等，都是临床实习学生需要去解决的问题，具有一定的难度和挑战性，但也增加了体验感。再次，相比传统的带教老师单一的传授知识，以学生为中心的自我导向合作专题研习PBL教学法中，带教老师更多是一个引导者，负责提供学习的材料，引导和把控学习过程的顺利进行。通过学习，学生针对问题表达自己的看法，并就一些有争议的疑难杂症分析与讨论；学习小组成员汲取大家的观点和想法，收集资料并整合分析，在思想的火花碰撞中逐步寻找解决问题的途径和方案。最后，小组成员在每个问题和每个课程单元结束时进行自我评估和小组评估，得出结论与总结。评价是实施过程中的升华环节，学生在经过交流与讨论后，对知识进行总结、汇报展示；带教老师整合知识框架，提炼学生总结的思想和方法［14］。在结束前，带教老师综合评价学生在解决问题过程中的表现，对存在的问题及需要改进之处及时讨论，为下一次的教学提供更好的经验，确保每个学生在学习过程中都能有所收获。

2.3 PBL 教学法在肺病科临床教学中的应用PBL 教学法在国际教学中应用广泛，十几年间，美国和加拿大已有98%医学院校在教学中采用了PBL 教学法，取得了较好的教学结果［15］。大量的学生从低效且繁重的学习中解放出来，通过自主学习将基础学科的内容融会贯通［16］。一项关于PBL教学法在继续医学教育中的有效性的系统综述包含了1974 年—2000 年发表的所有关于PBL教学法在继续医学教育中的随机对照试验，发现了该法在增加知识、提高绩效或改善健康结果方面的有效性的证据，这项研究表明医疗从业者对PBL 教学法更满意［17］。PBL 教学法已成为医学教育中一个主要发展趋势，近年来PBL 教学法被广泛应用于泌尿外科、心血管科、肾内科等临床科室以及病理科等相关辅助科室当中［18-21］。

李洪［22］将PBL 教学法与传统教学法做对比，发现PBL 教学法可以有效提高学生学习的主动性和积极性，使课堂气氛处于长期活跃的状态；教学内容生动形象，教学效果好，可以提高教学的质量。在实际教学过程中，由于呼吸病学专业设置的课程内容多且复杂，实践能力要求高，并且存在多学科知识交叉的情况［23］，传统灌输式教学方式已经不能很好地满足现在的社会要求，在激发学生的兴趣、提高教学质量方面，效果不佳。为了保证学生的学习质量，只有提高学生在课堂的学习效率，强化学生在实习时的临床实践能力，才有可能培养出社会需要的优秀的呼吸科人才。程玉生［24］对比PBL 教学法与传统教学模式在呼吸内科教学中的应用效果发现，PBL 教学法将更多的教学重点放在了引导与启发学生上，注重对学生实践能力的培养，对学生逻辑思维能力、团队协作能力、临床诊疗能力也有不同程度的强化。党晓敏等［25］通过对比PBL 教学组与传统教学组，发现PBL 教学组学生在兴趣激发、自学能力、思维能力、表达能力、分析与处理问题能力提高及知识点理解程度等各方面的满意度均高于传统教学组学生。刘霖等［26］对北京朝阳医院呼吸科的临床医学本科实习医师进行PBL 教学与传统教学的对比，也得到了同样的结果。李亚明等［27］通过对1 例慢性阻塞性肺疾病患者的病例的学习，给每位规培医师分配任务，充分调动了规培医师学习的积极性，鼓励学员互相学习讨论。在带教老师的帮助下，从询问病史、查体、与患者及家属沟通病情包括后续治疗方案的选择等方面，每位全科规培医师都参与了患者的诊疗过程，培养了全科医师良好的沟通能力、合作意识以及临床诊疗思维能力［28］。通过查阅书籍、期刊文献、指南共识等，大大提升了学生解决实际问题的能力［29］。

PBL 教学法不仅仅提高了学生的岗位胜任力，也促进了带教老师能力的不断提升。在教学过程中，带教老师需要融入到学员分组中，与学生互动，并适当引导；带教老师与学生共同进步，促进了带教老师带教能力的提高［30］。杨燕［31］将PBL 教学法应用于呼吸内科教学中，也得到了类似的教学结果。苏州大学附属第三医院呼吸内科的带教老师们根据学生既往对LBL 和PBL 两种不同教学法的体验，进行了问卷调查，发现PBL 教学法对学生的课堂情况、知识运用、能力培养等方面都更有助益，但在帮助学生增加信息量、拓展知识、提升团队组织能力等方面仍需教师进一步改进教学方案［32］。

3 总结

目前PBL 教学法大量运用到了呼吸系统疾病的研究探讨中，在学生与带教老师中的反响很好，取得了良好的成果。但是应用于中医内科学中，尤其是针对肺胀的案例并不多，需要探索一条新的临床教学方式，将PBL教学法运用到肺胀教学当中，对新型教育模式在肺胀教学的应用价值做出客观的评价，同时建立肺胀PBL 教学的理论模式和实践模式，指明肺胀当前教育模式发展的新趋势。通过对该病的教学研究，初步形成中医内科学中肺胀的PBL 教学方案，在安徽省内中医院示范推广，继而推广到其他中医内科肺病教学中，包括哮病、咳嗽、肺痿、肺痈等，提高中医内科肺病的诊疗水平以及学员多方面的能力，并建立中西医结合的PBL 肺系疾病教学团队，进行规范化带教，这对肺系疾病现代教学方式的探索、发展具有重大的意义。