过敏原特异性IgE合理应用临床案例解读

侯晓玲，向莉，皇惠杰，姜楠楠，郑卉爽，关凯

1.国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院过敏反应科 儿科重大疾病教育部重点实验室 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，北京 100045；2.中国医学科学院北京协和医院变态(过敏)反应科 过敏性疾病精准诊疗研究北京市重点实验室 国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，北京 100730

近年来，过敏性疾病发病率逐年升高[1-3]。血清过敏原特异性IgE（specific IgE，sIgE）测定有助于了解患者的过敏状态，协助过敏性疾病的诊断，为过敏性疾病的环境防控、免疫治疗及生物治疗提供临床指导[4]。2022年《过敏原特异性IgE检测结果临床解读专家共识》[5]的发布，为临床医生对过敏性疾病的诊治提供了切实可行的理论指导。本文通过对3例临床案例的实践解读，进一步促进过敏原特异性IgE在临床的合理应用。

1 过敏原sIgE动态变化临床案例解读

1.1 临床资料

患儿，男，初诊年龄：2岁4个月。以“反复咳嗽喘息1年4个月”就诊。患儿就诊前1年4个月起（1岁）每月发作2次以上的喘息，多由感染、剧烈活动、冷空气接触诱发，每次均予雾化治疗后缓解。就诊前2个月（2岁2个月）进食含芝士食物15min后出现呼吸困难，急诊给予甲强龙、雾化、吸氧后好转。查体：口周、耳廓、腋下散在湿疹。既往史：患儿1月龄始发湿疹并进行性加重，7月龄因湿疹加重行过敏原筛查示牛奶、坚果sIgE 2级，给予外用药物对症治疗。8月龄首次进食少量面条后10min出现呕吐、躯体抽动、颜面部肿胀，呼吸困难，急诊予扑尔敏口服，2～3d后肿胀缓解，1岁进食旺仔小馒头20粒后30min出现喷嚏、流涕、呕吐，呼吸困难，急诊给予雾化吸入，静脉滴注药物治疗后缓解。个人史家族史：第2胎第2产（gravida 2 pregnancies 2，G2P2），母乳喂养至1岁10个月，哥哥、母亲均患过敏性鼻炎。辅助检查：患儿首次进行IgE检测，T-IgE为1756KUA/L，sIgE检测结果详见表1及表2。诊断：支气管哮喘、过敏性鼻炎、严重过敏反应恢复期、特应性皮炎。治疗及随访记录：哮喘治疗：吸入糖皮质激素（布地奈德雾化治疗9个月并规律减量，3岁后改为丙酸氟替卡松吸入序贯治疗）；食物过敏及严重过敏反应预防及治疗：严格避免含有小麦、牛奶、鸡蛋的食物，备用肾上腺素笔，视食物sIgE变化趋势（图1，图2）酌情引入致敏食物。患儿5岁时可耐受约15g发酵过的小麦制品。6岁时电话随访：患儿仍避食奶制品，进食面食、豆类、花生、鸡蛋可耐受。

表1 吸入组sIgE定量检测结果报告

表2 食物组sIgE定量检测结果报告

图1 吸入组过敏原sIgE/T-IgE变化趋势

图2 食物组过敏原sIgE/T-IgE变化趋势

1.2 讨论

这是1例按过敏进程进展的典型病例，患儿从食物过敏相关特应性皮炎（并发严重过敏反应）进展至气道过敏性疾病（变应性鼻炎，支气管哮喘），致敏谱呈现食物和吸入过敏原多重致敏模式。2岁前曾因进食含牛奶制品的食物出现严重过敏反应，未予肾上腺素肌内注射，存在用药不规范现象。这之后的3年随访过程中，患儿通过严格的食物规避，未再发严重过敏反应。sIgE定量监测结果显示，吸入性过敏原中猫毛及狗毛sIgE/T-IgE呈上升趋势，其余相对稳定，而食物sIgE/T-IgE呈现下降趋势。在随诊监测过程中，患儿临床症状好转，可逐步耐受小麦及鸡蛋白。这与既往文献报道的观点相一致[6-7]。食物sIgE水平下降速度可以预测某种食物过敏产生耐受的可能性。以牛奶蛋白过敏为例，在牛奶sIgE水平下降50%的情况下，对牛奶耐受的概率为31%，下降90%时的概率为66%，下降95%时的概率为94%[8-9]。因此应定期评估过敏状态，避免过度避食。此外，婴幼儿喘息合并多重吸入sIgE阳性，需按照支气管哮喘进行长程管理[10]。

2 某气道过敏儿童血清特异性IgE假阴性案例解读

2.1 临床资料

患儿，男，初诊年龄：4岁4个月。以“反复鼻塞、流涕1.5个月”门诊就诊。患儿1.5个月前无明显诱因反复发作鼻塞，流涕，伴夜间睡眠打鼾及张口呼吸。查体：双侧鼻黏膜苍白水肿，咽红，双扁桃体Ⅱ度，咽后壁可见分泌物倒流。既往史：1年前曾有反复喘息史，运动、食用甜食、室内活动时易出现喘息。予丙酸氟替卡松吸入治疗后症状控制。婴儿期有反复湿疹史，现已好转。居室环境：屋内多尘，居所在水厂附近2.5年。个人史及家族史：G1P1，祖父有支气管哮喘。辅助检查：患儿首次过敏原检查sIgE未检出，T-IgE<100IU/ml。在随诊期间因患儿症状反复，仍怀疑与过敏原高度相关，因此再次进行了更换体系的过敏原检测，包括过敏原皮肤点刺试验（表3）及过敏原sIgE定量检测（表4），均检出链格孢霉致敏。诊断：过敏性鼻炎、支气管哮喘。治疗及随访记录：过敏性鼻炎方面：在霉菌过敏原环境控制基础上间断予糠酸莫米松喷鼻治疗缓解症状；予孟鲁司特钠及氯雷他定间断抗炎治疗。支气管哮喘方面：予丙酸氟替卡松吸入治疗，过敏反应专科门诊定期随诊。患者随访1年期间哮喘持续控制，间断有鼻塞、喷嚏、鼻痒症状；予鼻炎用药可缓解。

表3 过敏原皮肤点刺（吸入组）试验结果

表4 sIgE定量检测结果报告

2.2 讨论

本例患儿表现为典型过敏性鼻炎症状且存在特应性疾病家族史，临床高度怀疑过敏性疾病，但sIgE结果阴性。应考虑与患者年龄、过敏原检测试剂、局部器官sIgE作用、sIgE/T-IgE等影响因素相关[5]。本案例更换检测体系后检出与病史一致的吸入过敏原致敏，考虑可能为半定量检测方法的灵敏度较低所致[11]。因此患者体内sIgE和T-IgE水平较低，可考虑更换定量检测系统或其他检测方法。

3 严重过敏sIgE假阳性案例解读

3.1 临床资料

患者，男，就诊年龄：64岁。以“发作性皮疹、乏力、血压下降2次”就诊。患者于2020年8月25日凌晨起夜时出现皮肤瘙痒、皮肤米粒样隆起，伴出现大汗、乏力无法站立，意识存在，急诊就诊血压测不出，予对症治疗后好转，具体不详。就医前日8时进食馒头、淡水鱼、葵花籽等，睡前曾有体育锻炼。1个月后晚餐进食花生、咖啡蛋糕后4h再次出现相同表现。急诊予肾上腺素、抗组胺药治疗后缓解。查体：无特殊。既往史：既往曾诊断过敏性鼻炎。个人史及家族史：无特殊。辅助检查：患者首次完善过敏原sIgE检测报告见表5及表6，T-IgE为160KUA/L，因检测结果显示多种食物及吸入过敏原同时高度致敏，而患者无吸入过敏原致敏相关临床症状。予更换检测系统检出反应交叉反应性糖类决定簇（cross-reacting carbohydrate determinants，CCD）强阳性，具体报告见表7。诊断：食物相关严重过敏反应。治疗及随访记录：予肾上腺素肌注、抗组胺药西替利嗪口服治疗后缓解。之后避食坚果及海鲜后无类似发作。

表5 sIgE半定量29项检测结果报告

表6 sIgE定量检测结果报告

表7 sIgE半定量20项检测结果报告

3.2 讨论

本例患者表现出食物相关严重过敏反应，检测结果显示多种食物及吸入过敏原较高级别致敏；结合患者2次发作前有进食及运动，需要考虑食物相关严重过敏反应；但检测结果显示多项花粉特异性IgE强阳性，而总IgE仅轻度升高且患者并无呼吸系统过敏症状。复测CCD-sIgE强阳性。研究显示CCD-sIgE会造成超过20%的体外sIgE检测结果假阳性，青少年阳性率更高[12]。因此对于患者难以解释的sIgE结果，尤其当患者出现多个植物来源的过敏原sIgE结果阳性时，考虑更换含有CCD-sIgE的检测系统进行复测，若CCD阳性，可按照WAO意见书，在样本稀释液中引入CCD抑制剂来减少CCD引起的交叉反应[13]。

综上所述，过敏原sIgE检测为过敏性疾病的病因诊断及预防提供了基本依据，但在临床实践中，需仔细结合患者病史，明确过敏原与相应临床症状的相关性，方能更好的应用过敏原检测报告解读流程进行实践指导。