优化急诊护理流程联合阶段性护理干预在急性脑梗死患者中的应用效果

马文丽，张瑜，王丽

脑卒中是一种常见的脑血管疾病，具有较高的发病率、复发率及死亡率［1］。其中急性脑梗死（acute cerebral infarct，ACI）是发病后脑组织局部血流中断或减少让脑组织供糖和供氧不足致使脑组织坏死的一类脑部疾病。患者在疾病进展过程中记忆、理解能力及反应速度降低，治疗期间容易发生各种不良事件［2］。ACI 患者入院后首先由急诊科医生接诊，初步评估其具体的病情后，再由专科医生会诊，转入相应的病房予以治疗。相关研究表明护理流程的合理程度直接影响到ACI 患者的治疗效果［3］。因此，对急诊入院的脑梗死患者来说，护理流程的改进和优化对于其治疗及预后意义重大。基于失效模式与效应分析（failure mode and effect analysis，FMEA）模式是团队协作下的一种系统性及前瞻性的综合护理模式，可运用程序或设计对存在的故障进行分析，并制定应对措施，同时提出对解决故障的相应建议［4］。琼斯依赖测量工具（Jones dependency tool，JDT）是一种评价护理依赖性的工具。该工具可对急诊患者护理需求以及护理依赖水平做出准确、快速的评估，同时可根据评估结果对接下来的护理工作量做出预测，从而保证分工的合理和资源的有效利用［5］。同时研究指出，脑卒中患者的护理依从性有明显的分期现象，是一个动态过程，根据患者依从性变化曲线将护理措施做出一定的调整，可以提升干预的时效性及针对性。因此，面对医疗资源分配不平衡的现状，对于ACI 患者实施阶段性护理干预具有一定的可行性［6］。本研究探讨基于FMEA 模式和JDT 的优化急诊护理流程联合阶段性护理干预在ACI 患者护理中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取青海省心脑血管病专科医院于2019 年9 月至2020 年9 月收治的31 例ACI 患者作为对照组，以及2020 年10 月至2021 年9 月收治的31 例ACI 患者作为研究组。对照组男性16 例，女性15 例，年龄43～76 岁［（61.3 ± 4.7）岁］，体重（64.5 ± 12.3）kg，使 用 抗 凝 药 物75～100 mg/d［（84.2 ± 3.7） mg/d］。研究组男性15 例，女性16 例，年 龄46～75 岁［（61.1 ± 5.1）岁］，体重（64.9 ± 11.8） kg，使 用 抗 凝 药 物75～100 mg/d［（85.6 ± 3.3） mg/d］。纳入标准：（1）符合急性缺血性脑梗死的诊断标准［7］；（2）年龄>18 岁；（3）经头颅MRI、CT 确诊；（4）可正常交流且生命体征平稳。排除标准：（1）合并凝血功能障碍、恶性肿瘤等疾病者；（2）精神障碍患者；（3）中途随访脱落或退出者。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

2 组患者入院后均给予氧自由基清除、抗感染等常规治疗。

1.2.1 对照组 对照组采用常规护理干预，具体如下：患者一经入院立即通知专科医生进行会诊，安排各项身体检查，实施溶栓护理以及后期的健康宣教和心理干预等。

1.2.2 研究组 研究组采用FMEA 模式和JDT 的优化急诊护理流程联合阶段性护理模式进行干预，具体如下。（1）FMEA 模式。①成立FMEA 小组：小组成员共10 人（由1 名急诊科主任医师、1 名护士长、2 名主管护师及6 名护师组成）；由护士长担任小组长，组织小组成员完成系统、规范的培训，内容包括FMEA 相关理论知识、流程，ACI 治疗适应证、禁忌证、注意事项，疾病临床特点、急救方法等。培训结束后开展模拟训练与考核，考核通过者可参与实施工作。绘制ACI 患者入院流程图，小组成员根据疾病特点，共同确定急救过程中关键流程，包括预检、分诊、检查、明确疾病、转运交接、ACI 治疗、付费住院等，每个主流程包含多个子流程，并对其进行有序编号，完成ACI 急救护理流程图制作。②分析潜在危害：急诊科医生将“脑血管疾病”“急救流程”“ACI 治疗”“危险因素”等作为关键词在数据库中进行搜索，并咨询专家，分析急救过程中潜在的危险因素（分诊及评估不准确、检查操作及结果等待时间过长、护患沟通不完善、静脉通路建立失败、协助转运及至导管室后交接内容欠缺）以及失效原因，取失效模式中3 个因子发生频度（O）、失效检验难度（D）、严重程度（S）三者的乘积作为风险优先指数（risk priority number，RPN）［8］。以上3 个因子分值以1～10 分表示，评分越高表示风险程度越高。③制定改进计划：根据上述的潜在危险因素提前做好风险预防，降低入院流程中及后续护理中的风险。（2）引入护理依赖评估工具。本研究引入JDT分析患者护理依赖水平，JDT 共分为A、B 2 个部分，A 部分主要包括6 个维度总计40 个条目，6 个维度分别为呼吸道/呼吸/循环、活动度、饮食/排泄/自我照护、沟通、社会保健需求、环境安全。计分采用Likert 3 级评分法（1～3 分），有1～6 个条目可供选择，最后将各维度的评分相加。6～18 分：完全依赖；13～15 分：高度依赖；8～12 分：中度依赖；6～7 分：轻度依赖。B 部分是按照A 部分分值高低对护理措施做出调整［9］。（3）阶段性综合护理。①分段：根据ACI 患者的康复情况将其护理分为3 个阶段，分别为急性期、稳定期和康复期。②实施：为确保干预效果，小组成员均需要接受系统的培训，在不同的阶段结合FMEA 以及JDT 风险分析结果实施干预。a.急性期：该阶段护理重点在于康复训练知识教育，参照相关的音视频以及文本资料，指导患者进行转移与侧身练习、肢体被动运动、坐位和立位平衡训练等，同时根据患者病情制定个性化康复计划。采用集中讲座以及发放手册的方式给予患者个别指导，并获得同伴及家属支持，促进自我效能的恢复。b.稳定期：在患者康复训练依从性出现下降时，记录患者情况。与患者交流，了解其近况，分析出现依从性下降的原因，并尽可能地避免相关因素对康复计划的影响。根据患者情况调整康复计划，通过加强家属鼓励和同伴鼓励的方式增强康复训练效果。c.康复期：随访方式为门诊随访以及微信、电话随访，并安排家庭访视，了解患者恢复情况及康复计划完成情况，指导患者按时自觉填写训练日记［10］。

1.3 观察指标

1.3.1 接诊时间及住院时间 记录患者抵达急诊至卒中团队接诊时间、入院到CT 完成时间、开始溶栓时间及住院时间（指患者自办理入院直至出院的时间）。

1.3.2 满意度 选用本院自制的满意度评价量表评价2 组患者对本次护理的满意度。量表满分为100 分，评分>80 分：非常满意；评分70～80 分：一般满意；评分<70 分：不满意。总满意度=［（非常满意例数+一般满意例数）/总例数］×100%［11］。

1.3.3 不良反应发生率 记录2 组患者自接受治疗起直至出院前头痛、牙龈出血、泌尿系统出血以及消化道出血等不良反应发生情况。

1.3.4 美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）及日常生活能力量表（Barthel index，BI）评分 采用NIHSS 评估患者神经功能损伤情况，包括构音障碍、忽视、感觉等11 个条目，总分为42 分，评分越高神经功能缺损越严重［7］。采用BI 评价生活质量［12］，包含大小便控制、洗澡、行走、上下楼梯等10 个条目，满分为100 分，评分越高者整体生活质量越高。

1.3.5 康复锻炼依从性 采用社区脑卒中患者功能锻炼依从性量表对患者出院后的康复训练依从性进行分析。该量表总共包括3 个维度，分别是含8 个条目的身体锻炼依从性、含3 个条目的锻炼效果监测依从性和含3 个条目的主动寻求建议依从性。共计14 个条目，采用Likert 4 级评分法（1～4 分）。依从性指数=（依从性实际得分/依从性理论得分）×100%。该指数越高，康复锻炼依从性越高。该量表内部一致性良好，Cronbach’s α 系数为0.912［13］。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 26.0 统计软件分析，计数资料以例数和百分比（%）表示，采用χ2或者校正χ2检验比较，组间两两比较采用卡方分割法；正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组与对照组接诊时间和住院时间比较

研究组抵达急诊至卒中团队接诊时间、入院至CT 完成时间、开始溶栓时间、住院时间均短于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 研究组与对照组急性脑梗死患者接诊时间及住院时间比较（）

表1 研究组与对照组急性脑梗死患者接诊时间及住院时间比较（）

组别研究组对照组t 值P 值例数31 31抵达急诊至卒中团队接诊时间（min）6.76 ± 2.45 9.56 ± 5.32 2.662 0.010入院至CT 完成时间（min）15.3 ± 2.5 23.4 ± 3.2 11.106<0.01开始溶栓时间（min）24.5 ± 43.1 55.8 ± 4.5 4.022<0.01住院时间（d）11.3 ± 2.1 23.4 ± 5.2 12.013<0.01

2.2 研究组与对照组满意度比较

研究组对本次护理的满意度（93.35%）高于对照组（67.74%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 研究组与对照组急性脑梗死患者满意度比较

2.3 研究组与对照组不良反应发生率比较

研究组不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 研究组与对照组急性脑梗死患者不良反应比较（例）

2.4 研究组与对照组NIHSS 评分和BI 评分比较

入院时研究组和对照组NIHSS 评分及BI 评分比较差异无统计学意义（P>0.05），出院时研究组上述指标优于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 研究组与对照组急性脑梗死患者NIHSS 评分及BI 评分比较（分，）

表4 研究组与对照组急性脑梗死患者NIHSS 评分及BI 评分比较（分，）

注:NIHSS 为美国国立卫生研究院卒中量表，BI 为日常生活能力量表

组别对照组研究组t 值P 值例数31 31 NIHSS 评分入院时21.32 ± 4.24 21.34 ± 4.54 0.018 0.986出院时16.08 ± 3.32 13.41 ± 3.21 2.587 0.011 t 值5.418 8.519 P 值<0.01<0.01 BI 评分入院时67.25 ± 8.32 66.34 ± 8.11 0.479 0.634出院时83.82 ± 10.33 92.76 ± 11.33 3.246 0.002 t 值9.054 10.104 P 值<0.01<0.01

2.5 研究组与对照组干预前后康复训练依从性比较

干预前2 组患者锻炼效果监测、身体锻炼、主动寻求建议及总依从指数比较差异无统计学意义（P>0.05），干预后2 组上述指标比较差异均有统计学意义，且研究组各指标评分及总依从指数高于对照组（P<0.05）。见表5。

表5 研究组与对照组急性脑梗死患者干预前后康复训练依从性比较（%，）

表5 研究组与对照组急性脑梗死患者干预前后康复训练依从性比较（%，）

注：与干预前比较aP<0.05

项目身体锻炼干预前干预后锻炼效果监测干预前干预后主动寻求建议干预前干预后总依从指数干预前干预后对照组（n=31）研究组（n=31）t 值P 值58.12 ± 5.26 61.62 ± 6.33a 58.22 ± 5.11 67.13 ± 6.12a 0.076 4.117 0.941<0.01 46.82 ± 2.85 56.92 ± 3.61a 46.73 ± 2.72 61.62 ± 3.53a 0.127 5.183 0.899<0.01 41.72 ± 2.33 56.54 ± 2.24a 41.73 ± 2.24 61.36 ± 3.27a 0.017 6.771 0.986<0.01 1.991<0.01 52.73 ± 3.32 63.22 ± 5.43a 52.72 ± 3.44 70.32 ± 6.22a 0.012 4.788

3 讨论

目前ACI 发生率逐年上升，已成为威胁公共健康的一个严重问题［14］。治疗ACI 主要通过促进神经功能恢复、改善血流灌注和脑组织血流动力学指标等手段［15］。目前我国医疗资源配置不均衡，为更好地满足ACI 患者个性化的护理需求，急需探寻更加高效、合理的护理模式来实现资源的优化配置，提升护理质量。

在传统管理模式下，ACI 患者入院流程相对烦琐，入院安置非常复杂，且接诊护士对病例的及时接诊意识不足，整体效率较低，导致患者入院、住院耗费大量时间，患者在治疗期间容易发生头痛、牙龈出血等各种不良事件。同时传统管理模式下，医护人员只负责自己的任务，与己无关的工作积极性不高且部分护士缺乏本专业以外的知识，专业素养不高，导致患者不信任医护人员，依从性较低。因此护理优化的重点在于优化急诊各流程的衔接，提升医护人员专业素养，在患者住院期间提供全程优化护理。

FMEA 模式是一种有效管理手段，能识别和预防潜在风险，通过针对性整改相关失效模式，尽可能降低护理风险，控制不良事件发生风险，进一步有效提升护理质量，具有良好的预见性［16］。JDT 是一种评价护理依赖性的工具。该工具可对急诊患者护理需求以及护理依赖水平做出准确、快速的评估，然后根据评估结果对接下来的护理工作量做出预测，可保证分工合理，资源有效利用［17］。此外，脑卒中患者的护理依从性存在一定的分期现象，根据患者依从性变化曲线将护理措施做出一定的调整可以提升干预的时效性以及针对性，从而提高患者护理效果，加快康复速度［18-19］。

本研究结果显示，研究组抵达急诊至卒中团队接诊时间、入院至CT 完成时间、开始溶栓时间、住院时间均短于对照组，提示采用基于FMEA 模式以及JDT 的优化急诊护理流程联合阶段性护理可保证入院手续的优化，建立绿色通道，缩短入院时间以及住院时间。其原因主要是JDT 能够准确、快速地评估急诊患者护理需求和相关的护理依赖水平，然后根据评估结果对接下来的护理工作量做出预测，可保证分工合理，资源有效利用，从而尽可能地缩短患者治疗相关时间。在护理满意度方面，研究组对本次护理的满意度高于对照组，提示联合护理的方式可更好地关注患者病情的变化，做好风险预测，有效减少不良反应的发生。这可能是因为在FMEA 管理模式下，绩效考核及岗位目标责任制的实施，护士对患者更加用心和负责，护士可提升自己的专业内涵，并且保证临床护理质量，从而提高患者的护理满意度。此外，此次研究观察到研究组不良反应发生率低于对照组，提示联合护理模式可以更好地满足患者个性化的护理需求，降低差错事件的发生率，避免医患、护患冲突。其原因在于联合护理方式可以更好地识别流程中的潜在危险因素，预见性地提出失效模式，并且能够采取针对性措施，减少不良事件发生，提高护理质量。最后，笔者发现出院时研究组NIHSS 评分及BI 评分优于对照组，干预后研究组康复训练依从性各项指标优于对照组。提示联合护理可实现抢救流程的优化，避免患者神经功能受到损伤；此外，联合护理可以提升患者对自身疾病的重视度，提升自我护理效能，按时予以相应的康复训练，提升康复训练依从性。朱圆圆［20］研究亦发现FMEA 理论下优化急救护理流程能提高急诊颅脑损伤患者急救效率，降低转运不良事件发生概率。本研究将FMEA 模式和JDT的优化急诊护理流程、阶段性护理方式联合运用在ACI 患者中，提高了ACI 患者的救治效果。

综上所述，采用FMEA 模式和JDT 的优化急诊护理流程联合阶段性护理模式对ACI 患者干预效果良好，可优化急救流程，缩短住院时间，降低不良反应发生率，提升患者对护理的满意度，缓解神经功能损伤，提高日常生活能力以及康复训练依从性。