基于扎根理论的心理护理对面部烧伤患者自我残障接受度及创伤后成长的影响

2023-12-10王红艳乔晓婷盛丽

中国美容医学 2023年11期

王红艳乔晓婷盛丽

[摘要]目的：探討基于扎根理论的心理护理对面部烧伤患者自我残障接受度、创伤后成长的影响。方法：选取82例面部烧伤患者，采用随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组41例。对照组采取常规护理干预；观察组在对照组基础上给予基于扎根理论的心理护理。比较两组干预前后的负性情绪[焦虑自评量表（Self-ratomganxietyseale，SAS）和抑郁自评量表（Self rating depression scale，SDS）]、体像障碍程度（体像障碍自评量表）、创伤后应激障碍[创伤后应激障碍自评量表（PTSD checklist-civilian version，PCL-C）]、自我残障接受度[伤残接受度量表（Acceptance of disability scale，AODS）]以及创伤后自我成长[中文版创伤后成长评定量表（Chinese post-traumatic growth inventory，C-PTGI）]变化。结果：干预后，观察组SAS、SDS、体像障碍自评量表及PCL-C评分均低于对照组（P＜0.05），AODS、C-PTGI评分均高于对照组（P＜0.05）。结论：基于扎根理论的心理护理能明显改善面部烧伤患者的负性情绪、体像障碍程度、创伤后应激障碍，提升患者的自我残障接受度，促进患者创伤后成长。

[关键词]扎根理论；心理护理；面部烧伤；自我残障接受度；创伤后成长

[中图分类号]R473.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2023）11-0167-05

Effects of Grounded Theory-based Psychological Nursing on Self-disability Acceptance and Post-traumatic Growth in Patients with Facial Burns

WANG Hongyan，QIAO Xiaoting，SHENG Li

（Department of Burn and Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

Abstract： Objective To explore the effects of grounded theory-based psychological nursing on self-disability acceptance and post-traumatic growth in patients with facial burns. Methods Totally 82 patients with facial burns were selected and randomly divided into control group and observation group with 41 cases in each group by the random number table method. The control group received routine nursing intervention while the observation group was given grounded theory-based psychological nursing on the basis of the intervention in the control group. The negative emotions [self-rating anxiety scale （SAS），self-rating depression scale （SDS）]，degree of body image disorder （body image disorder self-rating scale），post-traumatic stress disorder [PTSD checklist-civilian version （PCL-C）]，self-disability acceptance [acceptance of disability scale （AODS）]and post-traumatic self-growth [Chinese post-traumatic growth inventory （C-PTGI）]were compared between the two groups before and after intervention. Results After the intervention，the scores of SAS，SDS，Self-rating Scale of Body Image Disorder and PCL-C in the observation group were lower than those in the control group （P＜0.05），and the scores of AODS and C-PTGI were higher than those in the control group （P＜0.05）. Conclusion Grounded theory-based psychological nursing can significantly improve the negative emotions，body image disorder degree and post-traumatic stress disorder，enhance the acceptance of self-disability，and promote the post-traumatic growth of patients with facial burns.

Key words： grounded theory; psychological nursing; facial burns; self-disability acceptance; post-traumatic growth

面部为人体暴露范围最广的部位，被烧伤的概率较其他部位高[1]。面部烧伤愈合过程中会出现面部色素沉淀、瘢痕增生甚至出现挛缩性畸形等并发症，不仅严重损害患者容颜，使患者因容貌改变、异样眼光、不适评价等原因出现一系列负性情绪，而且患者在烧伤中期承受的巨大生理疼痛，严重影响患者的治疗依从性，不利于患者康复[2-3]。在当前生理-心理-社会的医学模式下[4]，如何在恰当时机，利用支持自愿，寻求一种更为适当的心理干预，帮助患者矫正负性心理状态，促使患者在经历烧伤事件和面容改变问题后出现创伤后成长，是临床重点关注的问题。扎根理论是源于符号互动学及社会学的理论，常用于医护人员对临终患者的实地观察性研究，通过描述个体（患者）和群体（医护人员、家属及朋友等）间互动过程，能将实地研究上升理论高度，并对个体进行量性研究与指导，以实现能充分解释个体行为及行为背后意义，在精神科、护理教育及疼痛护理等多个护理发挥较高干预作用，近年来也逐渐应用于老年心理问题的干预中[5]。目前，基于扎根理论的心理干预应用于面容烧伤患者中的相关报道并不多见。因此，本研究纳入笔者医院面容烧伤患者作为研究对象，探讨基于扎根理论的心理护理对面部烧伤患者自我残障接受度和创伤后成长的影响，旨在为临床护理提供参考，现将具体内容报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2021年3月-2022年3月于笔者医院就诊的面部烧伤患者82例作为研究对象，依照患者入院时间顺序进行排序编码，由电脑生成82个随机数字，依照1：1分组比例随机分为对照组和观察组，各41例。观察组：男19例，女22例；年龄20～58岁，平均（35.35±8.12）岁；文化程度小学及以下11例，中学或中专18例，大专及以上12例；对照组：男20例，女21例；年龄18～59岁，平均（35.88±8.25）岁；文化程度小学及以下12例，中学或中专16例，大专及以上13例。两组患者以上一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究属于前瞻性随机对照研究，已通过笔者医院伦理委员会审批，所有患者已在充分知情本研究干预和要求的前提下，签订相关知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合《中国烧伤患者住院收治标准（2018版）》[6]对烧伤的诊断标准，烧伤总面积≤20%TBSA，面部烧伤为Ⅱ度及以上者；②年龄18～59岁；③视觉、听觉及语言沟通能力处于正常水平者；④临床资料完整，能接受本研究治疗及护理干预方法，配合量表调查和随访者。

1.2.2 排除标准：①合并严重呼吸道烧伤及其他严重并发症者；②伴有严重内科疾病者；③躯体其他部位存在残障者；④重要脏器如心、肝、肾、脑存在严重器质性病变者；⑤意识模糊，或认知障碍，或精神系统疾病者；⑥妊娠及哺乳期女性。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组：给予患者常规护理干预，包括健康教育、并发症预防、围手术期护理、用药指导、饮食指导、术后护理、出院指导、居家康复指导及复查注意事项等，密切观察患者在住院期间的情绪变化，及时疏导其负性情绪，给予一定心理调节干预。

1.3.2 观察组：在对照组护理干预基础上给予患者基于扎根理论的心理护理，具体如下。

1.3.2.1 成立专项心理护理小组：成员由心理咨询师1名、专科医生1名、护士长1名、责任护士4名组成，成员的工作经验均超过5年，职称均在中级及以上，所有成员均需经过系统性、专业化的专项培训，考核通过后正式上岗。护士长负责此次护理项目的组织、管理工作；医生负责观察患者的病情；心理咨询师和责任护士负责收集与分析患者资料，构建面部烧伤患者的心理问题解决理论模型，参与基于扎根理论的心理护理方案的制定，责任护士负责此次项目的心理护理干预。

1.3.2.2 收集资料：责任护士依照访谈进程灵活应用问题提纲对患者进行访谈，访谈中不主观评价患者访谈内容，引導其积极表达，鼓励其交流自己内心的感受与想法，密切观察患者的肢体动作、面部表情及声音，随时将患者的心理状态、内心需求、非语言行为进行记录。访谈时间30～60 min。

1.3.2.3 分析资料：访谈结束，依照扎根理论的三级编码程度将此次访谈录音转换为笔录，并采用NVIV09.0质性分析软件进行资料管理与分析，并建档编号。资料分析结果：患者存在愤怒、自责或怨天尤人、抑郁、焦虑、恐惧、自我效能低下、逃避、性格改变、认知能力下降等心理行为问题。

1.3.2.4 建立模型：将面部烧伤患者的心理调节基本框架分为认知、信念及行为3个方面，构建基于扎根理论模型，制定系统性、针对性、个性化的心理干预措施。

1.3.2.5 临床实施：基于扎根理论的心理护理实施内容主要包括以下几个方面。①矫正患者的错误疾病认知：A.组织患者及其家属观察颜面部烧伤康复护理PPT和视频，内容分为3个部分。第一部分主要展示面部康复患者在面部烧伤前后及治疗各个阶段的PPT，并播放康复患者治疗经历的配音和视频；第二部分主要讲述康复患者出院后所面临的问题、解决方法以及重返社会的经历；第三部分是组员为患者及家属录制的生活状态，包括参与聚会、回归学习生活等场景。B.为患者展示康复效果较佳的案例，发挥病友的“榜样效应”，组建微信群，要求患者、家属及本组医护人员实名加入，要求小组医生、护士、家属均实名加入，上传《颜面部烧伤康复护理》健康教育手册，责任护士负责采集和编辑关于烧伤治疗、护理、康复锻炼等小知识和消息，并定期分享在群内，要求家属陪同患者一起阅读，告知患者及时向医护人员反馈问题、心理状态以及护理需求。以上干预能帮助患者了解颜面部烧伤康复护理过程，促使其认识到不良认知、态度及行为对康复效果的影响和修复后期瘢痕增生对生活质量的影响，指导患者在此过程中学会调整自我认知，引导患者逐渐学会自我护理。②降低患者对面容修复的期望值：加强对患者及家属的治疗性沟通，要求责任护士陪同专科医生查房，同时强调家属必须在场，组员为患者及家属讲述面部及其他部位烧伤后所造成的身体变化、不良反应，强调各阶段的治护目的、计划、治疗措施以及预期治疗效果，为患者提供信息支持，降低其疾病不确定感。告知家属给予患者一定情感支持，充分理解、关系、鼓励患者，并指导家属协助医护人员做好各类治护工作，及时反馈患者在治护过程中所出现的问题。③帮助患者接受现状：充分观察患者的心理变化，及时纠正患者在稳定期出现的主观感觉异常、抑郁心境等不良心理状态，引导其学会适当反思，并帮助患者学会理性接受自己的疾病现状，做好长期应对治疗和不良反应的思想准备，耐心为患者解释当前病情、预后及可能存在的问题。④激发患者生活欲望：鼓励家人、朋友提供一定社会支持，积极关心患者，与患者交流和沟通，帮助患者认识到自身的存在价值，发现家人、朋友的重要性，从而可增强患者信心，重新激发患者的生活欲望。定期举办面部烧伤病友会，鼓励患者分享康复过程中的心路历程和体会，病友间相互鼓励，积极参与团体游戏、户外运动中，提高患者对面部恢复和生活的希望水平。⑤建立自我承担意识：与患者交流烧伤事件起因、过程，让患者充分表达自我情感，记录自身心理历程变化，患者在了解自身的负性思想的同时，能帮助其重新认识此次创伤应激事件对自身成长的影响，避免患者自怜自悯，并激发患者自我承担意识，协助患者选择更加积极的应对策略，鼓励其主动参与治疗方案的制订，让其意识到自己在治疗决策在自我疾病管理过程中发挥的重要作用。⑥改善因面部烧伤所带来的困扰：医疗操作过程中尽量选择在患者非休息阶段集中操作，确保病房恒温恒湿，减轻患者因外部环境所带来的局部刺激；加强对患者的早期面部症状管理、功能锻炼，告知患者增生瘢痕治疗方案、预期修复效果、不良反应及需要患者配合的方法等，帮助患者正确认识自身疾病，安排患者感兴趣事物如下棋、种植、书法、手工等，将其注意力转移至日常生活中。⑦做好缓解压力、情绪的管理技巧：指导患者掌握自我暗示、自我情绪宣泄、放松疗法等情绪调节技巧，帮助患者建立自我概念结构，帮助患者适应新形象，给予其一定放松疗法、行为支持疗法、激励疗法及正念减压疗法等干预。

1.4 观察指标

1.4.1 负性情绪：干预前及干预1个月后，应用SAS[7]和SDS[7]分别评估两组患者的焦虑和抑郁程度。SAS和SDS的Cronbach's α系数分别为0.824、0.841，均由20个条目组成，每个条目1～4分，总分20～80分，得分越高提示患者焦虑或抑郁程度越严重。

1.4.2 体像障碍程度：干预前及干预1个月后，应用由鲁龙光等[8]编制的体像障碍自评量表评估两组患者体像障碍程度。该量表包括躯体缺陷感、体貌认知度、体貌关注度、情绪受损度、社会交往度、体貌改变度、他人评价度及体象障碍诱因度8个维度，共23个条目，每个条目0～3分，得分越高提示受测患者的体象障碍越严重。

1.4.3 创伤后应激障碍：干预前及干预1个月后，应用PCL-C[9]评估两组患者创伤后应激障碍程度。PCL-C分为再体验症状群、回避/麻木症状群和警覺性增高症状群3个症状群，共17项，每项从“无”到“极重度”依次赋值1～5分，得分越高提示受测患者的对此次创伤事件的应激障碍程度越严重。

1.4.4 自我残障接受度：干预前及干预1个月后，应用AODS[10]评估两组患者自我残障接受度。AODS的Cronbach's α系数为0.86，包含价值观范围扩大、身体形态从属性、对伤残影响包容度、从比较价值到固有价值转变4个维度，共32个条目，每项从“很不同意”到“很同意”依次赋值1～5分，其中22个条目属于反向评分，得分越高提示受测对象的自我残障接受度越高。

1.4.5 创伤后自我成长：干预前及干预1个月后，使用C-PTGI[11]对受测患者的创伤后成长进行量化评估。C-PTGI包括人际关系、新的可能性、个人力量、生活欣赏、精神变化5个影响因子，共21个条目，每个条目0～5分，得分越高提示受测患者的创伤后成长水平越高。

1.5 统计学分析：采用SPSS 20.0软件分析数据，计数资料以例表示，采用χ2检验；计量资料以（x?±s）表示，组间比较采用独立t检验，组内比较采用配对t检验。统计检验采用双侧检验，差异显著性水平为α=0.05。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后负性情绪评分比较：干预前，两组患者SAS、SDS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组SAS、SDS评分均低于干预前（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者干预前后体像障碍自评量表及PCL-C评分比较：干预前，两组患者体像障碍自评量表及PCL-C评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组体像障碍自评量表及PCL-C评分均低于干预前（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者干预前后AODS评分比较：干预前，两组患者AODS各评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组AODS各评分均高于干预前（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者干预前后C-PTGI评分比较：干预前，两组C-PTGI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组C-PTGI各评分均高于干预前（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

3.1 基于扎根理论的心理护理能改善面部烧伤患者的负性情绪、体像障碍及创伤后应激障碍：面部烧伤属于一种严重的创伤应激事件，患者不仅要承受来自严重躯体伤害、痛苦治疗和不良反应所带来的生理应激反应，还会引起患者强烈的心理应激反应，产生焦虑、抑郁、恐惧、沮丧及绝望等负性情绪[12]，患者因不认可自身面容而出现体像障碍[13]，促使其会迫切地、无止境地采取一系列措施进行改变，而患者长期处于严重精神障碍状态，会出现创伤后应激障碍[14]，从而严重影响患者的生活质量。

近年来，烧伤救治观念已从“疾病治疗”转变为“预后和康复”，烧伤康复治疗更注重多个领域（外观、功能及心理等）、全方位的康复效果。本研究采用基于扎根理论的心理护理，通过与患者进行深度访谈，充分了解患者的心理状态、内心感受与想法、非语言行为，利用扎根理论对患者的心理体验进行总结分析，明确患者在不同时期所展现的心理状态和护理需求，并从患者认知、态度及行为三个层面进行心理护理。通过强化疾病知识宣教以纠正患者的错误认知，降低患者不合理治疗期望，给予患者社会支持、鼓励、关心，改善患者的负性情绪，充分激发患者生活欲望和自我承担意识，促使患者主动参与治疗；为患者提供思想情感上的安全环境，通过感兴趣事物转移其非客观、理性认知和负性情绪，以改善患者因过分关注面容修复所带来的困扰，促使患者接纳自身新面容形象，缓解体像障碍；指导患者掌握一定缓解情绪、压力的管理技巧，以帮助患者建立自我概念结构，适应新的形象。以上多重心理干预能有效改善患者的负性情绪，缓解体像障碍，从而在一定程度上减轻患者的创伤后应激障碍。邹文娟等[15]报道称，基于扎根理论的护理干预能明显改善老年糖尿病肾病患者的不良心理状态，促进其健康心理发展，与本研究结果一致。

3.2 基于扎根理论的心理护理能提升面部烧伤患者的自我残障接受度：面部烧伤属于突发性灾难事件，由于发生前患者对自身外形与功能有完整、全面的感知，但因此次意外促使患者面容改变、功能丧失，并彻底打破完整自我形象认知和信念，促使患者产生自我残缺感，导致其难以适应面部伤残所带来的一系列变化[16]。自我残障接受度高的患者更愿意采取积极的健康促进行为，降低创伤后应激障碍，而自我残障接受度较低的患者则极易产生逃避和抗拒心理和行为，出现恐惧、焦虑、悲悯及绝望心理，严重影响面容修复效果[17]。而本研究采取基于扎根理论的心理护理后，能明显提升患者的自我残障接受度，究其原因在于，通过团体心理辅导模式，促进患者完成自我认知和价值观的修正和转变，促使患者构建自我概念结构，并给予患者感情支持、社会支持，以充分提升患者的心理弹性水平，促使其正性成长，缩短患者应激障碍时期，帮助患者接纳自身新形象，并扩大患者的自我价值认同感，促使患者更加积极应对疾病和逆境，从而提高患者的自我残障接纳度。

3.3 基于扎根理论的心理护理能促进面部烧伤患者的创伤后成长：面部烧伤事件给患者造成经济压力、择偶困难、难以步入婚姻以及无法正常生活工作等问题，促使其消极、负性面对生活[18]。近年来，越来越多学者发现，患者面对创伤性事件虽会产生负性情绪，但会促进患者朝着正性人格和个体创伤后成长，是患者在抗争高挑战性情景和应对生活事件后所展现的心理层面变化[19]。因此，促进面部烧伤患者创伤后成长不仅能改善患者的负性情绪，还能增强其抗争疾病的信心，促进其积极建立健康行为。本研究结果显示，加予基于扎根理论的心理护理能促进面部烧伤患者的创伤后成长，考虑可能是本研究心理干预模式能重构患者的积极认知，消除其不良心理状态，促进患者伤后康复信心水平提高，从而促进患者的創伤后成长，患者更倾向选择积极的策略面对创伤事件。

综上所述，基于扎根理论的心理护理能调整面部烧伤患者的负性情绪，改善其体像障碍和应激障碍，提高其自我残障接纳度，并促进患者创伤后成长，临床护理应用价值明确，值得推广。

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