张红论治糖尿病性眼肌麻痹临床经验

裴铮，张红

糖尿病性眼肌麻痹是糖尿病周围神经病变的并发症之一，以动眼神经麻痹多见，其临床表现为受累眼肌麻痹所致的斜视、眼球运动受限、眼睑下垂、复视（视一为二）等。随着人们生活水平的提高及人口老龄化的加重，本病的发病逐年攀升，引起眼肌麻痹的病因复杂繁多，而由糖尿病诱发的眼外肌麻痹占发病总数的24.9%[1]。中医学[2]根据本病症状称之为“风牵偏视”，认为消渴病久，机体阴阳气血俱虚，内外风合邪是其主要病因，目前临床治疗以针药结合为主。其中针灸疗法已广泛应用于本病，冯坤等[3]运用韦氏三联九针治疗糖尿病性眼肌麻痹，可改善患者的眼外肌功能及血液流变学，有效提高患者的临床疗效。

张红教授（以下简称“张老师”）师承首都国医名师庄曾渊教授，擅长辨证和辨病相结合，临床上重视整体观念，在治疗各种眼科疑难疾病方面具有丰富的临床经验。笔者师从张老师，跟随其临诊中发现，张老师从整体出发，重点针对原发病治疗，单纯运用中药汤剂治疗本病疗效甚显，兹将其经验总结如下。

1 病因病机

古籍文献中对糖尿病性眼肌麻痹未有明确记载，但根据临床症状将其归属于“风牵偏视”范畴。中医学认为糖尿病属“消渴”范畴，本病基于消渴发病。消渴之为病，阴津亏损，燥热偏盛，伤阴耗气，气血运行不畅，则易阻滞经络，痰湿内生，致目络筋肉失养；消渴病久，气血亏虚，血虚生风而易致目络筋脉拘急发为本病。《黄帝内经·灵枢·大惑论》[4]曰：“邪中于项，乘虚入脑，引目系急，以致目眩睛斜，视歧而见一物为两物”，因消渴为病，正气亏虚，复感风邪，内外相合而发为本病。《诸病源候论·睢目候》[5]言：“目为脏腑气血之精华……若气血虚……所以其皮缓纵，垂覆于目，则不能开，此呼睢目”，眼位居上，各脏腑之精皆上注于目，若消渴病久气血亏虚，目失所养则致上睑下垂。又消渴为病，伤阴耗气，阴虚风动，而风易挟痰，致眼部气血经络不畅而目偏视。正如《证治准绳·杂病·七窍门》[6]云：“目珠不正……乃风热攻脑，经络被其牵缩紧急，吊偏珠子，是以不能运转”。

张老师综合古代医家认识，结合多年临床经验，认为本病主要责之肝、脾、肾气血亏虚，脾胃为后天之本，气血生化之源，而本病以中老年患者多见，患者年老体衰脾虚气弱，其主眼外肌肉不得滋养则血虚生风；唐由之[7]在治疗风牵偏视时也以补脾祛风法为首。消渴病久伤阴，阴虚风动；又肝肾阴虚，肝阳偏亢，阳亢则易化风。若此时风邪趁虚挟火夹痰上壅经脉，内风引动而与外风相合，目失其所主而诱发本病，可见气血亏虚，风邪侵袭，内外风相合是本病的主要致病特点。此外，当今社会快节奏的生活及生活压力的增大，患者平素情志不舒，抑郁不遂，致使肝失调达，肝郁气滞，气血运行不畅，脉络受阻，亦是诱发本病的关键。

2 治疗

2.1 祛风通络贯穿始终

《黄帝内经》[4]云：“诸暴强直，皆属于风”，肌肉痉挛等病症多与风邪有关。本病风邪为病是其主要致病特点，风为百病之长，风与痰合，气血经络运行受阻则目偏视；而气血运行不畅致瘀，风与瘀合，筋络失养更进一步加重其症状。与现代医学[8]认为的本病主要由高血糖状态下微血栓形成与微血管闭塞引起局灶性神经缺血、缺氧甚至变性导致神经支配眼外肌的功能发生损害相类似。因此，在整个治疗过程中，以祛风通络贯穿始终，擅用防风祛一切风邪，以胆南星、僵蚕等祛风化痰，配伍丹参、川芎等活血通经，葛根、木瓜舒筋活络。

2.2 整体辨证为主，针对原发病治疗

本病基于消渴发病，且以中老年人多见，全身症状明显，以气血不足，肝肾亏虚多见，故临证中基于原发病基本病机立法用药，在治疗上强调整体辨证，以辨证论治原发病为主，兼顾他证[9]。针对消渴的致病特点，以补益气血为立治原则，用方常选用当归芍药散加减，组成为当归15 g、芍药10 g、茯苓15 g、白术12 g、泽泻10 g、川芎6 g。本方为理血之剂，具有养血调肝、健脾利湿之效。方中当归、芍药气血同治，养血消滞；川芎行气活血；白术健脾利水，茯苓、泽泻健脾祛湿。在此基础上，加用胆南星、僵蚕、地龙、白附子等化痰通络。

2.3 注重疏肝通络

《黄帝内经·灵枢·脉度》[4]曰：“肝气通于目”。五脏六腑之精气皆上注于目，肝开窍于目，故目疾多从肝论治。“诸风掉眩，皆属于肝”[4]，而肝为风木之脏，其病多化为风。故对于糖尿病性眼肌麻痹的治疗亦注重疏肝通络。临床上患者多发病较急，因情绪波动诱发者居多，张老师临证在祛风通络、补益气血的同时，也非常重视疏肝理气药物的配伍应用，故擅在方药中酌加柴胡、郁金等疏肝解郁，陈皮、枳壳等理气行滞。

3 验案举隅

3.1 病例1

王某，女，67岁。主因“双眼视物重影20 d”于2022年1月17日就诊于中国中医科学院眼科医院。眼科检查：视力，双眼 1.2。左眼上睑下垂（+），左眼上转、内转受限，余各方向运动正常。眼底彩照、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查可见散在微血管瘤等早期糖尿病性视网膜眼底改变。空腹血糖：6.7 mmol/L，糖化血红蛋白：6.9%。头颅磁共振成像未见明显异常。既往糖尿病病史20余年，血糖控制尚可，平素情志抑郁易怒。刻下症：双眼视物重影，左眼上睑下垂，纳眠差，大便略溏，舌淡苔白腻，脉弦滑。西医诊断：左眼糖尿病性眼肌麻痹；中医诊断：左眼风牵偏视（肝郁血虚、风痰阻络证）。治法以疏肝养血，祛风化痰通络为主。方用当归芍药散合柴胡疏肝散加减：当归、茯苓、柴胡、郁金、黄精各15 g，赤芍、白芍、炒枳壳、陈皮、炙甘草、羌活、防风、胆南星、僵蚕各10 g，川芎6 g、生地黄20 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后温服。

二诊（2022年1月25日）：患者自觉视物重影较前明显好转，左眼上睑抬举约1/2，左眼上转、内转受限均改善。心胸偶有烦闷，纳尚可，眠差，二便调，舌尖红苔白腻，脉弦滑。故在原方基础上加黄连10 g、肉桂3 g。14剂，服法同前。

三诊（2022年2月15日）：患者述复视症状完全消失，左眼眼球各方向运动正常，上睑下垂（-）。中药已停用，嘱患者调畅情志，控制血糖。

按语：患者平素情志抑郁易怒，情志不畅，肝失疏泄，气机郁滞，经脉不利，则经络瘀滞，致使目珠转动不灵，目珠偏视，上胞下垂。舌淡苔白腻，脉弦滑，为肝郁血虚、风痰阻络之证。既往糖尿病史20余年，消渴病久，耗气伤阴，气阴亏虚，故治疗上注重补气养血，滋补肝肾之阴。方中当归、川芎、赤芍养血活血行气；柴胡、郁金疏肝解郁；陈皮、枳壳理气行滞；羌活、防风祛风通络；胆南星、僵蚕化痰通络；生地黄、黄精补益肝肾；炙甘草揉肝、调和诸药。二诊患者诸症均减，但偶有心胸烦闷，眠仍差，且舌尖红，脉弦滑，考虑患者心火偏亢，故原方基础上加用黄连、肉桂交通心肾。

3.2 病例2

迟某，女，66岁。主因“双眼视物重影14 d”于2022年2月23日就诊于中国中医科学院眼科医院。眼科检查：视力，右眼 1.0，左眼 0.8，右眼向右外上方注视时复视加重，余各方向运动正常，眼底彩照、OCT检查未见明显异常。查空腹血糖：5.3 mmol/L，糖化血红蛋白：7.1%。头颅CT未见明显异常。既往糖尿病病史10余年。刻下症：双眼视物重影，味觉异常，不喜肉食，时有嗳气呕恶，睡眠欠安，二便调，舌淡黯，苔白腻，脉细。西医诊断：右眼糖尿病性眼肌麻痹；中医诊断：右眼风牵偏视（气血不足、风痰瘀阻证）。治法以益气养血，活血祛痰通络为主。方用当归芍药散加减：当归、白术、僵蚕、陈皮各15 g，赤芍、黄连、附子、防风、柴胡、郁金、桔梗、炙甘草各10 g，黄芪20 g、葛根20 g、肉桂3 g、黄精15 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后温服。

二诊（2022年3月9日）：患者自觉症状稍减，纳差眠尚可，二便调，舌黯苔白，脉细弦。在原方基础上加用川芎6 g、白芷10 g、炒神曲10 g、生山楂15 g。14剂，服法同前。

三诊（2022年3月23日）：患者自觉视物重影减轻，偶有呕恶，余同前。在二诊方基础上去生地黄、黄精，加姜半夏10 g、厚朴10 g。14剂，服法同前。

四诊（2022年4月6日）：患者视物重影症状明显减轻，眼球运动基本如常。纳眠可，二便调。三诊方去神曲、生山楂，加茯苓15 g、山药20 g。14剂，服法同前。

五诊（2022年4月20日）：患者自觉双眼视物重影症状消失，眼球各方向运动如常，纳眠可，二便调。继服前方14剂。

按语：患者年老体衰，气血不足，气虚推动无力，血液运行不畅，则脉络瘀阻，血虚生风。既往消渴病史10余年，消渴为病，阴津亏损，燥热偏盛，热灼津液为痰，风痰上壅，阻滞经络，故见黑睛猝然偏斜。风痰瘀阻中焦脾胃则纳差呕恶，心肾不交则眠差，舌淡黯苔白腻，脉细，均是气血不足、风痰瘀阻之象。治疗上重视益气养血，活血通络。方中黄芪、白术益气健脾；当归、赤芍养血补血；黄精补益肝肾；黄连、肉桂合用交通心肾；桔梗、陈皮调畅中焦气机；柴胡、郁金疏肝；葛根生津疏络；防风祛一切风邪；僵蚕、附子祛风化痰通络；炙甘草调和诸药。二诊时纳差未减，原方去清热凉血之品，加用炒神曲、生山楂和胃消食；川芎、白芷加大活血祛风之力。三诊时患者纳眠较前改善，但仍有呕恶，故去滋补肾阴之品，以防滋腻碍胃，加用姜半夏、厚朴，以增加祛风化痰之功。患者四诊时视物双影明显减轻，纳眠改善，此时考虑患者久病气血不足，中焦虚损，应顾护脾胃，三诊方去神曲、山楂，加用山药、茯苓健脾补中。

4 小结

糖尿病性眼肌麻痹是糖尿病的常见并发症，西医[10]在治疗方面积极控制血糖情况，以改善代谢及微循环障碍为主，若保守治疗6个月仍无效者，可行手术治疗，但长期治疗效果并不理想。而临床实践发现，中医药治疗本病具有其独特优势，且疗效确切，临床上以针药配合为治疗首选。然张老师单纯运用汤剂治疗本病，以整体辨证为主，主要针对原发病治疗，亦疗效甚佳。在上述二则验案中，患者均患糖尿病多年，气血不足，脾胃为气血生化之源，故在治疗上以顾护脾胃中焦，补气养血为主要立治原则。强调审证求因，本病主要外因风痰犯目阻滞经络，而内因血虚、肝肾阴虚、肝阳上亢等引动内风，故在治疗上强调内外风合治，祛风化痰通络始终贯穿全程，而辨病与辨证结合，配以疏肝健脾、益气养血、补益肝肾等治法。