老年肌少症及其合并症的营养干预研究进展

蒋冠华，张勇勤，2，崔 娜，周一帆，张世远，江英婵，张 琦

(1.河南中医药大学护理学院,河南 郑州 450046;2.河南中医药大学第一附属医院护理部,河南 郑州 450000)

我国社会人口老龄化程度正在不断加重,肌少症作为老龄化进程中以骨骼肌质量及其力量下降为特征的一类临床综合征,越来越受到关注。肌少症是一种进行性、全身性的骨骼肌疾病,可导致肌肉质量和功能的加速丧失[1]。目前,亚洲地区肌少症的患病率为5.5%～25.7%,全球范围内≥65岁的老年人肌少症患病率为14%～33%,其中失能和住院患者肌少症患病率高达78%[2-3]。肌少症的发病因素主要有高龄、疾病、缺乏运动、营养不良等有关,其中机体营养状况作为影响肌少症的关键因素之一,在肌少症发生发展中起重要作用。

TEN等[4]将116例肌少症患者随机分为干预组和对照组,在同等运动量的前提下,干预组患者每日摄入31 g的牛奶蛋白,对照组患者每日摄入相同热量的安慰剂,共持续12周;结果显示,与对照组相比,干预组患者瘦体质量增加幅度、脂肪量减少幅度更大;该研究还发现,对于经常锻炼但蛋白质摄入量相对较低的患者来说,增加蛋白质摄入量可以延缓与年龄相关的肌肉质量损失。VERLAAN等[5]将380例肌少症患者随机分为干预组和对照组来探讨维生素D和蛋白质补充对患者的影响,干预组患者接受包含乳清蛋白、亮氨酸、碳水化合物、脂肪、维生素D以及维生素、矿物质和纤维的混合物,对照组患者接受只含有碳水化合物、脂肪和一些微量元素的等热量饮食,每日2次,共干预13周;结果发现,与对照组相比,干预组患者肌肉质量增加更多,下肢功能改善更显著。LATTANZI等[6]将24例肌少症合并肝硬化患者随机分为干预组和对照组,干预组患者补充β-羟基-β-甲基丁酸(β-hydroxy-β-methylbutyric acid,HMB)3 g·d-1,对照组患者摄入安慰剂(山梨醇粉末),共治疗12周;结果显示,干预组患者肌肉功能改善与干预前比较差异有统计学意义;对照组患者干预前后肌肉功能比较差异无统计学意义。以上研究证实了营养干预对肌少症具有治疗作用。目前,关于各类营养素在肌少症中的作用及营养干预对肌少症合并症的防治效果方面的研究较少。因此,本文将从这2个方面对相关文献进行综述,以期为老年肌少症及其合并症的防治提供参考。

1 肌少症及其发病机制

1.1 肌少症的概念

肌少症又称“少肌症”“肌肉减少症”“肌肉衰减症”,是一种以与年龄相关的肌肉质量下降、肌肉力量和功能衰退为主要特点的老年综合征。肌少症这一概念由ROSENBERG[7]于1989年首次提出。2010年,欧洲肌少症工作组将肌少症明确定义为一种以骨骼肌质量和力量的进行性和广泛性丧失为特征的综合征[8],其可增加身体残疾、生活质量差和死亡等不良后果风险。2019年,亚洲肌少症工作组对肌少症的诊断和治疗共识进行更新[3],在保留之前对肌少症的定义基础上,针对亚洲人的特点修订了一些标准,更新后的共识将低肌力定义为男性握力<28 kg,女性握力<18 kg;低身体活动能力表现为:6米步速<1.0米·s-1,简易体能状况量表测试≤9分或5次椅子站立测试≥12 s,建议通过筛查尽早发现肌少症风险人群。

1.2 肌少症的病因和发病机制

学者们针对肌少症的病因与发病机制进行了大量的研究,SMITH等[9]研究显示,肌少症的发生与年龄、营养状况、机体活动量、多重用药、慢性炎症、激素水平、急慢性疾病(如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、肿瘤)及老年综合征(如抑郁、衰弱、认知功能障碍)等因素有关[10]。目前,肌少症的发病机制已被证实与蛋白质合成与水解的平衡状态、慢性炎症状态、线粒体功能障碍、机体代谢等密切相关[11]。以上研究说明,肌少症的发生是多种因素共同作用的结果。

2 肌少症患者的营养干预

肌少症的非药物治疗主要包括运动锻炼、营养干预、运动联合营养干预等方式,其中营养干预防治肌少症的效果已经得到广泛认可[12]。老年肌少症患者的营养疗法主要包括补充蛋白质、脂肪酸、维生素D、抗氧化营养素、口服营养补充(oral nutritional supplement,ONS)等,对预防和改善老年肌少症有一定作用[13]。

2.1 补充蛋白质

PUTRA等[14]研究显示,为老年人提供个性化的蛋白质补充有助于减缓肌少症的发展。足量的蛋白质摄入是预防肌少症的关键,蛋白质的补充可以增加肌肉质量和力量,改善健康状况,进而增强生活质量。中国营养学会推荐,肌少症患者每日蛋白质的摄入量应维持在1.0～1.5 g·kg-1,其中优质蛋白占比要达到50%,并均衡分配到日常膳食中[13]。PARK等[15]研究显示,每日摄入蛋白质1.5 g· kg-1预防老年人骨骼肌减少和虚弱的效果优于每日摄入蛋白质0.8 g·kg-1和1.2 g·kg-1。LIN等[16]研究表明,高蛋白饮食可以改善老年肌少症患者肌肉质量指数,进一步提高患者的步速。有研究表明,与单独的营养疗法或运动干预相比,营养疗法联合运动干预更能促进肌肉蛋白质合成、维持肌少症患者的肌肉功能,从而增加肌肉的质量和力量[12,17]。

2.2 补充维生素D

2.3 补充HMB

近年来,HMB在肌少症治疗中的作用受到国内外学者的重视。HMB是一种来源于亮氨酸的代谢产物,亮氨酸在调节肌肉细胞中蛋白质的合成方面发挥作用,而HMB似乎是这种调节过程的关键物质[25]。OKTAVIANA等[26]研究显示,HMB可以通过刺激合成代谢信号通路和抑制肌肉蛋白水解,保持肌少症患者肌肉的力量和功能,该研究推荐肌少症患者每日摄入2～3 g HMB。左丹等[27]研究发现,HMB在抑制肌肉和蛋白质分解,增加瘦体质量,改善老年肌少症髋部骨折患者营养不良状态方面有明显效果。因此,随着对肌少症营养干预关注度的提升,将来HMB在营养干预中会有更好的应用前景。

2.4 补充肠内营养制剂

肠内营养特指经口服或管饲给予特殊医学用途的配方食品(foods for special medical purposes,FSMP)[28],即当患者不能耐受食物经口摄入时,可通过管饲或其他方式经胃肠道喂饲营养配方进行营养补充[29]。肠内营养制剂主要有要素膳、非要素膳、组件膳、特殊配方膳4种类型,制剂的主要成分包括糖类、必需氨基酸、脂肪、水、维生素、微量元素和一些植物膳食纤维[30]。一项随机对照研究结果显示,与肠外营养支持相比,肠内营养支持可更好地抑制患者骨骼肌质量的减少,肠内营养在维持骨骼肌质量方面更具有优势[31]。肠内营养特指经消化道途径 (包括口服和管饲) 给予FSMP[32]。王秋梅等[33]将74例年龄≥65岁有握力或步速下降的社区老年人随机分为对照组(n=26)、肠内营养制剂组(n=27)和蛋白质组(n=21),对照组受试者进行健康宣教,肠内营养制剂组受试者补充佳膳 400 kcal·d-1,蛋白质组受试者补充乳清蛋白粉 20 g·d-1,共干预3个月;结果显示,肠内营养制剂组受试者的握力和步速较基线均有明显提高,但3组间比较差异无统计学意义。以上研究结果说明,肠内营养制剂对肌少症具有治疗作用,但仍需要高质量的临床研究进一步验证其治疗效果。

2.5 ONS

ONS是营养治疗的首选方式,其可将营养液、半固体或粉剂制剂作为饮料或加入饮品和食物中经口服用,以增加能量和营养[34]。ONS制剂含有蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素D、钙等有助于维持及改善肌肉质量和功能的营养成分[35]。WANG等[36]研究指出,ONS可以改善肌少症患者的营养状况和肌肉质量,并能够提升患者的生活质量。另有研究发现,维持性血液透析伴肌少症患者经过ONS治疗后,肌少症状况得到改善,生存质量得以提高[37]。CHEW等[38]将811名有营养不良风险的社区老年人随机分为对照组和干预组,对照组受试者每日接受2份安慰剂补充并提供饮食咨询,干预组受试者每日接受2份含有HMB的ONS,并提供饮食咨询,共干预6个月;结果显示,与对照组相比,干预组受试者的营养状况和身体功能得到了显著改善。这说明,ONS可以作为一种增加能量和蛋白质摄入量的有效手段。但目前仍需要大样本的干预研究来进一步明确ONS对肌少症的治疗效果。

2.6 改善营养状况的其他方式

2.6.1 调整肠道菌群

人体肠道菌群是一种庞大的肠道微生物群落,在肠道免疫和内分泌功能、能量稳态、营养状况和健康维持等方面起着至关重要的作用[39]。有研究指出,肠道菌群可通过多种途径影响骨骼肌的代谢,如肠道微生物群可以通过调节骨骼肌的生物能量途径来影响身体成分,乳酸杆菌和双歧杆菌可能影响肠道-肌肉通道,并调节肌肉大小[40]。REN等[41]研究发现,肝硬化伴肌少症患者的肠道菌群组成和多样性显著低于非肌少症组和健康对照组,肌少症患者体内骨骼肌指数与大肠杆菌、消化链球菌密切相关。目前关于肠道菌群直接影响肌肉的相关干预研究尚不多见,需要进一步探讨调整肠道菌群对肌少症的治疗作用。

2.6.2 补充抗氧化剂

ABIRI等[42]研究显示,摄入抗氧化剂可能会减少肌肉中的氧化应激,由于维生素C是一种抗氧化剂,因此,维生素C可能对肌肉的构建和功能维持至关重要。有研究显示,β-胡萝卜素和维生素C与骨骼肌质量呈正相关,尤其是β-胡萝卜素,可以防止步态速度的自然下降趋势[43]。综上所述,抗氧化剂可以预防肌肉损失,但抗氧化剂与肌肉损失的具体关系需要进一步研究来验证。

2.6.3 其他

矿物质对人体的结构和调节功能至关重要[44],目前已知与肌少症有关的矿物质包括钙、硒、钾、磷、铁、锌等。一项横断面研究结果显示,镁摄入量与肌少症之间存在负相关关系,钾摄入量较高的个体患肌少症的概率较低[45]。梁清月等[46]将214例老年肌少症患者随机分为对照组和干预组,每组107例,2组患者均给予营养支持干预,进行适当的体育锻炼,在此基础上,干预组患者加服加减八珍汤(白术9 g、人参9 g 、甘草9 g、茯苓9 g、川芎9 g、熟地黄 9 g、当归9 g、白芍9 g),共干预3个月;结果显示,与对照组相比,干预组患者的肌肉力量、肌肉质量、肌肉功能得到明显改善,且生活质量得到有效提升。任璇璇等[47]将90例肌少症患者随机分为干预组和对照组,2组患者均给予营养支持和体育锻炼,在此基础上干预组同时给予八珍汤,共干预12周;结果显示,干预组患者的肌肉力量和肌肉功能改善显著优于对照组,说明八珍汤联合营养支持和体育锻炼治疗老年肌少症疗效确切。

3 营养干预对常见慢性疾病合并肌少症患者的影响

3.1 营养干预对2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)合并肌少症患者的影响

T2DM是我国常见的慢性病之一。研究显示,老年T2DM患者肌少症的发病率较高,即T2DM患者与肌少症的共病率更高[48]。何清华等[49]调查结果显示,与非肌少症的糖尿病患者相比,合并肌少症的老年糖尿病患者的营养状态更差,同时存在膳食营养摄入不均衡、蛋白质比例偏少、脂肪摄入过多等问题。LEENDERS等[50]研究显示,在胰岛素抵抗状态下,T2DM伴肌少症患者的骨骼肌质量下降更快。亚洲最新肌少症共识建议,糖尿病伴肌少症患者在保证总热量摄入不变的情况下,应增加优质蛋白的摄入(每日1.0～1.5 g·kg-1)[3]。即T2DM患者的膳食摄入既要考虑糖尿病的饮食原则,维持血糖的稳定,又要兼顾肌少症的营养需求,方可达到良好的干预效果[51]。

3.2 营养干预对肝硬化合并肌少症患者的影响

有研究发现,肝硬化与肌少症的发生发展密切相关,肌少症可以严重影响肝硬化患者的生活质量,增加肝硬化患者病死率、住院风险和相关医疗费用支出[52]。BUNCHORNTAVAKUL等[53]研究发现,肝硬化人群肌少症的发病率高达23%～60%。肝硬化患者长期处于慢性消耗状态,由于日常饮食中能量或蛋白质摄入不足、胃肠道功能紊乱、晚期肝硬化并发症等因素,往往导致肝硬化患者营养不良[54]。目前肌少症伴肝硬化患者营养补充可遵循肝硬化患者营养摄入原则,高能量、高蛋白膳食(每日30～50 kcal·kg-1,蛋白1.2～1.5 g·kg-1)以减少肌少症的发生[55]。KITAJIMA等[56]研究显示,每日3次补充支链氨基酸颗粒可改善肝硬化患者的低蛋白血症,减少骨骼肌中的脂肪堆积,达到预防肌少症的作用。除了合理摄入能量和蛋白质外,睾酮、肉碱、降氨疗法等营养干预策略结合适度运动对逆转肝硬化患者的肌少症状态也有一定效果。

3.3 营养干预对慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)合并肌少症患者的影响

COPD患者由于其疾病特点,导致维持肌肉质量所必需的热量和蛋白质摄入不足,患者往往存在营养不良[57]。NGUYEN等[58]研究显示,高达74.4%的COPD患者存在营养不良。有研究发现,营养不良伴肌少症可增加COPD患者的病死率[57]。目前对于COPD伴肌少症患者的营养补充尚缺少针对性的方法,可采用低糖、高脂、高蛋白的饮食原则,蛋白质供应维持在每日1.2～1.5 g·kg-1[59]。有研究显示,对于包括COPD在内的慢性消耗性疾病,每日3 g HMB可有效防止肌肉损失[60]。

3.4 营养干预对血液透析患者合并肌少症的影响

GIGLIO等[61]研究发现,血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者并发肌少症后会使MHD患者的健康状况和生活质量下降,且肌少症可增加MHD患者住院和死亡的风险。LI等[62]研究发现,老年MHD人群肌少症患病率为52.7%,重度肌少症患病率为39.0%。营养不良是导致肌少症的重要原因,肌少症会降低MHD患者的生活质量和生存率。预防和控制营养不良可在一定程度上延缓MHD患者肌少症的发生,目前营养干预措施主要有补充氨基酸、蛋白质、维生素D等[63]。何艳芳等[64]研究显示,在正常进食的基础上,于透析当天给予ONS,可有效改善MHD患者的营养状态,改善肌少症状况。但临床针对MHD伴肌少症患者的营养干预研究尚不多见,未来需要更多的研究进一步探索营养补充在MHD合并肌少症人群中的应用效果。

3.5 营养干预对肿瘤合并肌少症患者的影响

肿瘤相关性肌少症患者常出现营养不良和(或)肌肉质量降低,导致此类患者的治疗风险增加、治疗效果较差、生活质量较低和病死率增加等不良结局[65]。有研究指出,口服高蛋白营养补充剂对营养不良导致的肌少症有较好的效果[66]。PRADO等[67]研究指出,蛋白质和氨基酸、Ω-3脂肪酸、肉碱、肌酸以及某些维生素和矿物质在减轻和控制癌症肌肉损失方面有一定作用。当前肿瘤相关性肌少症患者的营养摄入可参考欧洲临床营养与代谢协会的癌症营养实践指南[68],癌症患者每日蛋白质摄入量应高于1 g·kg-1,最高可达1.5 g·kg-1,以减少因癌症和抗癌治疗导致的瘦体质量恶化。一项针对结直肠癌患者的临床随机对照试验结果显示,补充乳清蛋白不仅能够改善癌症患者营养状况、瘦体质量、骨骼肌指数、免疫力,还可以预防化学治疗的毒副作用[69]。

4 结论

当前肌少症已经成为威胁老年人健康的重要因素。对于老年肌少症患者来说,合理增加营养是防治肌少症及其并发症的有效方法,特别是适当的运动并辅以营养干预,对于改善预后非常重要。营养不良在老年人群中较为常见,但目前临床重视营养因素的程度还不够,缺乏有效和实用的营养指导方法来管理肌少症,因此,开发预测肌少症营养风险的预测模型,制定规范统一的营养干预指南,将是未来研究的重点。