不同体位经皮椎体后凸成形术治疗合并慢性肺病的骨质疏松性椎体压缩性骨折的比较研究

郏舜杰，管军辉，王勇，杨晟，郑文标

台州市立医院骨科，浙江台州 318000

随着老龄化社会的来临，骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的发病率日益升高。如治疗不当，OVCF可导致顽固性疼痛，脊柱后凸畸形等后遗症。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）广泛用于OVCF的治疗，具有椎体强度高、力学支撑效能好、稳定性高等优点[1]。然而，临床上OVCF患者通常伴有慢性阻塞性肺病、慢性支气管炎、肺气肿等基础疾病，在俯卧位PKP术中常出现血氧饱和度低，手术时间长不能耐受，最终导致手术失败。如何顺利地完成这类患者的手术，降低风险，减少并发症，已成为临床上越来越紧迫的问题。目前相关的研究比较少见。而侧卧位作为生理的睡眠姿势，患者耐受性好。因此笔者通过回顾性分析2017年10月至2021年10月行两种体位PKP治疗的合并慢性肺病的OVCF患者50例，比较侧卧位与俯卧位条件下经皮椎体成形术的疗效与安全性，为合并慢性肺病的OVCF患者选择合适的手术体位提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选50例患者，随机分为俯卧位组25例（对照组）和侧卧位组25例（观察组）。对照组男12例，女13例，平均年龄（78.9±5.6）岁；其中胸椎骨折10例，腰椎骨折15例。观察组男11例，女14例，平均年龄（79.8±6.0）岁；其中胸椎骨折12例，腰椎骨折13例。两组患者男女比例、平均年龄比较差异无统计学意义。本研究经台州市立医院医学伦理委员会审议通过（伦理审批号：LWYJ-2022-067），研究患者均已签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

（1）入选标准：①术前经X线片、CT、MR检查确诊为单节段的新鲜OVCF；OVCF②椎体后壁完整，不伴有脊髓和神经压迫症状；③双能X线骨密度仪测定：T值<‒2.5；④保守治疗失败或无法耐受长期卧床者；⑤平时患有慢性阻塞性肺病、慢性支气管炎、肺气肿等基础疾病；⑥随访1年以上。

（2）排除标准：①多节段OVCF；②可以耐受保守治疗的OVCF；③脊柱转移性肿瘤、侵袭性血管瘤或多发性骨髓瘤；④伴有脊髓和神经压迫症状；⑤凝血功能障碍；⑥慢性肺病急性加重或伴有呼吸衰竭者；⑦合并严重精神症状如老年痴呆不能配合手术者；⑧无法完成随访者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 术前行脊柱正侧位X线片、CT、MRI、骨密度测定等检查明确诊断。对合并高血压、糖尿病或者慢性心肺疾病等基础疾病患者予以对症治疗，调整使其在相对平稳状态，见图1、图2。

图1 侧卧位PKP术前MR

图2 侧卧位PKP术前X线片

1.3.2 手术方法 侧卧位组：患者取侧卧位，吸氧心电监护并记录血氧饱和度。术前C臂机透视定位伤椎，标记其椎弓根影及棘突中线，穿刺点选择伤椎上侧椎弓根（即远离手术床面侧）。常规消毒铺巾后，利多卡因从皮下局部麻醉至穿刺点周围骨膜。以正位椎弓根投影的0～3点钟为目标点行单侧穿刺。继续穿刺至椎体前1/3时停止。拔出针芯，留外套管作为工作通道。套管中送入球囊扩张器，在球囊中注入造影剂，透视下椎体达到一定高度恢复，退出球囊。调配骨水泥，待黏稠度合适时将其通过推杆匀速注入椎体。推注时需全程透视关注骨水泥弥散情况，以防渗漏。当骨水泥弥散靠近椎体后壁1/4时，需停止推注。术中需关注患者双下肢感觉运动情况。待骨水泥凝固后，拔出工作通道，无菌敷料包扎，手术结束（图3、图4）。俯卧位组：患者取俯卧位，行双侧椎弓根穿刺，其余步骤同侧卧位组。

图3 侧卧位PKP术中外观照

图4 侧卧位PKP术中X线片

1.3.3 术后处理 术后患者翻身平卧观察生命体征10min，再次检查双下肢感觉肌力情况。返回病房，常规吸氧心电监护，消肿止痛抗骨质疏松治疗。术后6～8h在腰围保护下可坐起，术后24h下床行走。术后常规复查X线片，见图5。

图5 侧卧位PKP术后X线片

1.4 疗效评价

术前及术后24h、3个月、12个月随访时，记录两组患者VAS评分和ODI指数，通过X线片、CT测量伤椎Cobb’s角及椎体前缘压缩比值[2]。观察有无骨水泥椎体外渗漏等并发症。

术中记录血氧饱和度、手术时间。如面罩吸氧状态下血氧饱和度低于90%，先暂停手术观察，再改换侧卧位后看能否好转。如血氧饱和度持续低于90%，需要中止手术操作。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理分析，符合正态分布的数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料用例数（百分比）[n（%）]表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况及治疗效果

两组手术除对照组2例因血氧饱和度持续降低转变体位后不能回升而终止手术，其余均顺利完成。患者均获随访。随访时间11.5～14.3个月。

对照组平均手术时间明显较观察组延长[（45.71±5.43）minvs.（30.38±4.23）min，（P<0.05）]。对照组5例术中出现血氧饱和度低于90%的情况，发生率为20%。其中3例转为侧卧位后顺利完成手术，2例转变体位后血氧饱和度仍不能回升，考虑安全予以中止手术。B组仅1例术中出现血氧饱和度低于90%的情况，发生率为4%。暂停手术，面罩吸氧观察后自行调整回升。其余全部顺利完成手术。两组之间比较差异有统计学意义（P<0.05）。

术后24h、3个月、12个月两组平均VAS评分、ODI均较术前明显降低（P<0.05）。椎体前缘压缩比值较术前明显降低（P<0.05），椎体Cobb’s角较术前明显减小（P<0.05）。两组之间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1～4。

表1 两组术前、术后VAS评分（±s，分）

表1 两组术前、术后VAS评分（±s，分）

组别 术前 术后24h 术后3个月 术后12个月对照组8.18±0.772.39±0.69 2.07±0.60 1.13±0.90观察组8.03±0.922.14±0.73 2.10±0.65 1.90±0.82

表2 两组术前、术后ODI评分（±s，分）

表2 两组术前、术后ODI评分（±s，分）

组别 术前 术后24h 术后3个月 术后12个月对照组40.67±2.5823.12±2.65 14.60±2.49 11.30±1.78观察组40.27±2.8223.19±2.74 14.42±2.68 11.23±1.92

表3 两组术前、术后椎体前缘高度压缩比值（±s）

组别 术前 术后24h 术后3个月 术后12个月对照组29.59±4.2526.86±5.33 26.77±4.42 26.93±6.91观察组28.67±3.1725.21±4.83 25.47±4.23 25.79±5.76

表4 两组术前、术后Cobb’s角（±s，°）

表4 两组术前、术后Cobb’s角（±s，°）

组别 术前 术后24h 术后3个月 术后12个月对照组23.48±4.2721.35±3.89 21.28±4.06 21.30±3.95观察组23.42±4.1221.25±3.75 21.19±3.98 21.20±4.03

2.2 并发症

术中4例（4个椎体）出现骨水泥椎间隙渗漏，2例出现骨水泥静脉渗漏，均未出现临床症状，不做特殊处理。2例发生邻椎骨折，再次予以椎体成形术，顺利康复。

3 讨论

PKP是一种常用且成熟的微创脊柱外科技术，治疗OVCF具有创伤小、麻醉风险小、手术时间短、弥散性好、安全性高、能迅速恢复椎体高度和强度及镇痛效果好等优点[3-4]。但是术中出现的患者血氧饱和度下降、呼吸困难、胸闷气促，严重者甚至不能顺利完成手术仍是困扰众多研究者的一个问题。据报道，慢性肺病患者骨质疏松症的发病率远高于同年龄段的其他患者[5]，这可能与肺功能下降导致的功能性运动能力不足有关[6]。如何顺利完成这些患者的PKP手术，并减少并发症的发生，已成为目前越来越紧迫的问题。本研究显示，侧卧位组的手术时间发生率明显小于对照组，这可能与侧卧位单侧进针步骤少，创伤少，切口少有关。本研究中两组术后随访Cobb’s角、VAS评分及伤椎前缘高度均较术前有明显改善，且无明显差异。说明两种体位PKP都能达到满意的效果。Sun等[7]也提出了类似的观点，同时还指出单侧较双侧穿刺骨水泥渗漏更少，这可能跟不同的穿刺技术导致骨水泥在椎体内弥散分布有关，而这也是骨水泥渗漏的重要原因，对于椎体内骨水泥弥散跟渗漏之间关系，还有待进一步研究。

目前PKP手术常规多采用俯卧位进行[8]，而合并慢性肺病的OVCF患者原本就伴有肺功能下降，俯卧位对其呼吸功能进一步影响，可导致部分患者由于不能耐受而造成手术无法进行[9]。这可能与俯卧位引起腹压升高限制了膈肌和辅助呼吸肌活动有关。且OVCF患者也常因背部疼痛，骨折椎体塌陷致脊柱后凸等原因，导致肺功能不良和死亡风险增加。Schlaich等[10]报道脊柱OVCF患者的肺功能降低，肺活量和用力呼气量均显著减少。Harrison等[11]报道了OVCF患者的肺活量下降，其值为预测值的68%～94%，肺功能下降与脊柱后凸程度相关。临床工作中，笔者观察到部分OVCF患者还合并脊柱侧弯及重度骨质疏松，导致术中透视困难，手术时间的延长，进一步加重了俯卧位患者的呼吸困难。本研究显示侧卧位组的手术时间、低血氧饱和度发生率明显低于俯卧位组，患者呼吸困难症状明显减少。笔者认为而侧卧位为生理上的睡眠姿势，患者耐受性好，术中配合度高，对膈肌和辅助呼吸肌活动影响小，还能减轻下腔静脉受压，保证正常静脉回心血量和心排出量，减少对心脏血流动力学的影响，不仅降低了手术风险，也提高了患者舒适度。

骨水泥渗漏是PKP最常见的并发症。根据其机制主要分为皮层渗漏和静脉渗漏两种类型。皮质破裂、基底椎孔分别是皮质渗漏、静脉渗漏的最强危险因素[12]。骨水泥渗漏入椎管或心血管系统可引起严重的并发症，如神经压迫或栓塞，甚至死亡[13]。采用高粘度骨水泥可降低骨水泥渗漏风险[14]。骨水泥的注射时机是影响骨水泥渗漏的直接因素[15]。本研究中50例患者行PKP术，仅4例出现骨水泥渗漏（这可能与伤椎术前上终板破裂有关），远低于文献报道发生率，且未引起明显症状。笔者通过控制骨水泥推进速度及量，术中避免反复穿刺使骨水泥沿钉道扩散，预留椎体后缘安全距离，有效地降低了骨水泥渗漏的发生率。

邻椎骨折大部分发生在术后2个月内[16]。目前发现外伤、后凸畸形及类风湿关节炎等都是邻椎骨折的危险因素[17]。其他可能原因包括注射的骨水泥量、邻椎刚度增加、传递到邻椎的负荷和进展性骨质疏松。本研究患者术后发生邻椎骨折2例，均为胸腰段应力集中区，且为患者外伤后导致。笔者通过系统性抗骨质疏松治疗，做好患者宣教，有效地降低了邻椎骨折的发生率。

笔者发现局麻术中侧卧位患者体位容易前倾，这会影响术者的判断。因此术前需用胶布将患者固定牢靠。术中需关注患者体位变化及时调整C臂机以免出现双边影。上肢血管和神经受压及肋骨骨折也是侧卧位术中常见的并发症，通过胸壁垫腋下垫、密切观察患者肢端感觉血运变化和轻柔操作可避免其发生。

综上所述，侧卧位PKP在治疗合并慢性肺病的OVCF患者效果同俯卧位PKP并无明显差异。但侧卧位PKP较俯卧位PKP患者手术时间更短，对患者术中血氧饱和度的影响更小，降低了手术风险，提高了患者的耐受性，对于合并慢性肺病的OVCF患者更安全。