谢晶日从“一基三段五期”论治慢性萎缩性胃炎经验

王星儒 ，赖燕婷 ，邓依晴 ，王静滨 刘馨瑶

1.广州中医药大学深圳医院（福田），广东 深圳 518000； 2.广州中医药大学，广东 广州 510006

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）作为重要的胃癌前疾病，常伴随肠上皮化生、异型增生等胃癌前病变（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC），胃黏膜萎缩、肠上皮化生是胃腺癌发生的独立危险因素，是高级别上皮内瘤变发生的基础[1]，因此，CAG的监测评估对于PLGC的早期发现和胃癌的防治均有重要意义[2]。根据“炎-癌转化”理论，胃黏膜不可控的炎症会诱发癌变[3]。控制炎症反应，延缓甚至逆转肠上皮化生进展是预防胃癌发生的关键。目前，西医学尚无有效逆转肠上皮化生和上皮内瘤变进程的方法。研究显示，中药复方对CAG尤其是PLGC的逆转有明显优势[4-7]。中医药可调节机体免疫并减轻炎症反应[8-9]，进而延缓甚至逆转“炎-癌转化”进程。

谢晶日教授为全国第五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床研究及教学工作40余载，强调“正确诊断、准确评估、恰当治疗”的精准治疗思想，博古纳新，总结出CAG及PLGC体系化诊疗四总则，即“微观辨证、五脏同治、循环递进、镜药结合”，在CAG、PLGC的诊疗与研究方面卓有成效。笔者为谢教授名医工作室成员，现将谢教授以“一基三段五期”理论论治CAG的经验介绍如下。

1 审察病机看阶段

CAG属于组织病理学诊断，表现为胃黏膜固有腺体减少，以及腺细胞和腺体结构异型增生，属中医学“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。CAG与饮食失节、禀赋不足、情志失调、邪毒外感、药物损伤等因素相关。谢教授认为，CAG的发生发展以肝脾不和、脾胃虚弱为基础，脏腑及气血津液失调为根本，痰（湿）、瘀、毒形成为机要，痰（湿）、瘀、毒既是脏腑及气血津液功能失调的病理产物，亦是CAG恶化发展的关键因素。临床多表现为本虚标实、虚实夹杂证。谢教授以“一基三段五期”理论概括CAG的病机演变：“一基”指肝脾不和、脾胃虚弱为CAG基础，贯穿疾病始终；“三段”指CAG至癌变的病机演变按痰（湿）、瘀、毒的出现主要分为三大阶段；“五期”指整个病机演变过程中可分五期，即“一痰”（痰湿内阻期）、“二瘀”（湿瘀互结期、痰瘀互结期）、“三毒”（痰瘀挟毒期、瘀毒炽盛期）。

1.1 肝脾不和、脾胃虚弱为发病基础

《素问·阴阳应象大论篇》云：“谷气通于脾……五脏皆得胃气，乃能通利”，后天化源充足，五脏才得通利。《血证论》有“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之”，脾胃生理功能的发挥依赖肝之疏泄。若肝气不舒，木郁乘土，则脾胃不畅。《脾胃论》有“阴虚则内热……上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热”。脾胃为气机升降枢纽，脾胃功能失常，则水液代谢失常而生痰湿、水谷运化不足而生食积，气机升降失调而致气滞，气滞、痰湿、食滞可郁而化热，进一步伤阴耗气。因此，谢教授认为CAG发病的基础在肝脾不和、脾胃虚弱，脾胃疾病以肝脾不和为源[10]，脾胃虚损为主，以气阴两虚为共同表现。气主煦之，血主濡之，气阴两虚则胃络失养，导致胃黏膜萎缩。

1.2 痰（湿）、瘀、毒是病机演变之机要

谢教授以痰（湿）、瘀、毒的出现将病机演变划分为三段。一痰（湿），即痰湿内阻期，病情较为轻浅。患者肝脾不和，气机不畅，水液运化障碍产生水湿、痰饮，痰、湿异名而同类，皆为阴邪，黏腻缠绵，易损阳气，阻碍气机，亦可郁而化热，酿生湿热，进一步耗伤气阴。二瘀，分为湿瘀互结期和痰瘀互结期。《黄帝内经》有“气主煦之”“气行则血行”，患者脾胃虚弱、痰湿内阻，气的温煦、行血之力不足，血凝成瘀，进而形成湿瘀、痰瘀互结。湿瘀互结为前期主要病机，《临证指南医案》言“胃痛久而屡发，则必有凝痰聚瘀”，湿瘀互结进一步发展则成为痰瘀互结。痰与瘀可以相互转化，《血证论》言“痰亦可化为瘀”“血积既久，亦能化为痰水”，痰瘀的互化、胶结使病情更加缠绵难愈。三毒，分为痰瘀挟毒期及瘀毒炽盛期。“毒，邪气蕴结不解之谓”（《金匮要略心典》），“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成”（《疡科心得集》），痰瘀胶结日久可成毒化癌[11]。幽门螺杆菌（Hp）感染是导致胃癌发生的最重要因素[12]，亦属邪毒范畴。综上，谢教授认为痰（湿）、瘀、毒共同作用是病情恶化的关键，也是临床治疗的重点[13-14]。

2 精准治疗遵总则

CAG诊断、监测与评估均依赖病理学，临床常无特征性表现[15]，传统治法是辨证治疗、对因治疗或经验方治疗[16]，缺乏针对性和系统性。谢教授秉持“正确诊断、准确评估、恰当治疗”的精准治疗理念，创新性地提出辨证诊疗四总则，即“微观辨证、五脏同治、循环递进、镜药结合”，对于CAG的临床辨治有提纲挈领的指导作用。

2.1 基于病理，微观辨证

谢教授认为，CAG及PLGC均是基于组织病理层面的诊断，而传统四诊仅能从宏观进行辨证。CAG患者多数未表现明显症状，而仅通过病理确诊，因此传统辨证方法可能会陷入“无证可辨”的困境，且传统辨证难以发现CAG微观层面进展的真实情况，因此微观辨证尤为重要。中医微观辨证将中医辨证延伸至细胞、亚细胞分子层面[17]。《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017）》[18]根据胃黏膜镜下表现进行微观辨证，并将慢性胃炎分为六证进行辨证治疗。《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[15]推荐结合胃镜进行微观辨证，但研究显示CAG镜下诊断与病理的符合率为38%～78%[19]，实际可能更低[20]。谢教授认为，CAG既依靠病理学确诊，就应基于病理学表现进行微观辨证，且CAG患者病程长，其证型多兼夹出现[21]，若不能结合组织学表现进行辨证，在治疗过程中对于病机的把握及预后的判断将缺乏针对性。胃黏膜组织的病理学状态处于短期内相对静止、长期绝对变化的过程，基于病理的微观辨证既可把握CAG病情的真实状态，更可帮助确定患者的病机特点。

谢教授以临床实践为基础，结合循证医学研究，对CAG微观辨证做出创新性探索，以病理因素“痰、瘀、毒”为抓手，结合经典的Correa胃癌发病模式[22]（正常黏膜→慢性非萎缩性胃炎→多灶性CAG→肠上皮化生→异型增生→胃癌），以及胃黏膜组织的病理表现进行分期：①痰湿内阻期，此为CAG的初期，病理表现以单纯萎缩为主。谢教授认为，肝胃不和、脾胃虚弱胃CAG发病基础，研究表明单纯萎缩多见于肝胃气滞证、脾胃虚弱证[23]。然而脾虚气滞必然导致水液运化失司，进而蕴湿生痰，气滞、痰阻、毒瘀是“炎-癌转化”的3个重要条件[24]，痰瘀又常胶结发生，故谢教授以此为痰湿内阻期，强调CAG早期治疗在调和肝脾的基础上，首重健脾化湿祛痰，防微杜渐。②湿瘀互结期，此为CAG的进展期，病理表现以萎缩伴轻中度肠上皮化生为特点。谢教授认为，肠上皮化生是CAG进一步发展的标志，瘀血证多见于中度肠上皮化生[25]，血瘀与胃黏膜萎缩、肠上皮化生、异型增生的发生呈正相关[21]，在CAG的发生发展乃至恶变中有重要作用[15]，因此需在前期基础上重视化瘀之法的应用。③痰瘀互结期，同为CAG的进展期，病理表现以萎缩伴中重度肠上皮化生或轻度异型增生为主。痰为湿之渐，湿蕴日久或热耗津液均可成痰，痰瘀胶结不化，耗伤正气，病情进展。胃络瘀血证与异型增生的发生、发展关系密切[26]，痰瘀互结是慢性炎症恶变的重要影响因素[27]。谢教授强调，本期在调和肝脾、补脾益胃的基础上，应化痰与祛瘀并重，以法半夏、陈皮等理气化痰，三棱、莪术等破瘀通络，辅以土茯苓清解浊毒，未病先防。④痰瘀挟毒期，此为CAG发展的中后期，病理表现以萎缩、中重度肠上皮化生、伴中度异型增生为特点。痰、瘀日久皆可化生毒邪，异型增生进一步发展。谢教授指出，用药上既要扶正，亦要攻邪，治当化痰、祛瘀、解毒，加蜂房、重楼等增解毒之力。⑤瘀毒炽盛期，此为CAG发展的后期，病理表现以萎缩、中重度肠上皮化生、伴重度异型增生为特点。谢教授认为，此为PLGC后期，癌变风险大，首选内镜下微创手术治疗。若进行中医治疗，需在扶正、祛痰基础上破瘀、解毒为重。

谢教授在进行CAG基于病理的微观辨证时，将最为严重的病理变化作为主要依据，结合多块组织病理结果进行判断，以确定分期，治疗上调和肝脾、补脾益胃贯穿始终。在防治CAG的病情进展上，化痰祛瘀是核心，不同分期治疗各有侧重。基于病理的“一基三段五期”理论，是对传统辨证方法的重要补充，可提高CAG治疗的系统性、针对性。微观辨证与宏观辨证相结合，可进一步明确虚、痰、瘀、毒的程度区别，进而调整方药及剂量。“有诸内必形诸外”，通过调整患者整体状态，亦促进改善微观病理状态，微观辨证与宏观辨证在诊疗中始终相辅相成。

2.2 五脏同治，治已防变

谢教授认为，CAG前期病在胃，后期实为五脏同病。脾胃乃后天之本，化生精气，供养五脏，后天化源不足，则气血津液亏虚，使心、肝失其滋养。后天不能滋养先天，则肾失封藏，肾水不足则心火独亢。肝脏体阴而用阳，肝体失滋，肝气不舒，郁而化火，木火刑金，则肺失宣降。痰、瘀、毒的形成乃五脏同病的病理产物，临床论治在微观辨证的基础上，需体察整体，治已防变。谢教授微观辨证中对痰、瘀、毒的早期防治既含五脏同治之意，又遵防微杜渐、未病先防之则。

2.3 循环递进，阶段治疗

CAG临床治疗的关键是控制炎症，延缓进展，甚至逆转肠上皮化生，中医治疗疗程长，谢教授考虑到药物安全性及患者依从性，针对采用周期性、持续性的治疗方法，拟定循环递进的治疗方案，即每年2次，每次治疗2～3个月，间隔4～6个月。

2.4 镜药结合，中西合璧

谢教授认为，CAG或PLGC的监测、准确评估对于治疗有重要意义，这与现代研究不谋而合[2]。故提出镜药结合的治疗理念，在服用中药循环递进治疗的过程中，每半年到一年复查胃镜及胃黏膜病理，以观察疗效、把握病机演变，便于及时调整治疗方向。

3 辨证论治循方案

3.1 辨证论治，找准关键

谢教授主张宏观辨证与微观辨证相结合的辨治模式，CAG属虚证为主者以调和肝脾、扶助正气为主，实证为主者化痰祛瘀为重，虚实夹杂者补虚泻实共用。宏观辨证CAG属肝郁脾虚为主者以柴胡疏肝散合四君子汤加减，肝胃郁热者以化肝煎合左金丸加减，脾胃虚弱为主者以黄芪建中汤加减，胃阴虚为主者以益胃汤加减；微观辨证CAG属痰湿内阻者予二陈平胃散加减，痰湿蕴热者以连朴饮加减，湿瘀互结者予二陈平胃散合失笑散加减或欣胃方加减，痰瘀互结者予欣胃方加减，痰瘀挟毒者欣胃方基础上加蜂房、重楼、党参等以增散结、解毒、扶正之力，瘀毒炽盛者首选内镜下微创治疗。

谢教授指出，化痰逐瘀是CAG治疗的关键。湿为痰之渐，痰为湿之极，有学者认为“炎-癌转化”与津液代谢异常实为中西医对于同一过程的不同概括，肿瘤炎性微环境即为中医学中的“痰”[28]。瘀是CAG久病缠绵及胃黏膜萎缩、肠上皮化生发展的关键因素[18]。化痰逐瘀之法可减轻炎症、改善萎缩[29]，欣胃方是谢教授专为CAG属痰瘀互结者而设，重在化痰破瘀，临床治疗需视五脏之病加减。

欣胃方以白术、北沙参补益气阴，鸡内金消积化滞，白芍、郁金安脾御木，治肝脾不调、脾胃虚弱之基础。其中白术入脾、胃经，补脾气之力最雄，“为脾脏第一要药也”（《本草求真》），北沙参入肺、胃经，能“养肺胃阴，治劳咳痰血”（《饮片新参》），白术伍北沙参以补气养阴，治脾胃虚弱之本；脾虚则木乘，白芍入肝、脾经，故用之以“平肝敛营……安脾御木”（《本草备要》），同时伍北沙参以补脾胃之阴；郁金入肝、胆、心、肺经，《本草备要》言其能“行气，解郁，泄血，破瘀。凉心热，散肝郁”，肝气不舒或瘀滞日久可见胃脘刺痛，固定不移，故用其行气解郁、疏肝和脾、活血止痛；脾胃虚弱运化不足，会助湿生瘀，故用鸡内金以消积化滞，鸡内金主入脾、胃经，伍白术更为“为消化瘀积之要药”（《医学衷中参西录》）。以半夏、陈皮行气化痰，三棱、莪术破血逐瘀，土茯苓消水湿之毒，治痰（湿）、瘀、毒之关键。其中半夏入脾、胃、肺经，陈皮入脾、肺经，二者取《太平惠民和剂局方》二陈汤之义，以燥湿化痰、行气健脾；三棱入肝、肾经，“能行血中之气，治一切有形之血积”（《罗氏会约医镜》）；莪术入肝、脾经，“治积聚诸气，为最要之药”（《图经本草》），与三棱相须为用，尤善治气滞血瘀之癥瘕积聚，郁金伍三棱、莪术共奏破血逐瘀之效；土茯苓甘淡性平，归肝、胃经，能“消水除湿，尤解杨梅结毒”（《本草求真》），以解湿浊、痰瘀郁久所化之毒，未病先防、防微杜渐。诸药合用共奏破瘀解毒化痰、益气养阴之功。

3.2 中西结合，疗效为先

谢教授认为，CAG伴Hp感染者当先根除Hp，再行中医系统治疗。Hp感染会引起幽门化生（也称假幽门），此种化生伴有分泌酸的壁细胞丧失[30]，与CAG和胃癌的发生有着密切关系[12]。患者日常当戒烟酒，调整饮食结构，食用新鲜蔬菜水果，避免熏酱腌制及辛辣刺激食品；CAG伴有糜烂时，可同时予质子泵抑制剂、黏膜保护剂等以减轻炎症、保护胃黏膜。

4 典型病例

患者，男，52岁，2020年11月23日初诊。平素食欲一般，形体偏瘦，1年余前开始出现上腹胀满，嘈杂，胁下时有胀满，情绪激动时明显，乏力，眠差，2020年11月14日胃镜发现CAG伴糜烂黏膜，胃角及胃窦重度萎缩，重度肠上皮化生，Hp+，查：舌质紫黯，苔腻微黄，脉细涩。辨证：痰瘀互结，脾虚气滞。谢教授治以破瘀化痰，健脾理气。以欣胃方加减：醋三棱15 g，醋莪术15 g，陈皮15 g，法半夏10 g，白术20 g，鸡内金15 g，砂仁15 g，土茯苓15 g，百合20 g，黄连10 g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

2021年1月6日二诊，上腹胀满、嘈杂、纳眠较前改善，舌黯红，苔腻微黄，脉细涩。效不更方，守方再进14剂。

2021年1月20日三诊，上腹隐有胀满，乏力、嘈杂消失，纳眠尚可，舌黯红，苔厚腻，脉沉涩。守方续予14剂。

2021年2月3日四诊，诸证改善，舌黯红，苔微黄，脉沉缓。守前方予21剂，服完停药，嘱3个月以后复查胃镜及病理。

2021年6月16患者复查胃镜，病理示胃角轻度萎缩伴轻度肠上皮化生，胃窦轻度肠上皮化生。嘱定期复查胃镜及病理。

按：患者禀赋虚弱或饮食不节损伤脾胃，脾胃虚弱，气机不畅，痰瘀内阻，络脉不通发为本病。该患者本虚标实，发病基础为脾虚气滞（一基），脾虚不运见胃脘嘈杂、胀满、乏力，津血不足，阳不入阴，故眠差；脾虚肝郁，气行不畅，故胁下胀满；体瘦、脉细为气阴两虚之象。痰瘀互结是病机关键，舌紫黯、脉涩为血瘀之象，苔腻微黄为痰湿化热之象。宏观辨证为痰瘀互结，脾虚气滞。病理提示重度萎缩与肠上皮化生，未见不典型增生，微观辨证属“三段五期”中痰瘀互结期。微观与宏观相合，病机把握准确。Hp属外感邪毒范畴，与胃癌发生关系密切，故先予根除Hp。谢教授之欣胃方专为CAG痰瘀互结者而设，故效不更方，同时按照循环递进的治疗原则，阶段治疗9周。方以醋三棱、醋莪术破瘀行气，法半夏、陈皮化痰行气，此破瘀化痰以其治标；白术、百合益气养阴，鸡内金消积化滞，砂仁合醋三棱、醋莪术宽胸理气，此健脾养阴、理气化滞以治其本；土茯苓化浊解毒，防微杜渐；百合养阴清心，以安神助眠；黄连苦寒，以解郁热。诸药共奏破瘀化痰、益气养阴、标本兼治之效。复查胃镜与病理，肠上皮化生及萎缩降级，诸证消失，疗效显著。

5 结语

CAG的发展中，脾胃虚弱、肝脾不调是基础，痰、瘀、毒为关键，不同时间阶段病机不尽相同，结合基于病理的微观辨证理论，使临床辨治更加精准。本病以健脾养胃、调和肝脾之法贯穿治疗始终，虚证为主者健脾益气养阴，实证为主者疏肝理气、化痰、祛瘀、解毒，化痰祛瘀是核心，并结合宏观辨证，五脏同治。谢教授提出的“一基三段五期”理论不仅是对宏观辨证的补充，更是对微观辨证的扩展，使微观辨证与宏观辨证有机结合。适用于痰瘀互结者的欣胃方组方严谨，疗效显著，可延缓“炎-癌转化”发展，甚至逆转肠上皮化生进程。