空气压力波治疗仪在预防全膝关节置换患者深静脉血栓中的应用

陈凤梅，刘丽，许常利，王志伟，王莹

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是一种治疗膝关节晚期疾患的成熟手段［1］。这类手术可以减轻患者的疼痛，保持关节稳定，恢复关节功能［2］，但术中容易造成神经、血管的损伤，形成深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT），栓子一旦脱落进入肺动脉，会引起肺栓塞，进而威胁患者健康和生命安全［3］。调查显示，未行预防血栓治疗的TKA 患者的DVT 发生率可达50% 以上［4］。这不仅增加了患者的住院费用和社会的医疗负担，而且导致手术后患者的死亡率升高［5］。因此积极有效地预防DVT的发生尤为重要。目前，传统预防DVT 的方法包括基本预防、物理预防、药物预防等。其中，护士遵医嘱指导并监督TKA 术后患者使用空气压力波治疗仪，对预防骨科患者DVT 形成更具安全性，但临床上对于TKA 术后空气压力波治疗仪使用时间长短不一，缺乏统一标准，相关研究也较少。本研究对不同治疗时间、相同治疗频率空气压力波与传统方法预防DVT 的效果进行临床对照研究。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2018 年1 月至2020 年12 月期间，前瞻性收集在海军军医大学第三附属医院骨科关节组进行TKA 且符合纳入标准的患者为研究对象。所有患者手术由同一主刀医生实施。根据患者入院时间的先后，本研究按A、B、C 组，每3 个患者为1 个循环的方式将符合条件的患者纳入各组，当每组达到32 例有效数据时停止纳入新的患者，共计96 例患者。3 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.1.1 纳入标准 （1）年龄≥60 岁；（2）初次行单侧TKA；（3）术前行下肢深静脉彩色多普勒超声检查诊断无DVT；（4）对本研究知情同意。本研究获得本院伦理委员会同意开展。

1.1.2 排除标准 （1）精神异常、沟通障碍；（2）下肢皮肤异常；（3）伴有其他严重心脏疾病、肿瘤疾病等；（4）患者有血液病史，术前凝血功能异常者；（5）空气压力波治疗仪使用禁忌者（肢体重度感染未得到有效控制，近期下肢DVT 形成，大面积溃疡性皮疹，有出血倾向者）。

1.2 方法

A 组患者由研究小组专人协同管床医生负责指导，术后给予常规预防DVT 形成的护理，如抬高患肢、鼓励早期运动、多饮水、术后穿弹力袜以及使用抗凝药物治疗观察等。B 组患者在A 组护理模式的基础上，由管床医生评估患者全身状况，确认患者无空气压力波治疗禁忌证，可从术后第1 天开始进行空气压力波治疗（TP-20S）。治疗时，患者平卧，远心端压力45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，调节范围10～90 mmHg），近心端压力40 mmHg（调节范围10～90 mmHg），以患者感觉舒适和不痛为宜，治疗时间为30 min，每天治疗2 次，3 d 为1 个疗程，共2 个疗程。C 组将每次治疗时间调整为60 min，其余与B 组相同。

1.3 评价指标

1.3.1 DVT 发生率 术后第7 天行彩色多普勒超声检测双下肢深静脉，判断有无DVT，比较3 组患者术后DVT 发生率。

1.3.2 血浆D-二聚体水平 血浆D-二聚体水平是临床判断是否出现血栓等相关表现的一种重要实验室指标。3 组患者均于术后第1 天（作为干预前数据）及第3 天（作为干预后数据）采集空腹静脉血测定D-二聚体水平。

1.3.3 患肢肿胀程度 分别于术后1、3、7 d 统计3 组患者患肢肿胀程度（下肢DVT 形成的典型症状）。具体方法如下：取平卧位患肢处于伸直位时测量患膝位于髌骨中点的周径，肿胀值（cm）=患侧值-健侧值。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计数资料采用例数及百分比（%）描述，多组间计数资料的比较采用F检验，组间两两比较采用χ2检验。计量资料采用描述，多组间计量资料的比较采用方差分析，组间两两比较采用t检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同干预方式分组患者TKA 术后第7 天DVT 发生情况比较

A 组术后第7 天DVT 发生5 例（15.63%），B 组术后第7 天DVT 发生1 例（3.13%），C 组术后第7 天DVT 发生0 例。3 组患者术后第7 天DVT 发生情况比较，多组间卡方分析提示差异有统计学意义（P=0.045）。进一步进行两两组间分析发现B 组DVT 发生率低于A 组，但2 组间比较差异无统计学意义（P=0.086）；B 组与C 组比较差异无统计学意义（P=0.313）；A 组与C 组比较差异有统计学意义（P=0.020）。

2.2 不同干预方式分组患者D-二聚体差值比较

A 组D-二聚体差值（即术后第1 天的D-二聚体值减去术后第3 天的D-二聚体值）为（8.529 ±3.427） mg/L，B 组D-二 聚 体 差 值 为（10.500 ±2.358） mg/L，C 组D-二 聚 体 差 值 为（10.318 ±3.233） mg/L，A 组与B 组、B 组与C 组、A 组与C 组任意2 组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.3 不同干预方式分组患者患肢肿胀情况比较

术后第1 天3 组患者患肢肿胀情况比较差异无统计学意义（P>0.05），术后第3 天及第7 天，3 组间比较差异均有统计学意义（P<0.01）。术后第3 天，A 组与B 组、A 组与C 组间比较差异有统计学意义（P=0.026、P=0.020），而B 组与C 组间比较差异无统计学意义（P=0.913）；术后第7 天，A 组与B 组、A 组与C 组、B 组与C 组比较差异均有统计学意义（P=0.049、P<0.01、P=0.017）。见表1。

表1 不同干预方式分组全膝关节置换术患者患肢肿胀情况（cm，）

表1 不同干预方式分组全膝关节置换术患者患肢肿胀情况（cm，）

注：与A 组比较aP<0.05；与B 组比较bP<0.05

组别A 组B 组C 组P 值术后7 d 0.65±0.16 0.56±0.14a 0.45±0.20ab<0.01例数32 32 32术后1 d 0.81±0.21 0.81±0.32 0.79±0.22 0.13术后3 d 0.80±0.18 0.68±0.20a 0.68±0.18a<0.01

3 讨论

空气压力波治疗用机械方式替代了人工按摩，其使按摩可达到深部肌肉、血管及淋巴管，促使血液从远心端流向近心端，加强动脉灌注，改善血液循环和淋巴循环的物理疗法，具有实用性强、安全且便于操作的优势［6-8］。空气压力波治疗仪利用人体血液从远心端向近心端流动方向进行挤压的工作原理［9］，加快静脉血的回流速度，促进加压部位血液的排空，减少患处的血液淤滞，进而促进组织水肿消退，达到防止DVT 发生的目的。此外，加压促进血液循环，有利于机体获取氧及其他营养成分，使内皮细胞更具吞噬能力，从而更好地吸收组织渗出液，缓解患处肿胀。朱静［10］研究发现空气压力波治疗仪在减少TKA 后DVT 的发生中疗效显著。本研究结果显示，在常规护理基础上联合空气压力波治疗后，B、C 组DVT 的发生率分别为3.13%、0，均低于A 组发生率（15.6%），虽然A 组与B 组间无明显差异，但B 组表现出DVT 发生率减少趋势。

目前，空气压力波治疗仪使用时间及频率尚未统一，如张伟［11］研究认为空气压力波治疗时间为每次30 min，2 次/d，7 d 为1 个疗程；郭玉梅等［6］认为2 次/d，20 min/次，7 d 为1 个疗程；李春容等［12］研究中治疗时间为30 min/次，2 次/d，14 d 为1 个疗程；谢煜等［13］研究发现治疗40 min，频率为2 次/d，除可显著降低DVT 发生风险外，还可以为患者减轻经济负担。本研究采用治疗时间为30 min、60 min，每天2 次进行干预，是从相同治疗频次、不同治疗时长考虑，其中C 组为每次治疗60 min，该组患者术后第3 天D-二聚体水平明显下降，其原因是空气压力波周期性加压、减压与从脚踝沿腿部向上的循序减压相结合，可使患者下肢静脉回流作用叠加，下肢静脉血流速度加快，血液淤积在下肢静脉的风险降低，体内凝血及继发性纤溶过程减少，D-二聚体水平降低。本研究结果显示，B、C 组患者术后使用空气压力波治疗仪，2 组第3 天患肢肿胀改善程度与A 组比较具有明显差异，提示使用空气压力波治疗仪可以有效减轻患肢肿胀程度，而B 组与C 组第3 天患肢肿胀改善程度比较无明显差异，查阅文献未见此类报道，考虑与使用时间有关。干预7 d 时，B、C 2 组患肢肿胀改善程度比较差异有统计学意义。因此，TKA 后应延长空气压力波单次治疗时间及疗程，可减少DVT 的发生。

空气压力波治疗虽然可在短时间内通过充气加压加快血流速度［14］，但使用前仍需做好患者的病情评估，根据Caprini 评分量表评估患者年龄、手术时间、出血量、既往病史等因素，高风险人群在治疗前建议行下肢深静脉彩超判断有无血栓形成，若已出现血栓则禁止使用空气压力波治疗，若下肢存在感染、丹毒、急性淋巴管炎或开放性伤口，合并严重的心力衰竭或下肢动脉缺血性疾病等也不能使用［15-17］。通过医生全面评估，对合适的患者可使用空气压力波治疗，在治疗过程中护理人员要做好患者使用仪器的检测、消毒、观察、记录以及宣教等工作。

综上所述，TKA 患者使用空气压力波治疗可以更好地预防DVT 的发生，延长使用空气压力波治疗时间可降低DVT 的发生率，具有临床意义。空气压力波治疗使用时间及频率目前尚未统一，特别是对于TKA 患者参考文献尚不足。本研究结果显示，延长单次治疗时间到1 h 虽然在统计学上没有直接减少DVT 的发生，但结合D-二聚体以及膝关节肿胀程度的变化，认为延长治疗时间可以增强DVT 预防效果。